Разрыв желудка при рвоте

Редкими проблемами с желудком считаются его повреждения. Статистика показывает, что только 0,9—5,1% всех травм брюшины приходится на желудок. Но проблема часто сочетается с повреждением поджелудочной, селезенки, печени, толстокишечного отдела, 12-перстного отростка кишки. Основные локализации ранений — передняя часть органа, кардия, антрум, большая/малая кривизна. Возможные сквозные раны — редкость прободной деструкции объясняется защищенностью органа ребрами.

Причины возникновения разрыва желудка

Закрытое травмирование желудка предполагает такую форму деструкции, при которой в результате тупого удара не нарушилась цельность кожных покровов живота.

Повреждение желудка по типу закрытого травмирования возникает, когда:

• производится сильный удар вверх живота твердым предметом;
• органы придавливаются к позвоночнику большим травмирующим элементом;
• происходит резкое, неожиданное смещение желудка с места его фиксации связочным аппаратом, что обычно происходит после приземления в результате случайного или намеренного падения с высоты.

Причины открытых ран:

• проблемы, возникшие при оперативном вмешательстве по поводу других внутренних патологий;
• авиакатастрофы, ДТП, когда живот разрезается травмирующими элементами.

Вернуться к оглавлению

Виды повреждений

Тяжесть и величина нанесенных желудку повреждений различается от случая к случаю, и зависит от направленности, силы воздействия травмирующим элементом, заполненности желудка (полный орган повреждается сильнее). В зависимости от характера травмы различают:

• ушибы и гематомы, локализованные внутристеночно;
• стеночные надрывы (чаще передней стенки);
• полный разрыв органа;
• размозжение (часто задней стороны);
• полный отрыв органа от ЖКТ (наблюдается редко и вызывается падением с высоты и при заполненном желудке);
• отрывы привратника, кардии или ДПК.

При полном и частичном разрыве желудка повреждаются серозный и/или мышечный пласт, а слизистая сохраняется. Частичные разрывы и межсерозные гематомы чаще провоцируют вторичный некроз (отмирание тканей) с развитием прободений и полной деструкции. Масштабные разрывы часто влекут за собой травмирование передней стороны по малой кривизне и привратниковой зоны, реже наблюдаются отрывы кардии и задней стороны. Сильные разрывы сопровождаются кровоточивостью и выпячиванием слизистой. В обоих случаях возможно обнаружение разрывов и гематом связочного аппарата. Ушиб желудка сопровождается подсерозным или подслизистым кровоизлиянием, разрывом слизистой.

Вернуться к оглавлению

Симптомы

Проявление проблемы зависит от вида деструкции желудка и времени, прошедшего с момента травмирования. Так как основной признак — шок, то клиника смазывается. Резкие приступы боли в животе, напряжение мышц («дискообразный живот») могут появиться уже значительно позже. При прослушивании и простукивании живота звук определяется как короткий и глухой за счет накопления свободной жидкости в брюшине. В зоне печени слышится громкий, но гулкий звук, который объясняется присутствием газов, проникших в брюшную полость из травмированного пищеварительного органа.

Проявление проблемы зависит от вида травмы желудка и времени.

Характер развития состояния разнится в зависимости от периода течения:

1. Шок. Наступает сразу после ушиба и различается по интенсивности, так как зависит от порога чувствительности отдельного организма.
2. Мнимое благополучие. Этап характеризуется слабыми болями и дискомфортом в животе, возможно раздражение передней брюшной стенки. Симптомы имеют тенденцию к усилению после еды, возможно появление рвоты с кровью.
3. Усиление симптоматики. Этап проявляется выраженными симптомами развития стеноза желудка с грубым рубцеванием и изъязвлением слизистой. Возможна перфорация в месте ушиба. Впоследствии наблюдается сращивание желудка с ближайшими органами после рассасывания серозных гематом.

Клиническая картина разрывов серозного слоя, гематом и надрыва связочного аппарата проявляется симптоматикой кровотечения. Ушибы с надрывами желудочных стенок сперва проявляются шоковым состоянием, а картина острого живота выявляется по мере развития воспаления. Когда стенки разрываются полностью, появляется интенсивный, кинжальный болевой синдром. Размозжение заднего пласта характеризуется жгучей болезненностью, резкими приступами дискомфорта в животе, отдающими в поясницу. При комбинировании с повреждениями других органов симптоматика травмы желудка отступает на задний план, что существенно осложняет диагностику проблемы.

