Разрыв пищевода от рвоты
Разрыв пищевода – нарушение целостности пищеводной стенки травматического или спонтанного характера. Разрыв пищевода проявляется внезапными сильными болями за грудиной и в эпигастрии, нарушением дыхания, цианозом лица, губ и конечностей, появлением на шее подкожной эмфиземы. С целью диагностики разрыва пищевода показано выполнение обзорной рентгенографии брюшной полости и грудной клетки, рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом, в сомнительных случаях – эзофагоскопии. При выявлении свежего разрыва пищевода производится ушивание дефекта эзофагеальной стенки, гастростомия, дренирование плевральной полости; при запущенном разрыве пищевода — дренирование средостения, эзофагостомия, гастростомия.
Общие сведения
Разрыв пищевода относится к неотложным состояниям, требующим проведения ряда экстренных хирургических мероприятий. Запоздалая диагностика разрыва пищевода приводит к тяжелым гнойным осложнениям (флегмоне шеи, медиастиниту, эмпиеме плевры, сепсису), пищеводно-респираторным свищам, кровотечениям и высокой летальности. В гастроэнтерологии выделяют перфорацию пищевода и спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве), которые различаются по причинам своего возникновения.
Причины разрыва пищевода
Причинами перфорации пищевода могут выступать ятрогенные лечебно-диагностические процедуры — эзофагоскопия, трахеостомия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи, повреждения пищеводной стенки при операциях на шее, органах грудной клетки, животе. Химические ожоги пищевода, язвы, опухоли и инородные тела пищевода также могут приводить к некрозу эзофагеальной стенки и ее перфорации. В ряде случаев разрыв пищевода вызывается проникающими ранениями шеи и грудной клетки.
Спонтанный разрыв пищевода возникает при внезапном резком повышении внутриэзофагеального давления. Главной причиной спонтанного разрыва пищевода служит тяжелая рвота, развивающаяся при переедании и приеме большого количества алкоголя. При забросе газов и желудочного содержимого в пищевод и спазме нижнего эзофагального сфинктера внутрипищеводное давление резко повышается, в результате чего происходит разрыв пищевода в его наиболее слабом отделе, расположенном над диафрагмой. Такая ситуация нередко развивается при сознательном желании сдержать рвотный позыв во время приема пищи, за столом, поэтому данная патология получила название «банкетный пищевод». Реже спонтанный разрыв пищевода происходит при натуживании (во время подъема тяжестей, в родах), при кашле, эпилептическом приступе, тупой травме живота. Спонтанные разрывы пищевода в более чем 80 % случаев диагностируются у мужчин в возрасте 50-60 лет.
Различают полные и неполные разрывы пищевода. В первом случае повреждение затрагивает всю толщу стенки органа; во втором — разрыв происходит в пределах одной или нескольких оболочек пищевода.
Симптомы разрыва пищевода
После воздействия травмирующего фактора (эндоскопической процедуры, рвоты и др.) развивается внезапная резкая загрудинная или эпигастральная боль, нередко иррадиирующая в надплечье или поясничную область. Дыхание становится поверхностным и затрудненным, пульс – частым; развивается цианоз кожных покровов (лица, губ, конечностей), выступает холодный пот. В области шеи быстро нарастает подкожная эмфизема, обусловленная выходом воздуха в подкожно-жировую клетчатку. Во время глотания, кашля, глубокого вдоха боли в груди усиливаются; в некоторых случаях отмечается гиперсаливация и кровавая рвота.
В случае разрыва пищевода, произошедшего на фоне проникающего ранения грудной клетки, преобладают симптомы повреждения легких, обусловленные гемо — и пневмотораксом.
При спонтанном разрыве пищевода поражается преимущественно левая стенка наддиафрагмальной части пищевода, вследствие чего образуется сообщение пищевода с левой плевральной полостью, куда попадает пища. В результате развивается эмпиема плевры, тяжелая интоксикация, септический шок. При локализации разрыва пищевода в шейном отделе образуется запищеводная или околопищеводная флегмона шеи; при разрыве грудного отдела пищевода развивается медиастинит, брюшного отдела – перитонит.
К поздним признакам разрыва пищевода, свидетельствующим о воспалительном процессе в средостении и брюшной полости, относятся лихорадка, тахикардия, одышка, критическое ухудшение состояния пациента, явления интоксикации и шока.
