Почему может тошнить после операции

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТиР) — частое осложнение, сопровождающееся дискомфортом у пациента и увеличением длительности и стоимости лечения. Частота развития послеоперационной тошноты и рвоты составляет 50 и 30 % соответственно. При наличии у пациента нескольких факторов риска частота ПОТиР достигает 80 %.

Идентификация пациентов с рисками развития ПОТиР

Выделяют ряд факторов, имеющих доказанную связь с развитием ПОТиР:

• Женский пол;
• ПОТиР либо кинетозы (болезнь движения) в анамнезе;
• Некурящие пациенты;
• Молодой возраст < 50 лет;
• Общая анестезия;
• Использование ингаляционных анестетиков и закиси азота;
• Применение в послеоперационном периоде опиоидов;
• Длительность анестезии;
• Тип хирургического вмешательства (холецистэктомия, лапароскопия, гинекологические операции).

Некоторые факторы имеют противоречивые данные о связи с ПОТиР: менструальный цикл, уровень опытности анестезиолога, класс по ASA, использование антагонистов миорелаксантов.

Доказано, что постановка назогастрального зонда, ожирение и дополнительная кислородотерапия не оказывают влияния на развитие ПОТиР.

На основании данных факторов риска составлены шкалы риска ПОТиР:

В данной шкале риска учитываются следующие факторы: женский пол, статус курения, анамнез ПОТиР, послеоперационное использование опиоидов. При наличии 0, 1, 2, 3 и 4 факторов частота развития ПОТиР составляет 10, 20, 40, 60 и 80% соответственно.

В данной шкале риска учитываются следующие факторы: женский пол, анамнез ПОТиР, возраст < 50 лет, использование опиоидов в послеоперационном периоде, развитие тошноты в послеоперационном отделении. При наличии 0, 1, 2, 3, 4 и 5 факторов частота развития ПОТиР составляет 10, 20, 30, 50, 60 и 80 % соответственно.

Ввиду трудности выявления тошноты у детей определяется риск развития рвоты. В данной шкале риска учитываются следующие факторы: длительность операции (≥ 30 мин), возраст ≥ 3 лет, операции по поводу косоглазия, ПОР или ПОТиР в анамнезе. При наличии 0, 1, 2, 3 и 4 факторов частота развития ПОТиР составляет 10, 10, 30, 50 и 70 % соответственно.

Используя вышепредставленные шкалы, пациенты разделяются на группы риска:

• Низкий риск (0‒1 фактор);
• Умеренный риск (2 фактора);
• Высокий риск (3 и более факторов).

От категории риска зависит дальнейшая тактика анестезиолога в предупреждении и лечении ПОТиР.

Уменьшение базового уровня риска развития ПОТиР

Для уменьшения базового риска ПОТиР необходим комплексный подход к ведению пациента во время периоперационного периода. Необходимо оценить преимущества и недостатки методов анестезии. Известно, что при проведении регионарной анестезии частота развития ПОТиР значительно меньше, чем при использовании ингаляционных анестетиков и закиси азота. Также использование пропофола для индукции и поддержания анестезии достоверно уменьшает частоту ПОТиР.

Поддержание адекватной гидратации пациента (объем инфузии 30 мл/кг) во время операции уменьшает частоту ПОТиР. Снижение использования опиоидов возможно с помощью применения других препаратов для достижения анальгезии: нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и ингибиторов ЦОГ-2, кетамина в интраоперационном периоде. Однако, данные препараты имеют собственные ограничения и противопоказания к применению.

Профилактика развития ПОТиР

Профилактика проводится всем пациентам вне зависимости от риска развития ПОТиР. Профилактика включает комбинацию препаратов из разных групп антиэметиков и мероприятия по снижению базального уровня риска:

• низкий риск — снижение базального уровня риска + тактика «ждать и наблюдать»; 
• средний риск — 1—2 препарата либо 1 препарат + тотальная внутривенная анестезия (ТВА);
• высокий риск — 2 препарата различных групп + ТВА.

Классы противорвотных препаратов (антиэметиков):

1. Антагонисты рецепторов 5-HT3 (5-гидрокситриптамина) 

Данная группа включает такие препараты, как ондансетрон, доласетрон, гранисетрон, трописетрон, рамосетрон и палоносетрон. Ондансетрон является «золотым стандартом» в сравнении с другими антиэметиками. Максимальная эффективность наблюдается при введении данных препаратов во время окончания оперативного вмешательства, кроме палоносентрона, который чаще вводится во время индукции анестезии.

Данная группа имеет благоприятный профиль побочных эффектов. При использовании антагонистов рецепторов 5-HT3 есть риск удлинения интервала QT, ввиду этого FDA ограничила дозу ондансетрона для лечения тошноты и рвоты до 16 мг однократно.