Вернуться к оглавлению

Диагностические процедуры

В основной массе случаев травмы пищеварительного органа закрытого типа выявляются непосредственно во время проведения операции. Правильно поставить диагноз и определить степень тяжести полученного дефекта помогут:

• лапароскопия;
• лапароцентез;
• модификация абдоминальной пункции с применением метода «шарящего» катетера для определения сгустков крови;
• рентгеноскопия с контрастом, применяемая после прохождения острого периода и снятия болевых симптомов.

Вернуться к оглавлению

Как лечиться?

Так как ткани стенок желудка отличаются прочностью и крепостью, обычно применяют классический метод зашивания. Если обнаружена тенденция к некрозу (обычно при размозжении), подозрительные участки иссекают.

Лечение зависит от характера, вида повреждений и осложнений после травмирования. При разрывах, обрывах, размозжениях показана операция. Ушибы и надрывы лечатся консервативно с применением выжидательной техники. При этом обеспечиваются полный покой, голодание первые 2-е суток, строжайшая диета 1,5 недели, лед на живот и лечение антибиотиками. При развитии осложнений с признаками прободения, кровотечения в брюшину показана операция, которая может завершиться иссечением желудка.

Перед проведением оперативного вмешательства проводится подготовка больного. Назначаются сердечные медпрепараты, вливаются противошоковые растворы или свежая плазма, если диагностированы анемичные признаки или состояние тяжелого шока. Важно полностью опустошить желудок, но промывание запрещено ввиду высокого риска разрыва надорванной части, заражения промывочными жидкостями брюшины через имеющееся перфорированное отверстие.

По ходу операции тщательно осматривается весь желудок и ближайшие органы. Выявленные разрывы ушиваются двухрядным швом с освежением краев разорванных тканей. При масштабном размозжении производится резекция. Если сильно повреждена 12-перстная кишка, делается гастроэнтероанастомоз (операция по соединению желудка с тонкой кишкой), что ускоряет заживление ушитой раны и разглаживает рубцы.

Вернуться к оглавлению

Возможные прогнозы и последствия

Если форма стенок не нарушается, летальность не превышает 3%. Прободение повышает данный показатель до 40%, что обуславливается развитием воспаления в брюшине. Смертельным исходом заканчиваются 85% случаев полного отрыва органа. При повреждении желудочной стенки важна скорость оказания квалифицированной медицинской помощи. Чем больше оттягивается время, тем меньше шансов на благоприятный исход. Следовательно, выживаемость максимальна при оказании помощи в первые 2—3 часа. Наиболее тяжелые последствия при любой травме желудка развиваются у пациента спустя 6 часов с момента получения тупой травмы. По большей части летальность связана с неизолированностью ушиба желудка.

Масштабные повреждения органа всегда сочетаются с черепно-мозговыми, тазовыми травмами, ушибами позвоночника и грудины. Такая ситуация существенно утяжеляет симптоматику, ухудшает течение и прогноз. Самым благоприятным исходом характеризуются ушибы, гематомы, неполные разрывы желудочных стенок. В этом случае происходит быстрое восстановление трудоспособности, отсутствуют жалобы. Общая статистика по летальности при ушибах живота с учетом возможных повреждений — 41—46%.

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 5 мая 2015;
проверки требуют 24 правки.

Разрыв пищевода – это экстренное состояние с нарушением целости всех слоев пищеводной стенки с образованием прободного дефекта, произошедшее спонтанно либо в результате травматического повреждения. Ситуация характеризуется резким болевым синдромом за грудиной, в эпигастральной области с иррадиацией в спину, надплечье, поясницу.

Пациенту требуется госпитализация для оказания срочной медицинской помощи. Поражение опасно осложнениями, возможно развитие травматического шока, кровотечения со смертельным исходом. При поздней диагностике случаются гнойные воспалительные реакции в средостении, плевральной области, септический шок, отравление токсинами.

