Рвота при язвенном стенозе

Осложнения язвенной болезни. Кровотечение. Пенетрация. Перфорация. Стеноз привратника.

Осложнения язвенной болезни:

Кровотечение,
Пенетрация,
Перфорация,
Стеноз привратника.

Язвенное кровотечение.

Язвенное кровотечение — это одно из частых и опасных осложнений язвенной болезни (ЯБ).

Симптомы.
Скрытое (оккультное) кровотечение почти всегда сопутствует ЯБ, хотя, как правило, остается незамеченным и не считается ее осложнением. Диагностируются лишь массивные (профузные) кровотечения с кровавой рвотой и меленой.

Рвота кровью бывает тогда, когда источник кровотечения находится выше связки Трейдца (пищевод, Ж, ДПК).
Контакт крови с HCI изменяет цвет крови до кофейного.
Стул при кровотечении будет кашицеообразным, липким, с угольным блеском, как деготь (мелена).
Важно помнить, что при приеме препаратов висмута, железа, черники, черемухи, ежевики стул тоже темного цвета, но нормальной консистенции и формы.
Гемоглобин и гематокрит снижается. Если в течение 3-х суток нет положительной динамики гемаглобина, значит кровотечение продолжается.

Лечение.

В домашних условиях — промывание желудка ледяной водой, накладывание льда на область желудка.
Внутрь и парентерально до 200-400 мг Циметидина или др. Н2-блокаторы,
Орошение введением зонда и введением 5% Аминокапроновой кислоты,
Через зонд 5% Новокаин и Адреналин, Антигемофильной Плазмы 100-150 мл,
Фибриноген 1-2 г на физ. растворе,
Секретин 100мг на 50 мл 0,001% NaCI.
При падении АД 100-150 мл Полиглюкин, а затем Реополиглюкин, Альбумин, свежезамороженная Плазма.
Проводят диатермо- и лазерная коагуляция.

Перфорация язвы.

Перфорация язвы в брюшную полость – грозное осложнение язвенной болезни (ЯБ) и симптоматических язв.

Симптомы.
Резкая «кинжальная» боль в подложечной области, доскообразное напряжение мышц передней стенки живота, особенно эпигастрия, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, исчезновение печеночной тупости, брадикардия, бледность кожных покровов.

Через 6-8 часов после перфорации развивается

перитонит, характеризующийся резким ухудшением состояния больного:
частый нитевидный пульс, артериальная гипотония, лихорадка, явления динамической кишечной непроходимости, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. В первые часы возможны стул и отхождение газов, но затем нарастает метеоризм, происходит задержка стула, газов и даже мочи.
Рвота бывает редко.

Рентгенологически в брюшной полости обнаруживается газ.
При атипичной клинике при прободной язве Ж и ДПК (прикрытое прободение, прободение в малый сальник в полый орган), при сочетании прободной язвы с другими атипично протекающими заболеваниами показана срочная лапараскопия.

Пенетрация язвы.

Под пенетрацией понимают распространение язвы за пределы стенки Ж (желудка) и ДПК (двенадцатиперстной кишки) в окружающие ткани и органы.
Различают:
1) стадию проникновения язвы (некроза) через все слои стенки Ж или ДПК.
2) стадию фиброзного сращения с прилегающим органом.
3) стадия завершенной перфорации и проникновения в ткань прилежащего органа.

Язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарные язвы ДПК чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы, желчные пути, печень, печеночно-желудочную или дуоденальную связку, в толстую кишку и в ее брыжейку, а язвы Желудка — в малый сальник и тело поджелудочной железы. Пенетрация сопровождается развитием воспалительного процесса и образованием фиброзных спаек, иногда довольно обширных.

Симптомы.
Боль при этом становится почти постоянной, весьма интенсивной, теряет закономерную связь с приемом пищи, не уменьшается от приема антацидов. Усиливается тошнота, рвота.
Повляются признаки воспаления — субфебрильная температура, лейкоцитоз, повышается СОЭ.
В области очага нередко определяется выраженная пальпаторная болезненность и удается прощупать воспалительный инфильтрат.