2. Антагонисты рецепторов NK-1 (нейрокинин-1)

Новый класс антиэметиков, к которому относятся апрепитант, касопитант, релопитант. Клинические испытания показали, что антиэметический эффект данных препаратов сопоставим с эффектом ондансетрона в дозировке 4 мг. Доказано усиление эффекта при использовании комбинации касопитанта с ондансетроном.

3. Кортикостероиды

Дексаметазон эффективно предупреждает развитие тошноты и рвоты в послеоперационном периоде. Профилактические дозы 4–5 мг в/в применяются у пациентов повышенного риска в начале операции. Использование доз > 0,1 мг/кг дексаметазона уменьшает послеоперационную боль, снижает потребность в опиоидах, частоту развития тошноты и рвоты. Метилпреднизолон более эффективен в предупреждении поздней ПОТиР.

Возможно повышение уровня глюкозы крови через 6–12 часов после применения дексаметазона в дозе 8 мг. Требуется осторожное использование препарата у пациентов с нарушениями толерантности к глюкозе, сахарным диабетом второго типа, ожирением. Применение дексаметазона однократно в профилактических дозах (4–8 мг) не вызывает повышения риска развития инфекционных осложнений со стороны операционной раны.

4. Бутирофеноны

Из данного класса препаратов для профилактики ПОТиР используются дроперидол и галоперидол. В 2001 году FDA внесла дроперидол в «black box» в связи с частым развитием побочных эффектов (удлинение интервала QT, развитие жизнеугрожающих аритмий).

Дроперидол в низких дозах < 1 мг или 0,15 мкг/кг в/в показал хорошую антиэметическую активность (сопоставимую с ондансетроном и дексаметазоном) и низкую частоту побочных эффектов. Комбинация дроперидола и ондансетрона показала большую эффективность, чем оба препарата по отдельности.

Галоперидол в низких дозах может использоваться как альтернатива дроперидолу. Дозы, значительно меньшие используемых в психиатрии (0,5–2 мг), обладают хорошим антиэметическим эффектом. При использовании данных доз не развивается значительной седации, а риск развития аритмий остается невысоким.

5. Антигистаминные препараты

Дименгидринат — антигистаминное средство с антиэметическим эффектом. Рекомендованные дозы 1 мг/кг в/в вызывают сравнимый эффект с ондансетроном, дроперидолом и дексаметазоном. На данный момент нет достаточных данных об оптимальном режиме введения и дозирования препарата, а также о профиле побочных реакций.

6. Антихолинергические препараты

В дополнение к антиэметической терапии может использоваться трансдермальный пластырь, содержащий скополамин (ТДПС). Его использование эффективно предупреждает развитие ПОТиР в течение 24 часов после операции. Пластырь прикрепляется за 2–4 часа до операции. Побочные эффекты применения скополамина включают: нарушения зрения, сухость губ, головокружение.

7. Фенотиазины 

В данную группу входят препараты перфеназин и метоклопрамид. Метоклопрамид имеет слабый антиэметический эффект и в дозе около 10 мг не оказывает значительного влияния на частоту развития ПОТиР. Для снижения частоты ПОТиР необходимо использовать дозы более 20 мг, что приводит к увеличению частоты развития дискинезии и экстрапирамидных расстройств вплоть до 0,6 %.

8. Другие антиэметики

• Пропофол;
• Альфа-2-агонисты: клонидин и дексмедетомидин;
• Миртазапин;
• Габапентин;
• Мидазолам.

Профилактические дозы препаратов и время введения для взрослых

1. Во время индукции анестезии:

• Aprepitant 40 мг per os;
• Casopitant 150 мг per os;
• Dexamethasone 4–5 мг в/в;
• Palonosetron 0,075 мг в/в;
• Rolapitant 70–200 мг per os.

2. В конце операционного вмешательства:

• Ramosetron 0,3 мг в/в;
• Dolasetron 12,5 мг в/в;
• Tropisetron 2 мг в/в;
• Ondansetron 4 мг в/в, 8 мг под язык;
• Granisetron 0,35–3 мг в/в;
• Droperidol 0,625–1,25 мг в/в.

3. До операционного вмешательства, в составе премедикации:

• Haloperidol 0,5–2 мг в/м в/в;
• Methylprednisolone 40 мг в/в;
• Perphenazine 5 мг в/в;
• Promethazine 6,25–12,5 мг в/в;
• Ephedrine 0,5 мг/кг в/м;
• Dimenhydrinate 1 мг/кг в/в;
• Scopolamine трансдермальный пластырь, за 2 часа до оперативного вмешательства.

