После установки стента в пищевод рвота
ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО СТЕНТИРОВАНИЯ ПИЩЕВОДА:
МЕТОДИКА КОНТРОЛЯ, ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, ЭФФЕКТИВНАЯ КОРРЕКЦИЯ
М. П. Королев, Л. Д. Роман, Л. Е. Федотов, А. А. Смирнов, Р. М. Лукьянчук
ГОУВПО Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическа Медицинская Академия, СПБГУЗ «Мариинская больница», Ленинградский Областной Онкологический Диспансер
г. Санкт-Петербург
В настоящее время эндоскопическое стентирование является методикой выбора при лечении дисфагии вызванной распространенным раком пищевода, кардии. Начиная с 2004 года нами были установлены саморасправляющиеся пищеводные стенты 192 больным с клиникой дисфагии. Из них 117 больных раком пищевода (70 %), 25 гастроэзофагеальным раком (13 %), 20 по поводу рецидивов рака в области пищеводного анастомоза (10,5 %), 13 с пищеводно-респираторными свищами (6,8 %), 5 с компрессией пищевода извне (2,6 %), а также 6 случаев доброкачественных стриктур пищеводных анастомозов (3,1 %), 2 с рубцовыми послеожеговыми стриктурами пищевода (1 %), 2 с несостоятельностью эзофагоэнтероанастомоза (1 %), 1 с постлучевой стриктурой пищевода (0,5 %), 1 с кардиоспазмом (0,5 %). У подавляющего большинства больных с дисфагией уже на следующие сутки после стентирования, появлялась возможность приема жидкой и полужидкой пищи, а через 3-5 суток явления дисфагии полностью исчезали. Особо выраженный эффект наблюдали при неопухолевых стриктурах. При выполнении стентирования по поводу эзофагореспираторных свищей удавалось во всех случаях добиться герметизации пищевода с исчезновением симптомов аспирации. У 100 % пациентов подвергшихся стентированию наблюдалось улучшение проходимости в области сужения. Помимо положительных результатов в виде снижения степени дисфагии, нами были зафиксированы осложнения, какнезначительные, так и значимые, потребовавшие эндоскопической или оперативной коррекции, общий процент последних составил 10,9 %(диаграмма 1).
Диаграмма 1. Структура осложнений
По нашим наблюдениям более 90 % больных испытывали боли в грудной клетки, которые мы связывали с давлением стента на ткани. У подавляющего большинства (96 %) болевые ощущения купировались на фоне симптоматической терапии, однако у 3 больных, боли сохранялись в течении недели. Также у нескольких (6) больных после установки стента развилась рвота, что поначалу мы связывали с нарушением проходимости стента, однако у всех больных рвота носила рефлекторный характер. У всех больных рвота купировалась до 3-4 суток. Появление изжоги отметили 3 больных, у которых стенты были установлены в зону кардии и не имели антирефлюксных клапанов. Из значимых осложнений, требующих нашего вмешательства, в первую очередь стоит отметить миграцию стента. Все случаи миграции (7) были разделены нами на ранние (4), т. е. произошедшие в первые несколько суток после установки стента, и поздние (3) – после выписки больного из стационара. По направлению смещения стента нам встречалась дистальная (6) и проксимальная (1) миграция стента. Накопленный нами опыт позволил тщательнее относиться к выбору стента, что привело к снижению уровня миграции в последние годы. За 3 последних года (2008,2009,2010) мы отметили лишь один случай смещения стента. Что касается механизма ранней миграции стента, то она, как правило, был связана с неудовлетворительной фиксацией стента в тканях, либо по причине слабой выраженности стриктуры, либо за счет ее излишней дилатации перед установкой стента. Во всех случаях факт миграции был установлен на 1-3 сутки, протезы были эндоскопически извлечены, и вновь установлены в область сужения. У одного больного после извлечения мигрировавшего протеза через «лассо» была проведена фиксирующая нить, которая затем, после фиксации вызвала «сборивание» стента, а соответственно сужение его проксимальной муфты. Немедленное удаление мигрировавших стентов мы считаем обязательным условием, так как при прохождении в нижележащие отделы он может вызвать как кишечную непроходимость (1 случай), так и перфорацию тонкой и толстой кишки. Для профилактики ранней миграции при недостаточно выраженном сужении мы применяем трансназальную фиксирующую нить, что является одной из причин уменьшения числа миграций в последние годы. Два случая поздней миграции произошли в течении 1 месяца после стентирования, а один из них был вызван по нашему мнению редукцией опухоли на фоне лучевой терапии. В последнем же случае стент находился в пищеводе в течении длительного времени (более 6 месяцев) и подвергся деструкции, что может быть одним из факторов риска.