Диагноз подтверждается рентгенологическим (глубокая «ниша», малая подвижность язвенной зоны) и эндоскопическим (язва глубокая, кратер обрывистый, края обычно высокие, в виде вала) исследованиями.

Лечение обычно оперативное.

Стеноз привратника.

Стеноз привратника — осложнение язвенной болезни (Я Б), чаще возникает при локализации рецидивирующей язвы в пилорическом канале и начальной части луковицы ДПК.
Нарушение проходимости привратника при обострении ЯБ усугубляется периульцерозным воспалительным отеком и его спазмом.

Симптомы.
Обострение ЯБ с формирующимся стенозом привратника сопровождается ощущением давления и полноты в подложечной области, возникающих сразу же после еды, тошнотой и рвотой, приносящей облегчение.
При рецидивирующем язвенном процессе стенозирование привратника быстро прогрессирует и переходит в органическую, декомпенсированную стадию. Рвота становится постоянной, появляется шум плеска.
Натощак в желудке определяется большое количество содержимого.
Больной прогрессивно худеет и присоединяется гуморальный синдром (гипохлоремия, гипокалиемия, азотемия, алкалоз).

При рентгенологическом исследовании в этой стадии Желудок приобретает форму «растянутого мешка» со слабой перистальтикой, его опорожнение замедленно до 24 часов и более.
Диагноз

основан на эндоскопической картине и результатах гистологического исследования биопсийного материала.

Лечение хирургическое.

Перед хирургическим лечением необходимо откачивание желудочного содержимого через назогастральный зонд,
В/в введение изотонического раствора Хлорида Натрия ( 2-3 л/сут ), раствора Глюкозы ( 1-2 л/сут), Витаминов (аскорбиновая кислота, никотинамид, кокарбоксилаза, витаминов В6, В12 и др.)
Нередко требуется переливание Полиглюкина, Реополиглюкина, Альбумина, Эритроцитарной массы, Хлорида Калия.
Независимо от способа оперативного лечения больным в предоперативном периоде желательно проведение полноценного курса противоязвенной терапии (см лечение язвенной болезни).

КАТЕГОРИЯ:

Источник

№1

Больной. 51 год поступил с жалобами на ощущение тяжести в эпигастральной области, быстрое насыщение, отрыжку тухлым, резкое похудание. Недели три назад, появилась периодическая обильная рвота с остатками пищи, съеденной накануне. На протяжении 7 лет страдает язвенной болезнью желудка с ежегодными обострениями. Объективно: истощен, кожа сухая, дряблая, собирается в складки. Живот мягкий, «шум плеска». АД -90/75 мм рт.ст. Положительный симптом Хвостека.

1. О каком осложнении можно думать?

2. Что ожидается при рентгеноскопии желудка?

3. Оцените состояние водно-электролитного обмена. Какие

ожидаются изменения гематокрита, остаточного азота,

относительной плотности мочи’?

4. Какова тактика лечения данного больного?

5. Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
Эталоны ответов:

1. О декомпенсированном рубцовом стенозе привратника.

2. Расширение желудка, снижение тонуса, задержка эвакуации бария до 48 часов.

3. Гипогидратаци: сухость кожи, снижение тургора: обильные рвоты, снижение АД. Возможна гипонатриемия, гипокалиемия.

Увеличение всех показателей: гематокрита- за счет сгущения крови, остаточного азота -тоже + нарушение кровообращения в почках при гипотензии и олигемии; отнсительной плотности мочи — за счет олигурии и повышенной реабсорбции.

4. Подготовка к операции. Внутривенное введение солевых растворов в соответсвии с
данными исследования электролитов крови; белковые препараты.

5. Нетрудоспособность в течение 60-75 дней с момента пребывания в стационаре. При сроках нетрудоспособности более 30 дней дальнейшее продление больничного листа осуществляется клинико-экспертной комиссией. При блаигоприятном трудовом прогнозе, б/лист до 10-12 месяцев, при неблагоприятном трудовом прогнозе направляется на МСЭ для определения стойкой утраты трудоспособности.

