Когда дисбактериоз может тошнить
Порой в кишечнике и репродуктивных органах происходит нарушение в соотношении полезных и условно-патогенных микроорганизмов. Подобное нарушение равновесия микрофлоры называется дисбактериозом. В данной статье мы уделим внимание наиболее распространенному виду дисбактериоза – дисбактериозу кишечника.
Дисбактериоз кишечника – это клинико-лабораторный синдром, при котором происходят изменения в качественном и количественном составе микрофлоры кишечника, после чего происходит образование метаболических и иммунологических изменений, одним из последствия которого может стать расстройство желудочно-кишечного тракта.
Причины возникновения
Дисбактериоз характеризуется перераспределением флоры на протяжении кишечника. Так, тонкая кишка, которая в нормальном своем состоянии является малонаселенной, при дисбактериозе оказывается заполненной большим количеством бактерий. При этом происходят изменения в видовом составе бактерий, населяющих толстую кишку: полезные и привычные виды бактерий замещаются болезнетворными (другое название — патогенные).
Дибактериоз не может появиться на пустом месте. В качестве основных причин развития дисбактериоза можно назвать: кишечные инфекции, плохо сбалансированное питание, прием антибиоткиков, лечение гормонами или НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) в течение длительного времени, перенесенная лучевая или химиотерапия, иммунодефицит в организме.
Ребенок появляется на свет с абсолютно стерильным кишечником, который со временем начинает заполнять флора. Самый лучший вариант, если эта флора материнская, поэтому очень важно установить контакт матери и ребенка сразу после его рождения, а также обеспечить их дальнейшее совместное пребывание. Оптимальный вариант в таком случае – грудное вскармливание, поскольку вместе с материнским молоком в кишечник новорожденного попадают самые полезные микроорганизмы. Как правило, равновесие флоры кишечника ребенка достигается к двум месяцам, однако последние исследования в этой области свидетельствуют, что полностью флора детского кишечника устанавливается в возрасте двух лет. Именно поэтому даже у полностью здорового ребенка до достижения им двух лет могут наблюдаться отклонения от нормы в анализах на флору. Зачастую дисбактериозом называют типичные среди детей первых трех месяцев жизни проблемы — младенческие колики и проблему со введением прикорма. В действительности эта проблема связана с ферментной незрелостью кишечника новорожденных. Колики, свойственные трехмесячным детям, нужно просто переждать, а прикорм вводить в соответствии с правилами и вовремя. Однако это является отдельной темой для разговора.
На фоне изменений в средообразующем компоненте кишечника происходят всевозможные нарушения жизненно важных функций человеческого организма. Проявляются они следующим образом: со стороны ЖКТ наблюдается тошнота, рвота, метеоризм, боль и вздутие в животе, понос или запор, «овечий» кал, появление металлического привкуса во рту; наблюдается сухость кожи и слизистых, вызванная гиповитаминозом, проявление аллергического синдрома (зуд кожи и слизистых, высыпания на коже аллергического характера); помимо этого, нарушения сопровождаются рядом общих симптомов, таких как слабость, быстрая утомляемость, нарушение сна, головные боли.
Симптомы дисбактериоза
Типичные симптомы при дисбактериозе отсутствуют. Небольшая температура, тошнота, вздутие живота, отрыжка, изжога, поносы, запоры (или чередование этих сиптомов), болевые ощущения в животе, появление неприятного запаха изо рта или специфического привкуса во рту, а также проявление аллергических реакций на вполне безвредные продукты – все эти симптому могут присутствовать при различных заболеваниях ЖКТ и, как следствие, дисбактериоза.
Наибольший урон дисбактериоз наносит системе пищеварения, поскольку поступающая пища сначала расщепляется бактериями, а затем попадает в кровь. Организм не имеет возможности усвоить большинство питательных веществ без помощи микроорганизмов, он расценивает их как чужеродные, происходит их отторжение. Следствием этого и является появление рвоты, тошноты, жидкого стула.
Стадии дисбактериоза
Выделяют четыре стадии дисбактериоза.
Для первой стадии дисбактериоза характерно умеренное уменьшение в полости кишечника числа облигатных бактерий. Болезнетворная микрофлора развита в небольшой степени, отсутствуют симптомы болезни (то есть признаки расстройства функции кишечника).
