Стандарты при синдроме рвоты
Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при рвоте беременных
(с изменениями на 26 декабря 2013 года)
____________________________________________________________________
Документ с изменениями, внесенными:
приказом Минздрава России от 26 декабря 2013 года N 1071н (Российская газета, N 24, 05.02.2014).
____________________________________________________________________
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)
приказываю:
Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при рвоте беременных согласно приложению.
Министр
В.И.Скворцова
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
22 мая 2013 года,
регистрационный N 28461
Приложение. Стандарт специализированной медицинской помощи при рвоте беременных
Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 7 ноября 2012 года N 593н
(с изменениями на 26 декабря 2013 года)
Категория возрастная: совершеннолетние и несовершеннолетние
Пол: женский
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнение: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условие оказания: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: экстренная, неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 14
Код по МКБ X*,
________________
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.
Нозологические единицы | O21.1 | Чрезмерная или тяжелая рвота беременных с нарушениями обмена веществ |
O21.2 | Поздняя рвота беременных | |
O21.8 | Другие формы рвоты, осложняющей беременность | |
O21.9 | Рвота беременных неуточненная |
1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
1.1. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста | ||||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения | |
________________ Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания. | ||||
B01.001.001 | Прием (осмотр, консультация) врача — акушера-гинеколога первичный | 1 | 1 | |
B01.001.003 | Прием (осмотр, консультация) врача — акушера-гинеколога беременной первичный | 1 | 1 | |
B01.003.001 | Осмотр (консультация) врачом — анестезиологом-реаниматологом первичный | 0,5 | 1 | |
B01.004.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный | 0,05 | 1 | |
B01.023.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный | 0,01 | 1 | |
B01.034.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта первичный | 0,05 | 1 | |
B01.047.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный | 0,7 | 1 | |
B01.058.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный | 0,05 | 1 | |
1.2. Лабораторные методы исследования | ||||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения | |
A09.05.032 | Исследование уровня общего кальция в крови | 0,2 | 1 | |
A09.05.034 | Исследование уровня хлоридов в крови | 0,1 | 1 | |
A09.05.039 | Исследование уровня лактатдегидрогеназы в крови | 0,1 | 1 | |
A09.05.044 | Исследование уровня гамма-глютамилтрансферазы в крови | 0,1 | 1 | |
A09.05.045 | Исследование уровня амилазы в крови | 0,1 | 1 | |
A09.05.046 | Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови | 0,1 | 1 | |
A09.05.063 | Исследование уровня свободного тироксина (Т4) сыворотки крови | 0,2 | 1 | |
A09.05.065 | Исследование тиреотропина сыворотки крови | 0,2 | 1 | |
A09.05.127 | Исследование уровня общего магния в сыворотке крови | 0,1 | 1 | |
A09.20.001 | Микроскопическое исследование влагалищных мазков | 1 | 1 | |
A09.28.006 | Исследование уровня креатинина в моче (проба Реберга) | 0,3 | 1 | |
A09.28.015 | Обнаружение кетоновых тел в моче | 0,6 | 1 | |
A12.06.011 | Проведение реакции Вассермана (RW) | 0,9 | 1 | |
A26.06.036 | Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis B virus) в крови | 0,9 | 1 | |
A26.06.041 | Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови | 0,9 | 1 | |
A26.06.048 | Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови | 0,9 | 1 | |
A26.06.049 | Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови | 0,9 | 1 | |
B03.005.003 | Исследование сосудисто-тромбоцитарного первичного гемостаза | 0,3 | 1 | |
B03.005.004 | Исследование коагуляционного гемостаза | 0,3 | 1 | |
B03.016.003 | Общий (клинический) анализ крови развернутый | 1 | 1 | |
B03.016.004 | Анализ крови биохимический общетерапевтический | 1 | 1 | |
B03.016.005 | Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический | 0,1 | 1 | |
B03.016.006 | Анализ мочи общий | 1 | 1 | |
1.3. Инструментальные методы исследования | ||||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения | |
A03.16.001 | Эзофагогастродуоденоскопия | 0,01 | 1 | |
A04.16.001 | Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) | 0,2 | 1 | |
A04.20.001 | Ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное | 0,6 | 1 | |
A04.28.002.001 | Ультразвуковое исследование почек | 0,5 | 1 | |
A04.30.001 | Ультразвуковое исследование плода | 0,6 | 1 | |
A04.30.002 | Дуплексное сканирование сердца и сосудов плода | 0,05 | 1 | |
A05.10.006 | Регистрация электрокардиограммы | 0,2 | 1 | |
A05.23.009 | Магнитно-резонансная томография головного мозга | 0,01 | 1 | |
A05.30.001 | Кардиотокография плода | 0,05 | 1 |
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
2.1. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста | ||||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения | |
B01.001.006 | Ежедневный осмотр врачом — акушером-гинекологом, с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара | 1 | 13 | |
B01.003.003 | Суточное наблюдение врачом — анестезиологом-реаниматологом | 0,1 | 1 | |
B01.004.002 | Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога повторный | 0,05 | 1 | |
B01.047.002 | Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный | 0,5 | 1 | |
2.2. Наблюдение и уход за пациентом медицинским работником со средним и начальным медицинским образованием | ||||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения | |
B03.003.005 | Суточное наблюдение реанимационного пациента | 0,1 | 1 | |
2.3. Лабораторные методы исследования | ||||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения | |
A09.05.032 | Исследование уровня общего кальция в крови | 0,2 | 2 | |
A09.05.034 | Исследование уровня хлоридов в крови | 0,3 | 2 | |
A09.05.037 | Исследование концентрации водородных ионов (рН) крови | 0,5 | 1 | |
A09.05.039 | Исследование уровня лактатдегидрогеназы в крови | 0,1 | 2 | |
A09.05.044 | Исследование уровня гамма-глютамилтрансферазы в крови | 0,1 | 1 | |
A09.05.046 | Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови | 0,1 | 2 | |
A09.05.061 | Исследование свободного трийодтиронина (ТЗ) в крови | 0,2 | 1 | |
A09.05.063 | Исследование уровня свободного тироксина (Т4) сыворотки крови | 0,2 | 1 | |
A09.05.127 | Исследование уровня общего магния в сыворотке крови | 0,3 | 2 | |
A09.28.006 | Исследование уровня креатинина в моче (проба Реберга) | 0,3 | 1 | |
A12.05.005 | Определение основных групп крови (А, В, 0) | 0,8 | 1 | |
A12.05.006 | Определение резус-принадлежности | 0,8 | 1 | |
A12.05.007 | Определение подгруппы и других групп крови меньшего значения A-1, A-2, D, Cc, E, Kell, Duffy | 0,1 | 1 | |
B03.005.003 | Исследование сосудисто-тромбоцитарного первичного гемостаза | 0,3 | 2 | |
B03.005.004 | Исследование коагуляционного гемостаза | 0,3 | 2 | |
B03.016.003 | Общий (клинический) анализ крови развернутый | 1 | 2 | |
B03.016.004 | Анализ крови биохимический общетерапевтический | 1 | 2 | |
B03.016.006 | Анализ мочи общий | 1 | 2 | |
2.4. Инструментальные методы исследования | ||||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения | |
A04.16.001 | Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) | 0,1 | 1 | |
A04.20.001 | Ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное | 0,2 | 1 | |
A04.30.001 | Ультразвуковое исследование плода | 0,6 | 1 | |
2.5. Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения | ||||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения | |
A16.20.005 | Кесарево сечение | 0,001 | 1 | |
A16.20.037 | Искусственное прерывание беременности (аборт) | 0,01 | 1 | |
B01.003.004 | Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение) | 0,01 | 1 | |
B01.003.004.005 | Инфильтрационная анестезия | 0,005 | 1 | |
B01.003.004.007 | Спинальная анестезия | 0,001 | 1 | |
B01.003.004.009 | Тотальная внутривенная анестезия | 0,005 | 1 | |
B01.003.004.010 | Комбинированный эндотрахеальный наркоз | 0,001 | 1 | |
2.6. Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации | ||||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения | |
A13.29.007.001 | Индивидуальная психологическая коррекция | 0,1 | 1 | |
A13.30.003 | Аутогенная тренировка | 0,1 | 5 |
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
Код | Анатомо- | Наименование лекарственного препарата** | Усредненная частота предос- | Единицы измерения | ССД*** | СКД**** |
________________ *** Средняя суточная доза. **** Средняя курсовая доза. | ||||||
A02AF | Антациды в сочетании с ветрогонными препаратами | 1 | ||||
Алгелдрат + Магния гидроксид + Симетикон | мл | 20 | 280 | |||