Некроз пищевода был встречен нами дважды, в обоих случаях это произошло на фоне проведения лучевой терапии, и непосредственно привело к смерти одного из больных от медиастенита. Грануляционный стеноз, т. е. сужение просвета стента, за счет грануляционной ткани по краям стента был встречен у 4 больных, во всех случаях развивался на фоне длительного стояния стента в пищеводе – более 6 месяцев. Во всех случаях удавалось эндоскопически устранить явления нарушения проходимости в области стента, в одном случае установкой второго стента. Также нами была отмечена непроходимость в области стента по другим причинам, а именно: механическое повреждение стента – перелом, дальнейшее разрастание опухоли с перекрытием просвета стента – 2 больных. Дисфагию за счет разрастания опухоли из-под стента мы устраняли установкой второго стента в просвет первого с перекрытием места стеноза. У одного больного в результате нарушения диеты, стент был полностью обтурирован куском мяса, что потребовало извлечения эндопротеза. Деструкция стента также являлась поздним осложнением и диагностирована у 3 больных. Во всех случаях производилось удаление отломков стентов с целью предотвращения их миграции. В одном случае разрушение стента произошло на фоне проводимой лучевой терапии.
Ниже приведена диаграмма 2, в которой наглядно представлены все встреченные нами осложнения. Все осложнения были проанализированы и выделены 4 основных группы причин их возникновения. К первой группе относились ошибки при выборе стента. Сюда мы включили все ошибки при выборе типа стента, его длины, диаметра и дополнительных механизмов. Ошибки эти считали наиболее грубыми и приводящими к развитию осложнений. К примеру выбор недостаточно длинного стента приводит к раннему нарушению проходимости стента за счет разрастания опухоли. Индивидуальный подход при подборе стента позволяет нам избежать большинства осложнений, связанных с ошибками этой группы. Вторая большая группа причин осложнений объединяет все ошибки при установке стента, как ошибки проведения струны (перфорации, отслойки слизистой), так и ошибки при реканализации стриктуры перед стентированием (недостаточная, избыточная реканализация). В эту же группу мы включили ошибки уровня раскрытия стента (низкий, высокий). Ошибки при выборе анестезии также были включены в эту группу. Разработанная нами методика позволяла в большинстве случаев либо избежать этих ошибок, либо купировать их во время стентирования, либо в ближайшее время после окончания манипуляции. К третьей группе были отнесены те осложнения, которые возникли в связи с преждевременным разрушением стента, приведшим к возвращению симптомов дисфагии. Данные причины не всегда могут прогнозироваться, однако по нашему мнению применение лучевой терапии после установки стента, может приводить к уменьшению срока службы последнего. Четвертая же группа причин наименее прогнозируемая, так как включает осложнения возникшие в связи с прогрессированием опухолевого процесса и возникающими на этом фоне миграцией, некрозом, кровотечением и непроходимостью в области стента. Однако, по нашему мнению также существует связь между проведением лучевой терапии и увеличением количества осложнений. В диаграмме 2 наглядно представлены причины возникновения осложнений.
Диаграмма 2. Причины возникновения осложнений стентирования
Разработанный нами алгоритм выполнения рентгенологического контроля после стентирования позволил эффективно и в короткие сроки выявлять осложнения, возникающие во время манипуляции или в первые дни после стентирования. Все осложнения, возникшие в ранние после имплантации стента сроки были устранены при помощи эндоскопии. Анализ полученных осложнений, позволил в последующем в большинстве случаев избегать их возникновения. В большей степени поддавались коррекции ошибки, относящиеся к первой и второй группам. Отмечена также тенденция увеличения количества осложнений при проведении в последующем лучевой терапии на область опухоли и стента. Излучение по нашему мнению оказывает влияние не только на опухоль, вызывая ее некроз и редукцию (фактор риска миграции стента, перфорации пищевода), но также и на сам стент, что приводит к нарушению его целостности. Следствием же нарушения конструкции стента помимо того, что он прекращает выполнять свою основную функцию по поддержанию адекватного просвета пищевода в области патологического очага, является миграция фрагментов с развитием таких грозных осложнений как кишечная непроходимость, перфорация кишки, перитонит, кровотечение. Осложнения же относящиеся к третьей и в особенности четвертой группам достаточно трудно прогнозировать. Прогрессирование опухолевого процесса рано или поздно приводит к возникновению описанных выше осложнений, поэтому нам оставалось только при их возникновении проводить коррекцию для восстановления проходимости просвета стента и пищевода имеющимися у нас средствами (аргоноплазменная коагуляция, эндоскопическая коррекция положения, рестентирование).