При второй стадии дисбактериоза наблюдается критическое снижение числа лактобацилл кишечника и бифидобактерий. На фоне этого происходит стремительное возрастание популяции болезнетворных бактерий. На второй стадии наблюдаются первые признаки дисбаланса в работе кишечника, такие как жидкий стул, вздутие и боли в области живота.
На третьей стадии под влиянием патогенов воспаляются стенки кишечника. Понос приобретает хронический характер, а в кале присутствуют частички непереваренной пищи. У детей может произойти отставание в развитии.
Четвертая стадия является последней перед началом острой кишечной инфекции. Необходимая флора кишечника на четвертой стадии дисбактериоза практически отсутствует. Подавляющее большинство микробов представляют собой условно патогенные и патогенные бактерии и грибы. Из ярко выраженных признаков – общее истощение организма, авитаминоз, анемия.
Диагностика
Как правило, чтобы диагностировать дисбактериоз, предлагают бактериологическое исследование кала (то есть берут посев кала на данное заболевание). Но показательность данного вида анализа достаточно сомнительна. В первую очередь это связано с тем, что бактериологическое исследование кала показывает состояние микробов, которые находятся только в просвете толстой кишки, причем в ее конечном (дистальном) отделе. При этом состояние тонкого кишечника определить невозможно. Кроме того, лабораторное заключение дается для 14-25 видов микробов, хотя на самом деле в кишечнике их количество превышает четыре сотни. Более того, для достоверной диагностики забор содержимого кишечника должен производиться в стерильных условиях и поступить в лабораторию не позже 4 часов с момента взятия анализа, при этом его необходимо транспортировать при определенной температуре. При несоблюдении этих условий результаты не будут достоверными. У метода есть и свои плюсы: к примеру, возможность выращивания конкретных микробов (при условии точного определения их вида) и выявления их количества, а также сравнительно невысокая стоимость самого анализа.
Есть и другая методика диагностики дисбактериоза. Она заключается в посеве аспирата тонкокишечного содержимого или биоптата стенки тонкой кишки. Данная методика позволяет получить данные о состоянии флоры тонкого кишечника. Однако на практике этот метод применяется достаточно редко в виду его технической сложности.
В последние годы стал широко распространяться метод, получивший название ПЦР-диагностика – это способ определения видов микроорганизмов с помощью полимеразной цепной реакции. Метод заключается в комплиментарном достраивании участка РНК возбудителя или геномной ДНК, осуществляемом в пробирке (in vitro) с использованием фермента термостабильной (сохраняющей свойства при нагревании) ДНК-полимеразы. ПЦР-диагностика дает возможность определить вид некоторых составляющих микрофлоры, имеющих мембранную или внутриклеточную локализацию, то есть не присутствующие в просвете кишечника. Этот метод характеризуется достаточно быстрым выполнением. Однако с помощью него можно определить только некоторые виды условно-патогенных и патогенных микроорганизмов и вирусов. Его используют, как правило, для выявления инфекций.
Главная проблема диагностики дисбактериоза состоит в том, что до сегодняшнего дня нигде в мире нет четкого определения нормы кишечного биоценоза. Доподлинно известно, что состав микробов в кишечнике может изменяться в зависимости от климатических условий, времени года, погоды за окном, пищевых предпочтений, в период выздоровления после болезни и прочее. Несмотря на это, в научном мире до настоящего момента не проводилось серьезных исследований этой темы. Посему достоверная трактовка полученных результатов анализов остается невозможной. Говоря более простым языком, если у вас будут наблюдаться клинические признаки заболевания, но при этом результаты проведенных тестов покажут «условно-нормальные» результаты, то их не будут брать в расчет, отнеся это к ошибке в диагностике. Если же будет наблюдаться откронение от нормы по каким-то показателям, то диагноз «дисбактериоз», скорее всего, подтвердят, хотя всегда существует возможность временных, связанных с физиологией отклонений в составе флоры кишечника.
Лечение
На сегодняшний день в копилке врача присутствует ряд средств, делающих возможным регулировку равновесия кишечной микрофлоры. Это пребиотики и пробиотики, созданные на основе живых микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности.
Пробиотиками называют группу препаратов, в состав которых входят живые микроорганизмы или продукты микробного происхождения, лечебный и профилактический эффект которых основан на регуляции нормальной микрофлоры человеческого кишечника. Неотъемлемой характеристикой пробиотика является его способность выживать и существовать в условиях микроокружения кишечника, а также возможность сохранять жизнестойкость бактерий на протяжении длительного срока хранения.