№2

Больной 54 лет длительно страдает язвенной болезнью с локализацией язвы в антральном отделе желудка с частыми рецидивами. Похудел. Последние 6 месяцев постоянные боли в эпигастрии, не связанные с едой, иррадиирующие в поясницу, дисфагия, отрыжка «тухлым», рвота с примесью накануне съеденной пищей. Анализ крови: Нв — 102 г/ л. Эр.-3,2*1012/л, Лейкоц.-7,2* 109/л, СОЭ -38 мм/час. Анализ кала на скрытую кровь положительный.

1. О каких осложнениях можно думать?

2. Какой методы исследования необходимо провести?

3. Каким исследованиям дадите предпочтение и почему?

4. Какие метаболические нарушения превалируют у этой категории больных при

поступлении

5. Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.

Эталоны ответов:

1. О рубцовом стенозе привратника, малигнизации язвы, пенетрации.

2. ЭГДС с биопсией, рентгеноскопию желудка, биохимические анализы крови, электролиты крови, анализ желудочного сока.

3. Исследованию желудочного сока (объем резекции) и результатам биопсии.

4. Метаболический алкалоз.

5. Нетрудоспособность в течение 60-75 дней с момента пребывания в стационаре. При сроках нетрудоспособности более 30 дней дальнейшее продление больничного листа осуществляется клинико-экспертной комиссией. При благоприятном трудовом прогнозе, б/лист до 10-12 месяцев, при неблагоприятном трудовом прогнозе направляется на МСЭ для определения стойкой утраты трудоспособности.

№ 3

Больной 27 лет госпитализирован с жалобами на чувство тяжести в верхних отделах живота, обильную рвоту с неприятным запахом и остатками пищи, похудание. Эти жалобы появились около 3-х недель назад. В анамнезе язвенная болезнь 12-ти перстной кишки. При обследовании в эпигастральной области отмечается «шум плеска» натощак. Анализ крови: Нв- 145 г/л, гематокрит — 50%. лейкоц.-6,4×10 /л, СОЭ— 20 мм/час, общий белок крови — 58 г/л. калий плазмы — 2,9 ммоль/л.

1. Какое осложнение язвенной болезни развилось?

2. Какие исследования позволяют уточнить диагноз и установить стадию заболевания?

3. Тактика хирурга?

4. Алгоритм. действий.

5. Прогноз, профилактика в лечении данного больного.

Эталоны ответов:

1. Стеноз выходного отдела желудка.

2. Рентгенологическое исследование желудка с пассажем бария, ЭГДС.

3. Лечение оперативное (объем зависит от состояния больного).

4. После подготовки, включающей в себя коррекцию белковых, водно-электролитных нарушений, аспирацию содержимого желудка, показана резекция желудка.

5. Прогноз для жизни благоприятный, соблюдение режима труда и отдыха, диета, санаторно-курортное лечение.

№4

Больному, 45 лет, установлен диагноз рубцовый декомпенсированный стеноз выходного от дела желудка. Считает себя больным в течении 6 месяцев. Похудел нa I5 кг. Общий анализ крови: Нв- 150 г/л, гематокрит — 55%, лейкоциты-7,4х10 /л. общий белок — 55 г/л. Калий плазмы — 2.0 ммоль/л.

1. Какое оперативное пособие показано.

2. В чём будет заключаться предоперационная подготовка?

3. Особенности подготовки желудка к операции?

4. Как объяснить изменения со стороны анализа крови?

5. Профилактика язвенной болезни и ее осложнений. Прогноз.

Эталоны ответов:

1. Больной нуждается в операции по абсолютным показаниям в плановом порядке. Объем операции будет зависеть от состояния больного (резекция желудка, селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой или гастродуоденоанатомозом).

2. В/венное введение белковых препаратов, аминокислот, электролитов, жидкости для кор рекции волемии, гипопротеинемии, гипокалиемии, и больной переводится на парентерально питание.

3. Аспирация содержимого желудка, промывание ежедневно в течение 7-10 дней.