Диагностика разрыва пищевода
В диагностике разрыва пищевода опираются на данные анамнеза, физикального исследования, инструментальных обследований. Пальпаторно определяется болезненность в эпигастральной области, подкожная эмфизема, напряжение мышц брюшной стенки; при перкуссии — коробочный звук над легкими, при аускультации – резкое ослабление дыхания.
При обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости выявляется скопление газа в средостении (пневмомедиастинум) и параэзофагеальном пространстве, гидропневмоторакс. Проведение рентгенографии пищевода с водорастворимым контрастом позволяет увидеть выход вещества за пределы эзофагеальной стенки и уточнить место разрыва пищевода. В сомнительных случаях выполняется фарингоскопия, эзофагоскопия, медиастиноскопия.
При подозрении на разрыв пищевода исключают другие заболевания, протекающие с загрудинными и абдоминальными болями: инфаркт миокарда, расслаивающуюся аневризму, перфоративную язву желудка, острый панкреатит, спонтанный пневмоторакс, разрыв трахеи и бронхов. В связи с этим дополнительно производится ЭКГ, УЗИ аорты, исследование ферментов поджелудочной железы, рентгеноскопия грудной клетки, бронхоскопия, УЗИ плевральных полостей и т. д. При необходимости исключения перфорации желудка может потребоваться проведение лапароскопии.
Лечение разрыва пищевода
Консервативная тактика допустима при свежих травмах на уровне гипофарингса (гортанной часть глотки) или шейного отдела, а также при неполном разрыве пищевода. В этих случаях производится экстренная госпитализация пациента, исключается питание через рот, назначается обезболивающая и антибактериальная терапия. За пациентом устанавливается динамическое наблюдение с целью раннего выявления показаний к оперативному вмешательству. В случае усиления болей, нарастания подкожной эмфиземы, повышения температуры тела производится срочная операция. При разрыве шейного отдела пищевода показана шейная медиастинотомия с установкой двухпросветного дренажа к месту перфорации.
При разрыве грудного отдела пищевода в первые сутки с момента повреждения производится торакотомия, ушивание и укрытие дефекта плевральным или перикардиальным лоскутом, гастростомия, дренирование плевральной полости и средостения. Если со времени разрыва пищевода прошло более 24 часов, проводятся паллиативные вмешательства (без ушивания пищевода): эзофагостомия, медиастинотомия, гастростомия, еюностомия, дренирование плевральной полости и средостения.
В постоперационном периоде осуществляется промывание полостей антисептиками, введение протеолитических ферментов, антибиотикотерапия, инфузионная терапия.
Прогноз и профилактика разрывов пищевода
Летальность при спонтанных разрывах пищевода составляет от 25 до 85% в зависимости от срока начала оказания медицинской помощи. Поздняя диагностика разрыва пищевода и развитие вторичных осложнений (флегмоны шеи, эмпиемы плевры, медиастинита, сепсиса, пищеводно-бронхиальных свищей, кровотечения и др.) ухудшает шансы на выздоровление.
Профилактика ятрогенных повреждений пищевода заключается в осторожном проведении эндоскопических процедур, трахеостомии, интубации, оперативных вмешательств. Предупреждение спонтанного разрыва пищевода требует исключения провоцирующих факторов – переедания, приема большого количества алкоголя, резких физических усилий и др.
Источник
Разрыв пищевода – это экстренное состояние с нарушением целости всех слоев пищеводной стенки с образованием прободного дефекта, произошедшее спонтанно либо в результате травматического повреждения. Ситуация характеризуется резким болевым синдромом за грудиной, в эпигастральной области с иррадиацией в спину, надплечье, поясницу.
Пациенту требуется госпитализация для оказания срочной медицинской помощи. Поражение опасно осложнениями, возможно развитие травматического шока, кровотечения со смертельным исходом. При поздней диагностике случаются гнойные воспалительные реакции в средостении, плевральной области, септический шок, отравление токсинами.
Разрыв пищевода: причины образования сквозного отверстия
Травматическое прободение и спонтанный разрыв пищевода имеют разные причины возникновения. Это редкая патология, в торакальном отделении хирургии встречается 1% всех случаев. У мужского пола разрыв встречается в 3 раза чаще, чем у женщин.
В большинстве моментов патология возникает как последствия хронических заболеваний пищеводной трубки или неправильно проведенных медицинских обследований. Спонтанная перфорация возникает как самостоятельная болезнь в единичных эпизодах.
Разновидностью разрыва пищевода является также такое состояние, как синдром Бурхаве (подробнее о нем).