A03FA | Стимуляторы моторики желудочно- | 1 | ||||
Метоклопрамид | мг | 30 | 300 | |||
Метоклопрамид | мг | 5 | 50 | |||
A11HA | Другие витаминные препараты | 0,5 | ||||
Пиридоксин | мг | 10 | 100 | |||
A12CX | Другие минеральные вещества | 0,5 | ||||
Калия и магния аспарагинат | мл | 20 | 200 | |||
B03AB | Пероральные препараты трехвалентного железа | 0,6 | ||||
Железа {III} гидроксид полимальтозат | мг | 300 | 4200 | |||
B05BB | Растворы, влияющие на водно- | 1 | ||||
Меглюмина натрия сукцинат | мл | 400 | 1200 | |||
Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид | мл | 800 | 1200 | |||
Натрия лактата раствор сложный {Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид + Натрия лактат} | мл | 800 | 1200 | |||
Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид | мл | 200 | 800 | |||
Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия лактат + Натрия хлорид | мл | 800 | 1200 | |||
B05XA | Растворы электролитов | 1 | ||||
Натрия хлорид | мл | 800 | 4000 | |||
Калия хлорид | мг | 1600 | 4800 | |||
J06BB | Специфические иммуноглобулины | 0,01 | ||||
Иммуноглобулин человека антирезус Rho{D} | мг | 0,3 | 0,3 | |||
N01AH | Опиоидные анальгетики | 0,01 | ||||
Тримеперидин | мг | 20 | 60 | |||
N01AX | Другие препараты для общей анестезии | 0,02 | ||||
Кетамин | мг | 100 | 200 | |||
Пропофол | мг | 200 | 400 | |||
N05AD | Производные бутирофенона | 0,1 | ||||
Дроперидол | мг | 5 | 20 | |||
N05BA | Производные бензодиазепина | 1 | ||||
Диазепам | мг | 10 | 70 | |||
Диазепам | мг | 10 | 50 | |||
R06AA | Эфиры алкиламинов | 0,1 | ||||
Дифенгидрамин | мг | 100 | 1000 | |||
R06AC | Позиция исключена с 16 февраля 2014 года — приказ Минздрава России от 26 декабря 2013 года N 1071н.. |
4. Кровь и ее компоненты
Наименование компонента крови | Усредненная частота предоставления | Единицы измерения | СДД*** | СКД**** |
Отмытые эритроциты | 0,1 | мл | 250 | 500 |
________________ **** Средняя курсовая доза. |
5. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания
Наименование вида лечебного питания | Усредненная частота предоставления | Количество |
Основной вариант стандартной диеты | 1 | 14 |
Примечания:
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения несовершеннолетним доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.
2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446).
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО «Кодекс»
Источник
Тошнота представляет собой неприятное ощущение в подложечной области. Она обычно предшествует рвоте, но часто является и самостоятельным симптомом. Нередко тошнота сопровождается вазомоторными реакциями: слабостью, головокружением, полуобморочным состоянием, бледностью кожных покровов, повышенным потоотделением, слюнотечением.
Рвота — извержение желудочного или кишечного содержимого через рот и носовые ходы наружу.
Тошнота и рвота являются важнейшими защитными механизмами, предохраняющими организм человека от попадания в него различных токсичных веществ.
Патофизиология тошноты и рвоты была изучена Borison и Wang в 1953 г.
В головном мозге располагаются 2 области, ответственные за возникновение рвоты. Одна из них расположена в дорсальном отделе латеральной ретикулярной формации продолговатого мозга — рвотный центр. Электростимуляция рвотного центра приводит к возникновению рвоты. Рвотный центр не отвечает на гуморальные влияния, он только воспринимает афферентацию от периферических нейронов. Основным афферентным путем рефлекторной дуги являются чувствительные волокна блуждающего нерва.
Вторая область — хеморецепторная триггерная зона — расположена в дне четвертого желудочка мозга. Анатомически эта зона находится снаружи от гематоэнцефалического барьера. Хеморецепторная триггерная зона богата допаминовыми, опиодными и серотониновыми рецепторами (5-НР3) и содержит большое количество сосудов с разветвленной сетью капилляров, окруженной обширными периваскулярными пространствами. Активизация этой области происходит при гуморальном воздействии через кровь и через спинно-мозговую жидкость. Возбуждение хеморецепторной триггерной зоны приводит к стимуляции рвотного центра и возникновению рвоты. Более высокие отделы ствола мозга и корковые центры также влияют на рвотный рефлекс, поскольку акту рвоты способствует электрическая стимуляция коры головного мозга, гипоталамуса и таламуса. Отдельные запахи, вкусовые ощущения и зрительные образы могут возбуждать кортикобульбарные афферентные нейроны, которые в свою очередь активируют рвотный центр.