Профилактические дозы препаратов для детей

• Dexamethasone 150 мкг/кг максимально 5 мг;
• Dimenhydrinate 0,5 мг/кг максимально 25 мг;
• Dolasetron 350 мкг/кг максимально 12,5 мг;
• Droperidol 10–15 мкг/кг максимально 1,25 мг;
• Granisetron 40 мкг/кг максимально 0,6 мг;
• Ondansetron 50–100 мкг/кг максимально 4 мг;
• Tropisetron 0,1 мг/кг максимально 2 мг.

Частые комбинации препаратов для профилактики ПОТиР

1. Взрослые:

• Droperidol + Dexamethasone;
• антагонист рецепторов 5-HT3 + Dexamethasone;
• антагонист рецепторов 5-HT3 + Droperidol;
• антагонист рецепторов 5-HT3 + Dexamethasone + Droperidol;
• Ondansetron + Casopitant.

2. Дети:

• Ondansetron 0,05 мг/кг +Dexamethasone 0,015 мг/кг;
• Ondansetron 0,1 мг/кг + Droperidol 0,015 мг/кг;
• Tropisetron 0,1 мг/кг + Dexamethasone 0,5 мг/кг.

Немедикаментозные методы профилактики

Имеются данные о том, что стимуляция различными методиками точки P6 (дистальная треть предплечья), и срединного нерва с помощью титанической стимуляции снижают частоту развития ПОТиР в раннем послеоперационном периоде. Данные методы рекомендуется применять до либо после индукции анестезии. Эффект стимуляции сопоставим с применением распространенных антиэметиков и не зависит от возраста и инвазивности методики.

Лечение развившихся ПОТиР

При развитии ПОТиР терапия должна проводиться антиэметиками из фармакологического класса, не использовавшегося при периоперационной профилактике.

Профилактика ПОТиР не проводилась:

• Низкие дозы антагонистов рецепторов 5-HT3 (ондансетрон 1,0 мг; гранисетрон 0,1 мг; трописетрон 0,5 мг);
• Альтернативой является применение дексаметазона 2–4 мг в/в, дроперидола 0,625 мг в/в или прометазина 6,25–12,5 мг в/в.

Профилактика ПОТиР проводилась:

• При развитии ПОТиР спустя > 6 часов после оперативного вмешательства возможно повторное введение короткодействующих препаратов: ондансетрон 4 мг для взрослых и 0,1 мг/кг для детей или дроперидол 1 мг для взрослых 10–15 мкг/кг для детей;
• Не рекомендуется повторное введение длительнодействующих препаратов: дексаметазона, ТДПС, апрепитанта, палоносетрона.

При неэффективности предыдущего этапа:

• Дименгидринат 1 мг/кг для взрослых и 0,5–1,0 мг/кг для детей;
• При отсутствии эффекта используются препараты других групп, не применявшиеся ранее.

При развитии ПОТиР необходимо исключить механические и лекарственные причины тошноты и/или рвоты: высокие дозы опиоидов, затекание крови и/или других жидкостей в гортань (часто после тонзилэктомии), кишечную непроходимость.

Источник:

Gan, Tong J.; Diemunsch, Pierre; Habib, Ashraf S.; Kovac, Anthony “Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting” Anesthesia & Analgesia: January 2014 — Volume 118 — Issue 1 — p 85–113

Тошнота после удаления желчного пузыря

Невзирая на значимость желчного пузыря для организма, последний может функционировать и без него. Иногда его даже необходимо устранить, для того, чтобы убрать нестерпимую боль, вздутие и диарею. Типов операций по устранению желчного пузыря существует два. Это хирургическая операция открытого типа и холицистектомия.

Тошнота после проведения операции по устранению желчного пузыря является достаточно распространённым последствием. Для того, чтобы больной лучше справлялся с последствиями операции, ему дают специальные лекарства.

Часто случается так, что после удаления желчного пузыря тошнота приводит к рвоте. Правда, многие специалисты считают, что в этом случае причина рвоты может не быть связанной с устранением желчного пузыря. Возможно причина в иных заболеваниях пищеварительного тракта, которые имели место ранее, но не были вовремя обнаружены. При этом оптимальным решением будет своевременная сдача анализов и проведение осмотра. Это поможет точно поставить диагноз.

Постепенно организм привыкает функционировать без желчного пузыря и тошнота уйдёт. Также перестанут мучить и запоры, вполне возможные первое время. Но в период после операции очень важно придерживаться нужной диеты. Не следует принимать алкоголь, употреблять в пищу жареное и жирное, а также копчёности.

Тошнота после удаления желчного пузыря: лечение

Лечение тошноты после удаления желчного пузыря предполагает применение медицинских препаратов, способствующих регулированию кишечной микрофлоры. Потребность в лечении возникает по причине того, что скопившаяся после операции желчь не может справиться с чужеродными микробами. Чаще всего в таких случаях врачами рекомендуются к применению кишечные антибиотики или желчные кислоты.