Разрыв вследствие травмы
Травматический просвет в пищеводе может образоваться в результате лечебных и диагностических манипуляций:
- фиброгастродуоденоскопия – метод обследования пищеводной трубки, желудка, 12-перстной кишки при помощи гибкого эндоскопа для оценки состояния, эффективности лечения, взятия биопсии, удаления инородных тел;
- трахеотомия – экстренная хирургическая операция для восстановления доступа воздуха в трахею при внезапной закупорке дыхательных ходов;
- бужирование – медицинская процедура для расширения пищевого тракта специальным зондом (бужом), делается при стенозе пищевода;
-
кардиодилатация – расширение искусственным путем места соединения кардиального отдела желудка и пищевода при спазме; - интубирование трахеи – введение в трахею специальной трубки для осуществления искусственной вентиляции лёгких при непроходимости воздуха в дыхательные пути;
- операционные мероприятия в шейной области, грудной клетке, на органах брюшного пространства.
Другие виды травмирования:
- внутренний ожог пищевода, в том числе химическими веществами;
- язвы или опухоль на стенках трубки;
- застрявшие чужеродные тела внутри полости;
- проникающие травмы грудной клетки, шеи.
Причины самопроизвольного разрыва
Факторы, провоцирующие спонтанный разрыв пищевода, связаны с нарушением мышечного слоя пищевода. Изменения происходят при рефлюксной болезни, при лекарственном эзофагите, при язвах в результате инфекции у СПИД-больных.
-
усиленная рвота после еды, выпитой жидкости или алкогольных напитков – внутрипищеводное давление при этом повышается до 200 мм ртутного столба; - многократный рвотный рефлекс при нарушенных функциях рвотного центра в головном мозге;
- повышенное внутрибрюшное, затем внутриэзофагеальное давление – состояние возникает во время поднятия тяжелых предметов, напряжения при акте дефекации, натуживания при родах, а также при неукротимом кашле, эпи-припадке, тупой травме области живота.
Банкетный разрыв слизистой пищевода
Заброс содержимого желудка или газов в пищевод вызывает повышение внутреннего пищеводного давления. Прободение возникает в его самом слабом участке, который расположен сверху диафрагмального кольца. Такое обстоятельство возникает при сдерживании рвотного рефлекса за столом во время принятия еды. Данное патологическое состояние назвали банкетный пищевод.
Прободное повреждение в пищеводе может быть полным, когда затрагиваются все слои стенки и неполным с нарушением одной или нескольких оболочек.
Это важно! Разрыв пищеводной трубки считается неотложным состоянием, часто требующим экстренного вмешательства хирурга!
Разрыв пищевода: симптомы
Перфорация шейного участка пищевода грозит гнойным воспалением жировой клетчатки шеи (шейная флегмона). Разрыв в грудном отделе нередко сопровождается воспалением средостения (медиастинит), сердечной сумки (перикардит), серозных легочных оболочек (плеврит). Полный надрыв брюшного отдела пищевода опасен возникновением воспалительного процесса брюшины (перитонит).
Клиническая картина разрыва не зависит от локализации и происходит с постепенным нарастанием:
- шокового состояния;
- токсического поражения;
- легочной и сердечной недостаточности.
Сразу после травмы внезапно пациент чувствует боль за грудиной или в эпигастрии, болевые ощущения усиливаются в момент глотания.
-
дыхание затрудняется, возникает одышка; - пульс становится частым, зрачки расширяются;
- лицо, губы, кисти рук бледнеют или синеют, выступает липкий холодный пот;
- на шейном участке образуется скопление воздушной массы – подкожная эмфизема;
- может быть рвота только что съеденной пищей с прожилками крови.
При разрыве полой трубки возможны ошибки в постановке диагноза, большое клиническое разнообразие нередко симулирует другую патологию: острый панкреатит, тромбоэмболию, аневризму аорты, прободную язву 12-перстной кишки или желудка, острый инфаркт.
Вся клиника прободения пищевода в нижнем отделе похожа на симптомы острого живота, для дифференциальной диагностики следует проводить тщательное инструментальное обследование.
Как ставится диагноз?
Для диагностики используются анамнез, физический осмотр, инструментальные мероприятия. При пальпации определяется эмфизема под кожей, напряжение мышц живота. Перкуссионно в легких простукивается коробочный звук, при прослушивании наблюдается ослабленное дыхание.
Обзорная рентгеноскопия
При возникшем подозрении на разрыв показано проведение рентгенографического исследования грудной и брюшной области. Проводится два вида рентген-обследования – с применением контраста и без контрастного вещества.