Проведенное исследование показывает, что эндоскопическое стентирование может быть применено у больных с различными стенозирующими заболеваниями пищевода, которым не показано радикальное оперативное лечение по ряду причин. Причинами отказа от оперативного лечения может явиться как распространенность опухолевого процесса или крайняя тяжесть состояния больного, так и операбельное поражение пищевода, сочетающееся с тяжелой сопутствующей патологией. Тщательное предоперационное обследование больных с применением не только рентгена и эзофагоскопии, но также компьютерной томографии, бронхоскопии в комплексе с оценкой соматического статуса больного позволяет не только правильно определить показания к эндоскопическому стентированию, но и является предпосылкой для индивидуального подбора оптимального стента. За время проведения исследования мы отказались от сочетанной рентген-эндоскопической установки стентов в пользу исключительно эндоскопической методики, которая применялась в большинстве случаев (177). Следует отметить, что антеградное проведение струны не всегда удавалось, и в 2 случаях приходилось использовать ретроградный способ проведения проводника.
Рентгеновские снимки пищевода с к. в. выполнялись в различные сроки, которые зависели от успеха стентирования. Было установлено, что выполнение рентгенограмм в день стентирования позволяет обнаружить такое раннее осложнение эндопротезирования, как перфорация пищевода. Выполнение снимков в более поздние сроки давало возможность оценить не только оценить фиксацию стента в тканях, но также и степень раскрытия эндопротеза. Следует отметить, что выполнение рентгенограмм в более поздние сроки давало более полное представление об эффективности раскрытия стента. Такой подход к контролю результатов стентирования позволил своевременно диагностировать большинство осложнений, которые в большинстве своем были разрешены при помощи эндоскопии. Анализ полученных осложнений позволил выявить те причины, воздействие на которые может улучшить результаты. К этим причинам относятся ошибки при выборе стента, а также нарушения методики установки. В значительно меньшей степени поддавались коррекции те осложнения, причинами которых явилось прогрессирование основного процесса, а также разрушение стента.
Выводы:
- Общий процент осложнений составил 10,9 %.
- Проведение дифференцированного рентген-эндоскопического контроля на 1-3 сутки позволяет своевременно выявить возникающие осложнения.
- Более чем в 90 % случаев использование современных эндоскопических методов позволяет корригировать возникающие осложнения, кроме тех, которые связаны с прогрессированием основного процесса.
Источник
Достаточно часто при лечении доброкачественных и злокачественных поражений пищевода врач сталкивается с необходимостью выполнения стентирования. Если не провести данную операцию, то пациент не сможет нормально питаться, что неминуемо отразиться на дальнейшем прогнозе. Установка жесткого каркаса в виде стента позволяет восстановить просвет пищевода и обеспечить нормальное продвижение пищи.
Суть процедуры стентирования
Восстановление пищевода может осуществляться различными методами, но наибольшую популярность приобрело именно стентирование. Эта эндоскопическая операция зачастую носит паллиативный характер, позволяет добиться хороших результатов и является безопасной для пациента. Стент представляет собой специально изготовленную саморасправляющуюся пластиковую или металлическую конструкцию, которая обладает хорошей жесткостью. При размещении ее в просвет пищевода создается дополнительная опора для его стенок, расширяется просвет и снижается вероятность обструкции. Стентирование пищевода выполняется эндоскопическим способом, за счет чего сокращается период реабилитации и снижается вероятность развития осложнений. Кроме того, такую процедуру пациенты переносят намного лучше и поэтому охотнее соглашаются на ее проведение.