Кроме того хороший эффект обеспечивает применение лактобактерий, а также прочих препаратов, обеспечивающих поддержание кишечной моторики на надлежащем уровне.

Тошнота после удаления желудка

Удаление желудка, или его резекция, означает частичное или полное его устранение по причине образования в нём злокачественной опухоли. После того, как проводится такая операция, в организме человека формируются новые условия для проведения процесса переваривания пищи. Пища поступает в область кишечника через часть желудка, которая осталась после проведения операции. В кишечнике все полезные вещества  всасываются.

Не во всех случаях организм безболезненно переносит процедуру удаления кишечника. Если должной адаптации не наблюдается, возникают осложнения после проведения такой операции. Даже по прошествии определённого промежутка времени могут наблюдаться рецидивы язвы в тонком кишечнике, а также приступы рвоты желчью. Человек может испытывать головокружение по причине обильных поступлений в кишечник пищи, которая не перерабатывается желудком. Также возможны ощущения слабости. Если налицо тяжёлые формы развития этого патологического состояния, возможна полная потеря человеком трудоспособности.

Тошнота может часто беспокоить человека после удаления желудка. Подобное становится возможным по причине рецидива язвенной болезни, гастрита, стеноза петли отведения. Очень часто для благополучного разрешения такой ситуации требуется проведение повторной операции. Правда, в подавляющем большинстве всех случаев, подобные проявления тошноты являются сугубо функциональными и проведение повторной операции не  требуется.

Тошнота после удаления аппендицита

Чаще всего хирурги удаляют аппендикс даже в тех случаях, когда имеются некоторые сомнения по поводу его воспаления. Для последующего наблюдения за ходом выздоровления больного после проведения операции  ему прописан постельный режим, а также снижение уровня двигательной активности.

При  устранении аппендикса используется местный наркоз. Сама операция достаточно простая и известна хорошо любому хирургу. Однако, тем не менее, возможны осложнения после её проведении и одним из них считается появление у больного чувства тошноты.

Причин может быть несколько:

1. В результате инфицирования раны при проведении операции и снижения общего уровня иммунитета больного происходит воспаление послеоперационного шва. Спустя несколько суток после его начала воспаление перерастает в гнойное и при этом пациент чувствует острую боль в области шва. Повышается температура тела и в области шва ощущаются уплотнения. Если вовремя не назначить лечение, возможно развитие общей интоксикации организма. Именно тошнота, нередко сочетающаяся с рвотой, и свидетельствует о таком развитии событий.
2. Часть больных, после операции устранения аппендицита страдает от образования спаек. Результатом становится непроходимость кишечника, ухудшается при этом отхождение газов. Может вздуться живот и появиться тошнота, постепенно переходящая в рвоту.
3. Острая форма аппендицита может привести к гнойному воспалению воротниковой вены, при этом произойдёт развитие пилефлебита. Развитие такого осложнения возможно только в самые малые сроки после проведения операции по устранению аппендикса. Общее время от двух дней до трёх недель. Симптомами являются боли в области правого межрёберья, при этом повышается температура. В данном случае тошнота проявляется в сочетании с рвотой, общей слабостью, ознобом. Больной теряет аппетит, становится раздражительным.
4. Возможно перерастание аппендицита в перитонит в том случае, если при операции не были правильно расценены происходящие в организме изменения. Если во время проведения операции по удалению аппендикса врач не рассмотрел некоторых перемен и не уделил должного внимания органам, которые находятся вблизи оперируемого участка, не устранил их своевременно, впоследствии может возникнуть перитонит. Тошнота в сочетании с рвотой и слабостью также свидетельствует об усугублении ситуации.

Тошнота после удаления зуба

Удаление зуба является настоящей хирургической операцией и после её проведения возможны неприятные, побочные последствия. Повреждаются слизистые ткани, травмируются челюсти, а иногда и дёсны. Может иметь место кровотечение. Если удаление зуба было проведено с определёнными нарушениями, может возникнуть тошнота и головная боль. Причины могут быть следующими:

• побочные эффекты от применения медицинских препаратов;
• неблагоприятное состояние зуба на момент устранения;
• плохое состояние ротовой полости;
• место расположения зуба, который был удалён;
• общее количество зубов, которым необходимо лечение;
• стоматологические заболевания зубов и дёсен;
• не вылеченные ранее хронические болезни;
• пожилой возраст пациента;
• непереносимость пациентом воздействия наркоза.

Если одна из перечисленных причин вызвала тошноту после устранения зуба, после наркоза тошнота только усилится. Если такие ощущения сами собой не пройдут на протяжение суток, следует обратиться за помощью к врачу.

Похожие статьи:

Эметология. Эметолог.

Чувство тошноты

Тошнота при холецистите

Рвота и тошнота при гастрите

Тошнота после гриппа