Акт рвоты является сложнорефлекторной реакцией, в которую вовлекаются как соматическая, так и вегетативная нервные системы. Эфферентным путем рвоты служат диафрагмальный и блуждающий нервы. Акт рвоты состоит из ряда последовательных и координированных между собой движений, которым предшествует глубокий вдох: надгортанник закрывается (обеспечивается изоляция дыхательной системы от пищеварительной), мягкое небо поднимается и прикрывает хоаны. Сокращение привратника и расслабление дна желудка способствуют передвижению содержимого к кардии. При плотно закрытом привратнике и широко открытой кардии, расширенном и укороченном пищеводе наступает сильное сокращение диафрагмы и мышц брюшной стенки. Создавшееся повышенное брюшное давление способствует быстрому выбрасыванию содержимого желудка. Часто рвота сопровождается антиперистальтическим движением кишок, в результате чего кишечное содержимое попадает в желудок.
В связи с близким расположением к центру рвоты ядер языкоглоточного и лицевого нервов, иннервирующих слюнные железы, обычно наблюдается гиперсаливация.
Этиология
Большое число заболеваний как ЖКТ, так и других систем сопровождается тошнотой и рвотой. Тошнота может быть как предшественницей рвоты, так и самостоятельным клиническим проявлением патологического процесса в организме.
Выделяют следующие патогенетические варианты тошноты.
- Центральная тошнота (психогении, структурные поражения центральной нервной системы) возникает непосредственно при раздражении рвотного центра.
- Рефлекторная тошнота (заболевания органов пищеварения, мочевыделительной системы и др.) отмечается при ваготонии.
- Гематогенно-токсическая тошнота обусловлена воздействием на хеморецепторы продолговатого мозга метаболитов, токсинов, лекарств и ядов.
Причиной рвоты могут быть:
- Заболевания ЖКТ.
•Аномалии ЖКТ: врожденный гипертрофический пилоростеноз, спазм двенадцатиперстной кишки (атрезия, синдром Ледда, кольцевидная ПЖ и др.), мальротационные синдромы.
•Инородное тело пищевода, желудка, кишечника.
•Острые поражения органов брюшной полости: аппендицит, острый холецистит, панкреатит, острая кишечная обструкция (спайки, опухоль, грыжа, клапаны), острый перитонит.
•Хронические заболевания: язвенная болезнь, хронические гастрит, дуоденит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, билиарная дисфункция, желчнокаменная болезнь, пищевая аллергия, синдромы мальабсорбции, заболевания толстого кишечника (болезни Гиршпрунга и Крона).
•Нарушения двигательной активности пищеварительного тракта: парез желудка (после ваготомии, диабетический, идиопатический), расстройство миоэлектрической активности желудка («дизритмия»), ахалазия, ложная кишечная обструкция, функциональная диспепсия. - Инфекции (бактериальная, вирусная, паразитарная) системы пищеварения. Общие инфекции с лихорадкой, не затрагивающие пищеварительный тракт непосредственно (ЛОР-органов, легочные, мочевые, центральной нервной системы), особенно у детей.
- Поражения ЦНС: повышение внутричерепного давления (опухоль, энцефалит, гидроцефалия), мигрень, черепно-мозговая травма.
- Поражения лабиринта (острый лабиринтит, болезнь Меньера), проявляющиеся головокружением.
- Заболевания сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, острый инфаркт миокарда (особенно задней стенки и трансмуральный) и хроническая застойная сердечная недостаточность.
- Обменные и эндокринные расстройства: диабетический кетоацидоз, надпо-чечниковая недостаточность, тиреотоксический криз, беременность, уремия, гипо- и гиперпаратиреоз, фенилкетонурия, лактатацидоз, органические ацидурии, галактоземия, непереносимость фруктозы, тирозиноз.
- Онкологические заболевания, особенно в далеко зашедшей стадии.
- Кровотечение из ЖКТ: появление крови в желудке, независимо от причины, может вызвать тошноту и рвоту.
- Лекарственные средства и токсические вещества.
Выделяют так называемые психогенные тошноту и рвоту. Они подразделяются на следующие варианты:
- рвота вследствие повышенной тревоги (как проявление страха перед какими-либо важными событиями);
- реактивная рвота (неприятные ассоциации: колбаса — фекалии, вино —кровь, макароны — черви и т. п.);
- невротическая рвота (проявляется в 2 вариантах: истерическая рвота, возникающая в стрессовых и конфликтных ситуациях, и привычная рвота, как выражение подавленных эмоций);
- психотическая рвота при психозах.
Невротическая рвота более характерна для старших детей. Если ребенка принуждают к еде, то привычная рвота может появиться не только в грудном, но и в дошкольном возрасте. Иногда ребенку достаточно только взглянуть на еду, чтобы появилась рвота.