Существует несколько видов стентов. Наиболее современными считаются саморасправляющиеся металлические конструкции. Они отличаются долговечностью и надежностью. Выбор точного вида стента осуществляется исходя из особенностей каждого клинического случая.
Показания и противопоказания к стентированию пищевода
Процедура проводится в тех случаях, когда нарушается проходимость пищевода. Это состояние может быть следствием других заболеваний. Наиболее часто необходимость в проведении стентирования возникает в следующих случаях:
- Сужение просвета пищевода вследствие растущей доброкачественной или злокачественной опухоли.
- Опухоли грудной клетки и средостения, которые могут сдавливать пищевод извне.
- Неопухолевые стриктуры пищевода (в результате полученных химических, термических ожогов).
- Сужение просвета пищевода в результате других оперативных вмешательств на данном органе.
Необходимость в стентировании пищевода определяется индивидуально. Зачастую у пациентов с показаниями к данной манипуляции имеются и другие сопутствующие заболевания, которые необходимо учитывать. Вместе с тем, стентирование позволяет значительно улучшить качество жизни, поэтому список противопоказаний к процедуре минимален.
Как проводят стентирование пищевода
На подготовительном этапе назначается комплексное обследование, в которое включаются фиброгастроскопия, рентгенодиагностика, КТ, МРТ и др. Данные методы позволяют выявить показания и противопоказания к процедуре, составить план ее проведения, а также подобрать правильный стент.
Стентирование пищевода может выполняться следующими способами:
- Без применения эндоскопических инструментов под прямым рентгеноскопическим контролем.
- С применением эндоскопических инструментов под прямым рентгеноскопическим контролем.
- Эндоскопическое стентирование без рентгеноскопического контроля.
- Интраоперационная установка стента.
Наиболее популярным является эндоскопическое стентирование пищевода без рентгеноскопического контроля. Предварительно пациенту проводится реканализация, баллонная дилатация или бужирование пищевода. После этого на специальном проводнике врач вводит стент, раскрывает его и затем извлекает проводник.
Сразу же после проведения процедуры стентирования, проводится рентгеноконтрастное исследование. Это необходимо для быстрого выявления возможных осложнений вмешательства. На следующий день после процедуры показано проведение фиброэзофагоскопии.
Осложнения и реабилитация после стентирования
Как и любая другая медицинская процедура, стентирование сопровождается определенными рисками. При правильной подготовке и применении современного оборудования их можно снизить до минимума, но не исключить полностью. Наиболее распространенными осложнениями, которые развиваются в разный промежуток времени после стентирования, являются:
- Перфорация стенок пищевода.
- Кровотечение (особенно вследствие травмирования распадающегося рака желудка или пищевода).
- Миграция стента (особенно при несоответствии размеров конструкции и опухоли).
- Пищеводно-респираторные свищи, при которых происходит сообщение пищевода с трахеей или бронхами.
- Дисфагия и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
В редких случаях приходится удалять стент из-за выраженного болевого синдрома.
После процедуры, пациенту рекомендуется употреблять жидкую и полужидкую пищу с постепенным переходом на привычное питание. Следует ограничить прием алкоголя и курение. Для облегчения прохождения пищи по пищеводу, ее следует принимать строго в вертикальном (сидячем) положении небольшими порциями. Для профилактики развития рефлюкс-эзофагита нужно оставаться в сидячем положении не менее 2 часов после трапезы, а также спать с приподнятым на 30-40 градусов головным концом кровати.
Запись
на консультацию
круглосуточно
Источник
Дисфагия – это осложнение многих заболеваний пищевода, особенно тяжело этот синдром проявляется при онкологической патологии и травмах. Разработанные ранее операции пластики пищевода, очень травматичны и не могут быть выполнены у тяжелых больных. Гастростомия, хотя и усовершенствованная в последнее время, не всегда бывает результативной, кроме того, она приносит дополнительную психологическую травму больному. Симптоматические операции (бужирование, электрокоагуляция, лазерокоагуляция, установка жестких внутрипишеводных протезов) признаны неэффективными. Ситуация изменилась с введением в практику проволочных саморасправляющихся стентов.