4. Обезвоживанием и гемоконцентрацией.

5. Соблюдение диеты, контроль ФГС (1 раз в 6 месяцев), наблюдение гастроэнтеролога. Прием препаратов снижающих секрецию желудочного сока. Санаторго-курортное лечение Прогноз благоприятный.

№5

Больной, 26 лет в течение 2,5 недель находится на стационарном лечении по поводу язвы 12-перстной кишки размером до 1,8 см. В процессе лечения боли прошли полностью, однако в последние дни стала беспокоить тяжесть в эпигастральной области к концу дня. При контрольном эндоскопическом и рентгенологическом исследовании установлено, что язва зарубцевалась, однако бариевая взвесь задерживается в желудке на 14 часов

1. Сформулируйте развернутый диагноз.

2. Какое лечение показано больному?

3. Перечислите показания к выбранному методу лечения.

4. Профилактика язвенной болезни и ее осложнений.

5. Прогноз?

Эталоны ответов:

1. Язвенная болезнь луковицы ДПК. Субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка.

2. Оперативное лечение по абсолютным показаниям.

3. Объем операции зависит от состояния больного (резекция желудка: селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой или гастродуоденоанатомозом).

4. Соблюдение диеты, контроль ФГС (1 раз в 6 месяцев), наблюдение гастроэнтералога прием препаратов снижающих секрецию желудочного сока

5. Для жизни прогноз благоприятный, для трудоспособности благоприятный.

№6

У больного. 40 лет, направленного по поводу обострения язвенной болезни 12-перстной кишки, при обследовании выявлен постбульбарный стеноз. При рентгенологическом исследовании желудок увеличен в размерах, перистальтика глубокая. Эвакуация из желудка запаздывает. Через 5 часов в желудке половина бария. Через 24 часа весь барий в толстой кишке. Эндоскопически выявлена несостоятельность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс и поверхностный дистальный эзофагит. В желудке, несмотря на его промывание, вечером накануне исследования, много жидкости. Луковица деформирована, сразу за ней имеется сужение с язвой в его зоне. Пройти сужение эндоскопом не удалось.

1. Какая стадия постбульбарного стеноза?

2. В каком лечении нуждается больной?

3. Какую операцию можно считать операций выбора в подобной ситуации?

4. Нужна ли предварительная, консервативная терапия?

5. Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.

Эталоны ответов:

1. Стадия субкомпенсации.

2. В оперативном.

3. Резекцию желудка.

4. По представленным данным в ней нет необходимости.

№7

В клинику доставлен больной 44 лет в тяжелом состоянии с периодическими приступами клонических судорог. Много лет страдает язвенной болезнью ДПK. В последние 2 месяца ежедневно беспокоят рвоты кислым содержимым. За это время похудел на 8 кг. Больной истощен. В эпигастральной области определяется «шум плеска», нижняя граница желудка, на уровне гребешковой линии. Анализ крови: Эр.- 6,8×1 0%. Нв-174 г/л. лейкоцитарная формула не изменена. СОЭ -12 мм/час, общий белок — 44 г/л. Ионограмма; калий — 2.1 ммоль/л. кальций -1,6 ммоль/л, натрий — 118 ммоль/л., хлориды — 82 ммоль/л.

1. Какое осложнение язвенной болезни наступило у больного?

2. Что является причиной появления клонических судорог?

3. Что следует предпринять?

4. Реабилитационные мероприятия: рекомендации по лечению на амбулаторном этапе.

5. Третичная профилактика.

Эталоны ответов:

1. Стеноз выходного отдела желудка в стадии декомпенсации

2. Гипокальциемия, гипокалиемия (гипохлоремический синдром).

3. Введение жидкостей, растворов электролитов, плазмозаменителей, плазмы и белковых препаратов; аспирация содержимого желудка. Оперативное лечение.

4. Наблюдение хирурга по месту жительства, ограничение физической нагрузки в течение 3 месяцев, перевязки.

5. Диета, соблюдение режима труда и отдыха, санаторно — курортное лечение. Наблюдение у хирурга — гастроэнтеролога.