- Рентгенография без контраста не даёт полных сведений о повреждении. Снимки косвенно подтверждают прободное отверстие, заметно смещение сердечной мышцы и легких, произошедшее в результате давления воздушной массой;
- Рентгеноконтрастное вещество помогает дать достоверную и полную информацию о прободении и повреждении ближайших тканей. Серия снимков в нескольких проекциях дает возможность контролировать прохождение жидкости через дефектное отверстие в средостение. Для того чтобы смыть контраст со стенок после процедуры пациенту дают выпить несколько глотков тёплой воды.
Далее больной направляется в эндоскопический кабинет для выявления показаний к проведению эндоскопии. Доктор внимательно изучает записи в медицинской карте, сопоставляет их с жалобами, выясняет противопоказания, так как процедура не является безопасной. Информация нужна для выбора метода эндоскопии и анестезии, подходящей для больного. Человеку объясняется суть обследования и правила его проведения.
Для выяснения точной локализации и размера отверстия, и параллельно для осуществления хирургии применяют жесткий эндоскоп. Делается санация ложного отверстия в средостение, полость освобождается от остатков еды, гноя, контраста.
Компьютерная томография
Выявляет наличие газа и абсцессы средостения, место накопления воздуха, определяет уровень жидкости. Процедура помогает установить точное место разрыва, его ширину, длину, направленность свища, вид сообщения с другими структурами.
УЗИ-обследование
При помощи ультразвука исследуется плевральный и брюшной участок, внутренние органы. Метод дает возможность определить наличие жидкого компонента в полости плевры, брюшины, в пространстве под легкими или под диафрагмой.
Разрыв пищевода: последствия
Ведущая роль отводится хирургическому вмешательству, которое решает несколько задач. Перфоративный дефект устраняется с помощью ушивания разрыва с последующим наложением швов и герметизацией. В ходе операции решается вопрос для обеспечения энтерального питания – зонд выводится в стому через передний отдел брюшной стенки.
Объем хирургии определяется индивидуально, он зависит от величины повреждения, состояния стенок пищевода и наличия сопутствующих факторов. Хороший результат после хирургии обеспечивается в том случае, если лечение начато сразу в первый день разрыва.
Облегчить состояние способны стимуляторы регенерации пищевода.
Полезное видео
Иногда образуется разрыв пищевода при рвоте. О восстановлении узла пищеварения можно узнать в этом видео.
Разрыв пищевода: лечение консервативным способом
Терапевтический метод применяется при несущественных повреждениях стенки, если не затронуты органы средостения. Такие повреждения возникают при ранении рыбьей костью или иглой при взятии биопсии.
Консервативное лечение назначается в том случае, если прободение в окружности не больше 1 см, длиной не более 1,5 см, когда повреждение не затронуло окружающие ткани, а отток гноя осуществляется удовлетворительно в просвет пищевода. Таким больным назначают антибиотики, воздействующие на широкий спектр микроорганизмов, питание проводится через желудочный зонд или гастростому.
Если лечение не начать в первые 12 часов, развиваются тяжелейшие гнойные последствия, такие как сепсис, флегмона, кровотечение, пищеводные свищи. При задержке хирургического вмешательства на сутки летальность даже после операции составляет больше 50%.
Как восстановить слизистую пищевода и желудка?
Прогноз зависит от соблюдения больным всех врачебных рекомендаций, где главная роль принадлежит диете. Она выбирается в индивидуальном порядке и зависит от характера операционных мероприятий.
Первые сутки есть нельзя, необходимое питание больной получает внутривенно. Голод нужен в лечебных целях.
Дальше под врачебным наблюдением вводятся белковые продукты, вначале с помощью зондового питания, затем обычным способом. Больному дают пить слабый чай, компот, отвар шиповника.
На 4 день меню можно расширить: обычно врач разрешает есть овощное суфле, картофельное пюре, омлеты с овощами. Иногда допускается использовать мясные и рыбные блюда. Все продукты пациент получает в измельченном виде, каждая порция составляет не больше 50 г. Рацион должен состоять из паровых или вареных продуктов.
Подробнее о восстановлении слизистой с помощью лекарств и народных методов читайте в этой статье.
Источник
Разрыв пищевода – это нарушение целостности стенки пищевода, которое происходит вследствие травмы или же спонтанно. Это неотложное состояние возникает вследствие тяжелой рвоты и требует немедленной медицинской помощи. При неоказании таковой возможно развитие тяжелейших гнойных осложнений (флегмоны шеи, сепсиса и т.д.), а также кровотечения и смерть.