Оглавление
Стентирование пищевода при раке и травме
Что такое стентирование пищевода
Показания для эндоскопического стентирования
Стентирование пищевода при раке
Стентирование при травмах пищевода
Лечение перфораций с помощью стентирования
Как происходит установка стента в пищевод
Подготовка к процедуре
Что ожидать после стентирования
Как питаться, если в пищеводе стент
Срок службы стента в пищеводе
Последствия установки стента в пищевод
Что такое стентирование пищевода
Стент – это цилиндрическая конструкция, изготовленная из пластика или металла, помещенный в просвет полого органа, стент расширяет его в месте патологического сужения. Стентирование пищевода – это эндоскопическая, неинвазивная методика, постановки стента в область стриктуры пищевода
В настоящее время используются цельноплетенные проволочные стенты из нитинола или нержавеющей стали, имеющие в свернутом виде очень небольшие размеры. Изнутри и снаружи стенты покрывают биологически нейтральным материалом (полиуретан, силикон, полиэстер).
Преимущества этих стентов:
- Стенты могут быть установлены при значительном сужении пищевода.
- В раскрытом виде стенты, в силу своей упругости, оказывают постоянное расширяющее действие на суженные стенки пищевода.
- Стенки стента малой толщины и очень эластичны, поэтому закупорка стента пищей маловероятна.
- Стенты покрываются снаружи и изнутри инертной пленкой, это позволяет им герметически плотно, обтягивать стенку пищевода.
Показания для эндоскопического стентирования
Первоначально метод стентирования применялся при стриктурах пищевода, вызванных раком пищевода. К настоящему времени показания пересмотрены и значительно расширены. Стенты применяют при следующих состояниях:
- дисфагии при злокачественных неоперабельных новообразованиях (опухоли легких, бронхов, средостения, гортани));
- свищи (пищеводно-бронхиальный, пищеводно-легочный, пищеводно- медиастинальный, пищеводно-трахеальный);
- химические и термические ожоги пищевода,
- перфорации пищевода;
- кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.
Ранее считалось, что абсолютным противопоказанием для того, чтобы установить стент в пищевод, являлось сужение органа на уровне верхнего сфинктера, однако изобретение стентов особой конструкции, перевело это противопоказание в разряд относительных.
Стентирование пищевода при раке
К сожалению, подавляющее число больных с раком пищевода обращается к врачу на поздних стадиях заболевания с явлениями нарастающей дисфагии.
Стент пищевода при раке – это паллиативная операция, направленная в основном на уменьшение симптомов дисфагии и сохранении у больного нормального способа питания. Показаниями к стентированию является:
- сужение пищевода, вызванное злокачественной неоперабельной опухолью самого органа;
- сдавливание пищевода новообразованиями из других органов грудной клетки;
- рецидив заболевания при раке пищевода и желудка;
- сужение пищевода после проведенной ранее радикальной операции.
Являясь паллиативной операцией, стентирование пищевода при раке, продолжительность жизни изменяет мало, хотя некоторые авторы и говорят о некотором увеличении сроков жизни. Этот показатель зависит от агрессивности онкологического процесса. Стентирование не является противопоказанием для проведения схемы противоопухолевой терапии (к проведению химио-и лучевой терапии).
Стентирование при травмах пищевода.
Стенозы пищевода могут возникать не только в результате онкологического процесса, но и быть исходом травм, термических и химических ожогов, иметь ятрогенное происхождение. Травмы пищевода отличаются разнообразием, поздней диагностикой и очень высокой летальностью.
Когда во врачебную практику было внедрено стентирование пищевода, открылись перспективы лечения одной из самых тяжелых групп пациентов – больные с послеожоговыми рубцовыми повреждениями пищевода, как альтернатива, труднопереносимого больными, метода постоянного бужирования.
Для лечения послеожоговых рубцов с самого начала их появления, через месяц после травмы, применяют стентирование биодеградируемыми стенами.
При сформированных грубых стриктурах, на два месяца вводят металлический саморасправляющийся стент, что приводит к хорошим результатам в борьбе с дисфагией.
Лечение перфораций с помощью стентирования
Любая перфорация пищевода является крайне тяжелым и потенциально летальным осложнением. Особым видом перфораций являются различного рода свищи. Раньше такие больные были обречены гнить изнутри. Теперь же, с введением в клиническую практику стентирования, у них появился шанс.