Разрыв пищевода: причины образования сквозного отверстия

Травматическое прободение и спонтанный разрыв пищевода имеют разные причины возникновения. Это редкая патология, в торакальном отделении хирургии встречается 1% всех случаев. У мужского пола разрыв встречается в 3 раза чаще, чем у женщин.

В большинстве моментов патология возникает как последствия хронических заболеваний пищеводной трубки или неправильно проведенных медицинских обследований. Спонтанная перфорация возникает как самостоятельная болезнь в единичных эпизодах.

Разновидностью разрыва пищевода является также такое состояние, как синдром Бурхаве (подробнее о нем).

Разрыв вследствие травмы

Травматический просвет в пищеводе может образоваться в результате лечебных и диагностических манипуляций:

• фиброгастродуоденоскопия – метод обследования пищеводной трубки, желудка, 12-перстной кишки при помощи гибкого эндоскопа для оценки состояния, эффективности лечения, взятия биопсии, удаления инородных тел;
• трахеотомия – экстренная хирургическая операция для восстановления доступа воздуха в трахею при внезапной закупорке дыхательных ходов;
• бужирование – медицинская процедура для расширения пищевого тракта специальным зондом (бужом), делается при стенозе пищевода;
• 
  кардиодилатация – расширение искусственным путем места соединения кардиального отдела желудка и пищевода при спазме;
• интубирование трахеи – введение в трахею специальной трубки для осуществления искусственной вентиляции лёгких при непроходимости воздуха в дыхательные пути;
• операционные мероприятия в шейной области, грудной клетке, на органах брюшного пространства.

Другие виды травмирования:

• внутренний ожог пищевода, в том числе химическими веществами;
• язвы или опухоль на стенках трубки;
• застрявшие чужеродные тела внутри полости;
• проникающие травмы грудной клетки, шеи.

Причины самопроизвольного разрыва

Факторы, провоцирующие спонтанный разрыв пищевода, связаны с нарушением мышечного слоя пищевода. Изменения происходят при рефлюксной болезни, при лекарственном эзофагите, при язвах в результате инфекции у СПИД-больных.

• усиленная рвота после еды, выпитой жидкости или алкогольных напитков – внутрипищеводное давление при этом повышается до 200 мм ртутного столба;
• многократный рвотный рефлекс при нарушенных функциях рвотного центра в головном мозге;
• повышенное внутрибрюшное, затем внутриэзофагеальное давление – состояние возникает во время поднятия тяжелых предметов, напряжения при акте дефекации, натуживания при родах, а также при неукротимом кашле, эпи-припадке, тупой травме области живота.

Банкетный разрыв слизистой пищевода

Заброс содержимого желудка или газов в пищевод вызывает повышение внутреннего пищеводного давления. Прободение возникает в его самом слабом участке, который расположен сверху диафрагмального кольца. Такое обстоятельство возникает при сдерживании рвотного рефлекса за столом во время принятия еды. Данное патологическое состояние назвали банкетный пищевод.

Прободное повреждение в пищеводе может быть полным, когда затрагиваются все слои стенки и неполным с нарушением одной или нескольких оболочек.

Разрыв пищевода: симптомы

Перфорация шейного участка пищевода грозит гнойным воспалением жировой клетчатки шеи (шейная флегмона). Разрыв в грудном отделе нередко сопровождается воспалением средостения (медиастинит), сердечной сумки (перикардит), серозных легочных оболочек (плеврит). Полный надрыв брюшного отдела пищевода опасен возникновением воспалительного процесса брюшины (перитонит).

Клиническая картина разрыва не зависит от локализации и происходит с постепенным нарастанием:

• шокового состояния;
• токсического поражения;
• легочной и сердечной недостаточности.

Сразу после травмы внезапно пациент чувствует боль за грудиной или в эпигастрии, болевые ощущения усиливаются в момент глотания.

• дыхание затрудняется, возникает одышка;
• пульс становится частым, зрачки расширяются;
• лицо, губы, кисти рук бледнеют или синеют, выступает липкий холодный пот;
• на шейном участке образуется скопление воздушной массы – подкожная эмфизема;
• может быть рвота только что съеденной пищей с прожилками крови.

При разрыве полой трубки возможны ошибки в постановке диагноза, большое клиническое разнообразие нередко симулирует другую патологию: острый панкреатит, тромбоэмболию, аневризму аорты, прободную язву 12-перстной кишки или желудка, острый инфаркт.