Пробиотики, выпускающиеся в последнее время, условно делятся на четыре группы:
поликомпонентные, то есть включающие в себя несколько видов бактерий (бифидум-, лакто-, колибактерии и проч.)
монокомпонентные, то есть содержащие один из видов бактерий: лактобактерии, бифидобактерии либо колибактерии
комбинированные, включающие в свой состав симбиотические сообщества главных микроорганизмов, в том числе длительно живущие штаммы, невосприимчивые к действию большинства видов антибиотиков в сочетании с соединениями (иммуноглобулиновыми комплексами или питательной средой), ускоряющие процесс роста представителей нормальной микрофлоры (линекс (лакто, бифидобактерии + стрептококки), бификол с полугода (бифидобактерии + E.coli))
рекомбинантные (их еще называют генно-инженерными), в состав которых, помимо обязательных бактерий, входят клонированные гены, следящие за процессом синтеза альфа-интерферона
Чтобы стимулировать рост микроорганизмов кишечника, назначают пребиотики. Пребиотики – это вещества немикробного происхождения, призванные стимулировать рост и развитие нормальной микрофлоры. К пребиотикам относятся неперевариваемые дисахариды, такие как пищевые волокна, лактулоза, пектины (хилак-форте (молочная кислота), лактитол, дуфалак (дисахарид). Пребиотики помогают росту и/или обменной активности собственной микрофлоры, при этом подавляя рост болезнетворной микрофлоры. Человеческий организм не отторгает их. Кроме того, они не нуждаются в специальной упаковке и не требуют особых условий введения.
Нередко, чтобы лечебный эффект был наиболее стойким, пробиотики и пребиотики прописывают вместе. Существуют препараты, называемые синбиотиками. Они представляют собой готовые комплексные лекарства, получаемые после грамотной комбинации пробиотиков и пребиотиков.
Первая и вторая степени дисбактериоза
1. Функциональное питание для первой и второй степеней дисбактериоза должно включать:
аминокислоты (глутамин — источник синтеза азота, пурина, высокоэнергетических соединений, аргинин — анаболический и иммуностимулирующий эффекты);
молочные продукты (кефир, творог, сыры, йогурт, масло), обогащенные активными лактобациллами и бифидобактериями.
пектины и пищевые волокна – злаки (отруби), корнеплоды (свекла, морковь), капуста, фрукты, грибы, водоросли;
2. Пребиотики (лактулоза, хилак).
Третья степень дисбактериоза
1. Функциональное питание.
2. Пробиотики (лактовит, бифи-форм, линекс).
Четвертая степень дисбактериоза
1. Функциональное питание
2. Антибактериальная терапия (бактериофаги, кишечные антисептики, в исключительных случаях — антибиотики)
3. Пробиотики (лактовит, бифи-форм, линекс)
Источник
У дисбактериоза кишечника, так же как и у многих других неприятных недугов, есть несколько классификаций: врачи различают четыре степени тяжести и пять форм дисбактериоза.
Степени тяжести дисбактериоза кишечника
- I степень. Количество полезной микрофлоры при дисбактериозе I степени находится в пределах нормы, а количество условно-патогенных микроорганизмов («плохих» бактерий) — увеличено. Такой дисбактериоз обычно не дает ярко выраженных симптомов, а потому его часто не замечают. Заподозрить заболевание можно по таким проявлениям, как склонность к запорам, метеоризм, наличие пищевой аллергии, витаминная недостаточность (гиповитоминоз, проявляющийся в ломкости волос и ногтей), частые простуды.
- II степень. В этом случае полезной флоры становится заметно меньше, а условно-патогенная только начинает стремительно размножаться. В отличие от дисбактериоза I степени здесь симптомы заболевания более очевидны: это боли в животе, понос, метеоризм, запоры.
- III степень. Количество необходимых организму микроорганизмов снижено, а количество «вредной» флоры многократно превышает допустимую норму. Больной сталкивается с такими проблемами, как гиповитоминоз, недостаток получения полезных микроэлементов (железа, кальция и др.), ухудшение аппетита, наличие неприятного вкуса во рту, тошнота, отрыжка, резко неприятный запах изо рта, тупые боли и другие неприятные ощущения в животе, проблемы со стулом (запоры, диарея, слизь в кале), подавленное настроение (утомляемость, раздражительность), возможно также небольшое повышение температуры тела. Интенсивность проявления симптомов и их сочетание у отдельных больных могут различаться.