№8

Больной 45 лет госпитализирован с жалобами на резкую слабость, тяжесть в эпигаст-ральной области, ежедневные, обильные рвоты с неприятным запахом. Болен около 3-х месяцев, состояние постепенно ухудшалось. В последние дни перед госпитализацией резко усилилась мышечная слабость, появились головокружения, обмороки. Объективно: выраженная бледность кожных покровов. Пульс — 120 в минуту. АД 90/50 мм рт. ст. Диурез снижен. На ЭКГ удлинение интервала Q-T, уплощение зубца Т, появление зубца V. При аускультации сердца аритмия, систолический шум на верхушке.

1. О каком заболевании можно думать?

2. С каким заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз?

Какие методы обследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Чем можно объяснить имеющуюся общую симптоматику и изменения на ЭКГ?

4. Тактика.

5. Третичная профилактика.
Эталоны ответов:

1. О стенозе выходного отдела желудка.

2. С раком выходного отдела желудка. Гастроскопия, рентгенологическое исследование желудка; определение общего белка, электролитов крови, желудочной секреции.

3. Наличием выраженной гипопротеинемии, гиповолемии, гипокалиемии.

4. После коррекции имеющихся нарушений, подготовка и проведение операции.

5. Диета, соблюдение режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение. Наблюдение у хирурга-гастроэнтеролога.

№ 9

У больного 45 лет, страдающего язвенной болезнью, уменьшился болевой синдром, появилась ежедневная рвота по вечерам. Больной сам, временами, вызывает рвоту для облегчения своего состояния. При осмотре в эпигастральной области наблюдается видимая глазом перистальтика.

1. Диагноз.

2. С чем, по Вашему, связано изменение в состоянии больного?

3. Какие нарушения происходят в обменных процессах?

4. Тактика.

5. Третичная профилактика.

Эталоны ответов:

1. Стеноз привратника при рубцевании пилородуоденальной зоны в стадии декомпенсации.

2. У больного со стенозом привратника при наполнении желудка возникает рвота, приносящая больному облегчение. В рвотных массах обнаруживается пища, съеденная накануне. Язвенные боли в это время уменьшаются или полностью исчезают.

3. Происходят нарушения всех видов обмена, в основном, водного, белкового и минерального (дегидратация, гипопротеинемия, гипохлоремия, гипокалиемия и т.д.).

4. При стенозе привратника обычно производится резекция желудка. При невозможности сделать резекцию желудка по каким-то причинам накладывается гастооэнтероанастомоз на длинной петле с брауновским соустием.

5. Диета, соблюдение режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение.
Наблюдение у хирурга-гастроэнтеролога.

№10

В поликлинику обратился больной 40 лет. с жалобами на постоянное чувство тяжести и переполнение в эпигастральной области, боль, отрыжку воздухом, обильную рвоту через 1 час после еды, съеденной накануне пищей, похудание на 6 кг. Из анамнеза: страдает язвенной болезнью около 10 лет. В последние 2 мес. отмечает вышеуказанные жалобы. Объективно: больной истощен, в эпигастральной области определяется «шум плеска».

1. Диагноз, тактика врача поликлиники

2. Тактика врача приемного покоя

3. Тактика хирурга в стационаре

4. Какое лечение применимо в данном случае?

5. Профилактика

Эталоны ответов:

1.Язвенная болезнь желудка, стеноз привратника, стадия субкомпенсации. Направить в
хирургический стационар.

2. Анализ крови общий и биохимический. ФГДС, рентген, исследование моторной функции желудка. УЗИ.

3. Введение внутривенно солевых и белковых растворов, промывание желудка, оперативное лечение

4. При стенозе привратника обычно производится резекция желудка. При невозможности сделать резекцию желудка по каким-то причинам — накладывается гастроэнтероанаста-моз (ГЭА). ГЭА накладывается при наличии противопоказаний к резекции желудка (например, тяжелое состояние больного, резкое истощение).

5. Наблюдение у гастроэнтеролога, диета, санаторно-курортное лечениe.

Источник