Виды заболевания
Разрыв (перфорация) пищевода может быть вызван травмой или же являться спонтанным. Спонтанный разрыв пищевода также банкетным пищеводом или синдромом Бурхаве. Это особый вид травмы, при которой стенки совершенно здорового пищевода разрываются вследствие внутрипищеводного давления. В гастроэнтерологии перфорация пищевода и спонтанный разрыв пищевода различаются, прежде всего, по причинам возникновения.
Разрыв пищевода может быть полным либо частичным. В первом случае повреждается вся толща стенки органа, а втором – одна или несколько ее оболочек.
Причины
Если говорить о перфорации пищевода, то она может произойти при проведении различных лечебно-диагностических процедур: интубация трахеи, трахеостомия, кардиодилатация, хирургические вмешательства в области шеи, грудины, живота и прочих медицинских манипуляций. Также к разрыву пищевода могут привести язвенные и опухолевые образования, инородные тела, химические ожоги. Также возможно повреждение стенки пищевода при проникающих ранениях в область шеи или грудной клетки.
Если же внутри пищевода повышается давление, может произойти спонтанный разрыв стенки органа. Основной причиной данного состояния является тяжелая рвота, которая может возникнуть при употреблении больших объемов спиртного или переедании. Чаще всего разрыв пищевода происходит тогда, когда человек пытается насильно сдерживать позывы к рвоте. Именно поэтому патологическое состояние получило название «банкетный пищевод».
В редких случаях спонтанный разрыв пищевода возникает при следующих обстоятельствах:
- натуживание при родах или подъеме тяжестей;
- сильный кашель;
- тупая травма живота;
- эпилептический приступ.
В группу риска входят лица мужского пола старше шестидесяти лет.
Симптомы разрыва пищевода
При разрыве пищевода обычно наблюдается следующая клиническая картина:
- в процессе тяжелой рвоты неожиданно возникает очень сильная, резкая боль в подложечной области и грудине. Иногда боль отдает в поясницу или левоенадплечье;
- появляется холодный пот;
- кожные покровы бледнеют;
- дыхание становится прерывистым, поверхностным, затруднённым;
- учащается пульс;
- усиливаются боли в груди в процессе глотания;
- появляется эмфизема шеи – скопление воздуха в подкожной жировой ткани.
Диагностика
В диагностике разрыва пищевода рассматриваются данные анамнеза, а также ряда инструментальных и физикальных исследований:
- обзорная рентгенография грудной клетки;
- рентген брюшной полости;
- рентгенография пищевода с применением водорастворимого контрастного вещества;
- при необходимости назначается проведение фарингоскопии, медиастиноскопии, эзофагоскопии.
В ходе диагностики очень важно исключить иные патологии, которые могут иметь схожие симптомы: инфаркт миокарда, язвенную болезнь, приступ острого панкреатита и т.д. Для этого при необходимости может выполняться ультразвуковое исследование аорты, эхокардиография, ультразвуковое исследование плевральных полостей, лапароскопия и прочие исследования.
Лечение разрыва пищевода
Как правило, лечение при разрыве пищевода возможно только хирургическим путем, хотя при свежих травмах гортанной части пищевода может назначаться и консервативная терапия. Также операции можно избежать при неполном разрыве стенки пищевода. В таких ситуациях пациента обязательно госпитализируют, назначают обезболивающие и антибактериальные препараты, а также полностью исключают питание через рот. При ухудшении самочувствия больного проводится срочное хирургическое вмешательство.
Если у пациента диагностирован разрыв шейного отдела пищевода, выполняется шейная медиастинотомия и устанавливается двупросветный дренаж. При повреждении грудного отдела пищевода, если с момента разрыва прошло не более суток, хирургами выполняется торакотомия, дефект ушивается и укрывается плевральным лоскутом. Если с момента травмы прошло больше времени, ушивание пищевода не производится, но принимаются паллиативные меры:
- гастростомия;
- дренирование плевральной полости;
- медиастинотомия;
- эзофагостомия и т.д.
Профилактика
В основе профилактики повреждений стенок пищевода лежит осторожность при выполнении любых эндоскопических процедур, хирургических манипуляций и любых медицинских вмешательств. Чтобы не допустить спонтанного разрыва органа, следует избегать переедания и злоупотребления алкоголем, тяжелых и резких физических нагрузок.
Источник