Стент с биологически нейтральным покрытием, герметически покрывает полость пищевода. Главное – как можно раньше в этих ситуациях поставить стент, чтобы перекрыть свищ и предотвратить тяжелое инфицирование внутренних органов.
Как происходит установка стента в пищевод
Стентирование пищевода – это достаточно безопасная, легкая в исполнении и не требующая больших временных затрат операция.
Стент, находящийся в небольшой трубке, проводят в нужный участок пищевода под контролем следящего устройства. Проводник извлекают, а стент расправляется.
При сильно суженном или извитом канале, сначала его расширяют с помощью бужа, а затем проводят стент.
В качестве контролирующей аппаратуры сейчас используют:
- сочетанный рентгенологический и эндоскопический контроль
- контроль только с помощью эндоскопической техники, эта методика считается более перспективной, так как отсутствует дополнительная лучевая нагрузка на больного и персонал.
Во время операции все действия хирурга протоколируются. После операции копия протокола с памяткой по рекомендуемой диете выдается на руки пациенту.
Подготовка к процедуре
Прежде чем поставить стент, больной тщательно обследуется.
Для верификации диагноза проводится рентгенологическое и эндоскопическое исследование с биопсией. При ФГС определяют протяженность стеноза и степень сужения пищеводного канала, эти данные необходимы для подбора эндопротеза.
Определяют степень рака, оценивают его операбельность и прогноз для жизни (КТ, МРТ, УЗИ).
Прежде чем проводить стентирование, проводится разметка той области, где планируется установить стент. Эта процедура выполняется несколькими способами:
- на участке, где планируется стентирование, под слизистую вводят рентгеноконтрастное вещество
- возможно крепление под слизистую танталовых клипс;
- укрепление рентгеноконтрастных меток на коже пациента в проекции планируемого стентирования.
Что ожидать после стентирования
Стентирование пищевода – операция паллиативная, выполняется для устранения выраженности дисфагии. На течение онкологического процесса она повлиять не может.
В случае установления стента при не онкологических заболеваниях (стриктуры после ожогов, свищи не онкологической этиологии), авторы отмечают хорошие и удовлетворительные долгосрочные результаты.
Как питаться, если в пищеводе стент
Первые сутки после операции больной проводит натощак, разрешается выпить немного воды комнатной температуры. Через сутки больного осматривают, в случае хорошей проходимости стента и отсутствии осложнений больной переводится на пероральное питание.
Питание после стентирования пищевода проводят согласно диете №1 а по Певзнеру. В меню должны входить в основном жидкие и полужидкие блюда. Больной предупреждается о необходимости тщательного пережевывания даже такой мягкой пищи.
Срок службы стента в пищеводе
При раке пищевода и других онкологических заболеваниях, стент ставится пожизненно.
При отсутствии онкологического процесса стент ставят сроком на 2-3 месяца (некоторые авторы называют срок до 6 месяцев). Однако позднее снятие стента сопряжено с большими техническими трудностями, это может привести к травмированию пищевода и рецидиву заболевания.
Последствия установки стента в пищевод
Несмотря на то, что при раке пищевода это паллиативная операция, она дает возможность максимально снизить дисфагию, наладить пероральный прием пищи, а иногда и продлить жизнь пациента.
Осложнения при этой операции бывают редко, их делят на ранние и отсроченные.
Последствия установки стента в пищевод могут быть следующими.
В ходе операции:
- торакалгии;
- неправильность конструкции и нераскрытие стента
- неправильное положение стента.
Через несколько месяцев:
- поломка протеза;
- пролежни;
- кандидамикоз.
Такая простая операция, как установка стента в пищевод при раке, позволяет облегчить жизнь больных с некурабельными формами заболевания, сохранить им пероральный прием пищи, а в некоторых случаях, даже продлить жизнь.
Рекомендуемые материалы
Ранние признаки рака пищевода: диагностика и лечение
Метаплазия пищевода — что это такое, симптомы и лечение
Лигирование вен пищевода при циррозе печени
Чем снять спазм пищевода в домашних условиях
Чем лечить язву пищевода
Что такое кардиоспазм (спазм пищевода на нервной почве)
Эрозия пищевода: симптомы и лечение
Что такое дивертикул пишевода: симптомы и лечение
Источник