Повторная ацетонемическая рвота возникает обычно у детей раннего возраста, при этом развиваются значительные нарушения водно-электролитного обмена и равновесия кислот и оснований. Ацетонемическую рвоту следует отличать от кетоацидоза, который может развиваться при сахарном диабете. Внезапно возникающая рвота, без предшествующего чувства тошноты, наблюдается при патологии центральной нервной системы (внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, кровоизлияния, опухоли, менингиты и др.). Тяжелая неукротимая рвота бывает при отеке мозга, вызванном метаболическими нарушениями (например, синдром Рея, отравления, интоксикации). В некоторых случаях бурная рвота сама может вызвать повреждение слизистой оболочки кардиальной части желудка, сопровождающееся кровотечением (синдром Меллори-Вейса).
«Предрасполагающими факторами» возникновения тошноты и рвоты являются подростковый возраст и пол. Рвота чаще возникает у детей, особенно в подростковой возрастной группе (10–14 лет), и с возрастом частота случаев рвоты снижается. У мужчин рвота наблюдается реже, чем у женщин. Вместе с тем, отмечено, что тошнота и рвота чаще встречаются в период менструального цикла. Необходимо также обращать внимание на анамнестические данные у пациентов, страдающих синдромом «укачивания». У них, по-видимому, снижен порог чувствительности рецепторов вестибулярного аппарата и сохранилась «привычная» рефлекторная дуга рвотного рефлекса. У больных с повышенной возбудимостью, эмоциональной лабильностью тошнота и рвота возникают чаще. Замечено также, что у беспокойных пациентов, имеющих более высокий уровень катехоламинов и серотонина, развивается аэрофагия, что вызывает увеличение воздушного пузыря в желудке и приводит к раздражению рецепторного аппарата.
Имеется также связь между частотой тошноты, рвоты и ожирением. Это объясняется целым рядом факторов: в частности, повышением внутрибрюшного давления, компрессией желудка, развитием рефлюкса, эзофагита и несостоятельности пищеводного жома.
Диагностика
Тщательный сбор анамнеза позволит предварительно локализовать патологический очаг, послуживший причиной развития тошноты и рвоты. Оценивая время появления рвоты, можно отметить, что рвота натощак чаще возникает при заболеваниях с портальной гипертензией; сразу или вскоре после еды при остром гастрите и язвенной болезни (рвота также может быть обусловлена психогенными причинами); в конце дня — при нарушениях эвакуации из желудка, тогда как утренняя рвота — при поражениях ЦНС, беременности, уремии, алкогольным гастрите.
Необходимо обратить внимание на сопутствующие жалобы и симптомы. Головокружение и шум в ушах наблюдаются при болезни Меньера; облегчение боли в животе после рвоты наступает при язвенной болезни; быстрое насыщение — при парезе желудка; головная боль, купирующаяся после рвоты, часто сопровождает артериальную гипертензию; тошнота и рвота с приступами головной боли могут быть следствием мигрени.
Очень важна в диагностике причин развития тошноты и рвоты оценка характера рвотных масс. Кислый запах обнаруживается при язвенной болезни, стенозе привратника. Запах прогорклого масла — из-за повышенного образования жирных кислот при гипо- и ахлоргидрии; тухлый, гнилостный — при застое пищи в желудке; аммиачный или напоминающий запах мочи — у больных с хронической почечной недостаточностью; каловый — при желудочно-толстокишечных свищах и кишечной непроходимости.
При оценке примеси в рвотных массах надо отметить наличие слизи (гастрит), гноя (флегмона желудка), частичек пищи через 8 и более часов после принятия пищи (стеноз пилорического отдела, двенадцатиперстной кишки), желчи (дуоденогастральный рефлюкс, хроническая дуоденальная непроходимость), прожилок крови при сильных многократных рвотных движениях; обильное выделение чистой крови в случаях язвы, при синдроме Меллори-Вейса. Кровавая рвота обычно сочетается с дегтеобразным калом.
Хотя и редко, в рвотных массах можно иногда обнаружить инородные тела (пуговицы, монеты), паразитов (аскариды и др.).
Из инструментальных методов исследования используют фиброэзофагогастродуоденоскопию, рентгенографию верхних отделов ЖКТ как с контрастированием, так и без, УЗИ органов брюшной полости.
Проводят общий анализ крови с оценкой наличия лейкоцитоза, анемии, ускоренного СОЭ, эозинофилии, лимфоцитоза. Биохимический анализ крови с оценкой уровня белка, электролитов, трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, креатинфосфаткиназы, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, глюкозы. Копрологическое исследование.
Дополнительные методы исследования: измерение АД, ЭКГ, ультразвуковое исследование и КТ головного мозга.
Осложнения могут быть следующие: разрыв пищевода (синдром Бурхаве), кровавая рвота в результате надрыва слизистой оболочки (синдром Меллори-Ве?