Как ставится диагноз?

Для диагностики используются анамнез, физический осмотр, инструментальные мероприятия. При пальпации определяется эмфизема под кожей, напряжение мышц живота. Перкуссионно в легких простукивается коробочный звук, при прослушивании наблюдается ослабленное дыхание.

Обзорная рентгеноскопия

При возникшем подозрении на разрыв показано проведение рентгенографического исследования грудной и брюшной области. Проводится два вида рентген-обследования – с применением контраста и без контрастного вещества.

1. Рентгенография без контраста не даёт полных сведений о повреждении. Снимки косвенно подтверждают прободное отверстие, заметно смещение сердечной мышцы и легких, произошедшее в результате давления воздушной массой;
2. Рентгеноконтрастное вещество помогает дать достоверную и полную информацию о прободении и повреждении ближайших тканей. Серия снимков в нескольких проекциях дает возможность контролировать прохождение жидкости через дефектное отверстие в средостение. Для того чтобы смыть контраст со стенок после процедуры пациенту дают выпить несколько глотков тёплой воды.

Далее больной направляется в эндоскопический кабинет для выявления показаний к проведению эндоскопии. Доктор внимательно изучает записи в медицинской карте, сопоставляет их с жалобами, выясняет противопоказания, так как процедура не является безопасной. Информация нужна для выбора метода эндоскопии и анестезии, подходящей для больного. Человеку объясняется суть обследования и правила его проведения.

Для выяснения точной локализации и размера отверстия, и параллельно для осуществления хирургии применяют жесткий эндоскоп. Делается санация ложного отверстия в средостение, полость освобождается от остатков еды, гноя, контраста.

Компьютерная томография

Выявляет наличие газа и абсцессы средостения, место накопления воздуха, определяет уровень жидкости. Процедура помогает установить точное место разрыва, его ширину, длину, направленность свища, вид сообщения с другими структурами.

УЗИ-обследование

При помощи ультразвука исследуется плевральный и брюшной участок, внутренние органы. Метод дает возможность определить наличие жидкого компонента в полости плевры, брюшины, в пространстве под легкими или под диафрагмой.

Разрыв пищевода: последствия      

Ведущая роль отводится хирургическому вмешательству, которое решает несколько задач. Перфоративный дефект устраняется с помощью ушивания разрыва с последующим наложением швов и герметизацией. В ходе операции решается вопрос для обеспечения энтерального питания – зонд выводится в стому через передний отдел брюшной стенки.

Облегчить состояние способны стимуляторы регенерации пищевода.

Полезное видео

Иногда образуется разрыв пищевода при рвоте. О восстановлении узла пищеварения можно узнать в этом видео.

Разрыв пищевода: лечение консервативным способом

Терапевтический метод применяется при несущественных повреждениях стенки, если не затронуты органы средостения. Такие повреждения возникают при ранении рыбьей костью или иглой при взятии биопсии.

Консервативное лечение назначается в том случае, если прободение в окружности не больше 1 см, длиной не более 1,5 см, когда повреждение не затронуло окружающие ткани, а отток гноя осуществляется удовлетворительно в просвет пищевода. Таким больным назначают антибиотики, воздействующие на широкий спектр микроорганизмов, питание проводится через желудочный зонд или гастростому.

Как восстановить слизистую пищевода и желудка?

Прогноз зависит от соблюдения больным всех врачебных рекомендаций, где главная роль принадлежит диете. Она выбирается в индивидуальном порядке и зависит от характера операционных мероприятий.

Первые сутки есть нельзя, необходимое питание больной получает внутривенно. Голод нужен в лечебных целях.

Дальше под врачебным наблюдением вводятся белковые продукты, вначале с помощью зондового питания, затем обычным способом. Больному дают пить слабый чай, компот, отвар шиповника.

На 4 день меню можно расширить: обычно врач разрешает есть овощное суфле, картофельное пюре, омлеты с овощами. Иногда допускается использовать мясные и рыбные блюда. Все продукты пациент получает в измельченном виде, каждая порция составляет не больше 50 г. Рацион должен состоять из паровых или вареных продуктов.

Подробнее о восстановлении слизистой с помощью лекарств и народных методов читайте в этой статье.