- IV степень. Характеризуется значительным снижением количества полезной флоры и одновременно значительным ростом «плохих» микроорганизмов. При дисбактериозе IV степени больной отмечает у себя все те же симптомы, что и при дисбактериозе III степени, а также более выраженные проблемы со стулом (жидкий стул до 5 раз в сутки и более), повышение температуры тела, потерю веса.
Формы дисбактериоза кишечника
- Стафилококковый дисбактериоз имеет более выраженные (в сравнении с другими формами) симптомы. В отдельных случаях он может перерасти в инфекционное заражение крови — сепсис. Даже при начальных стадиях дисбактериоза данного типа отмечается повышение температуры тела до 37,5°С. При более тяжелой форме возможны такие проявления, как лихорадка, озноб, частая тошнота и рвота, сильные боли в животе, кровь в кале.
- Грибковый дисбактериоз проявляется в виде пенистого стула, в котором могут присутствовать комочки и пленка, в отдельных случаях — кровь. На фоне грибкового дисбактериоза у больных нередко развивается кандидоз (грибковое поражение) половых органов и ротовой полости. Его характерные особенности: локальные покраснения кожи, жжение, зуд, бело-желтый налет.
- Симптомы протейного дисбактериоза кишечника выражены слабо. В некоторых случаях отмечается немного повышенная температура тела, которая может сохраняться в течение длительного времени.
- При синегнойном дисбиозе и эшерихиозном появляются тупые боли в животе, проблемы со стулом, расстройства пищеварения, но столь выраженной клинической картины, как стафилококковый дисбактериоз, заболевание не дает.
- Ассоциированный дисбактериоз развивается, когда в кишечнике отмечается рост сразу нескольких видов условно-патогенных бактерий. Больной может отмечать у себя симптомы, характерные для тяжелой формы дисбактериоза. Возможно развитие сепсиса.
Источник
Дисбактерио́з (также дисбио́з) (от др.-греч. δυσ- — приставка, отрицающая положительный смысл слова или усиливающая отрицательный — и «бактерия») — представляет собой состояние микробного дисбаланса на теле или внутри него. При этом сам по себе дисбактериоз не является болезнью, но может иногда являться следствием какой-либо болезни.
Дисбиоз кишечника связывают с различными заболеваниями, такими как воспалительное расстройство кишечника, поскольку при воспалении кишечника может возникать дисбаланс кишечной микрофлоры[2][3][4], или синдром хронической усталости[5].
В России под дисбактериозом обычно[6][неавторитетный источник?] понимают дисбактериоз кишечника, определенный в приказе Минздрава 2003 года как «клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением качественного и/или количественного состава микрофлоры кишечника»[7].
В официальных международных классификациях болезней, например МКБ-10, заболеваний с названием «дисбактериоз» не существует[8][9].
Стадии дисбактериоза кишечника[править | править код]
Деление дисбактериоза на стадии более чем условно, т.к. согласно российскому ОСТ 91500.11.0004-2003 «Параллелизм клинических проявлений и степени выраженности дисбиотических изменений имеется не всегда. В ряде случаев при выраженных нарушениях в микрофлоре кишечника никаких клинических проявлений нет, и наоборот — выраженные клинические проявления сопровождаются незначительными изменениями в микрофлоре». Сам стандарт не содержит чёткого определения стадий[7].
Симптомы дисбактериоза кишечника[править | править код]
Дисбактериоз сам по себе может являться симптомом некоторых заболеваний. Например, он возможен при заболеваниях, характеризующихся болями и распираниями в животе, диареей, метеоризмом, падением аппетита, выраженной слабостью, недомоганием, снижением работоспособности и головной болью[5][нет в источнике].
Современные методы диагностики дисбактериоза кишечника[править | править код]
Наиболее применяемые в российской медицинской практике методы диагностики состояния микробиоценоза (дисбактериоза) — рутинное бактериологическое исследование кала, ПЦР-диагностика, хромато-масс-спектрометрия и биохимическое исследование микробных метаболитов[10].
Лечение дисбактериоза кишечника[править | править код]
В Российской Федерации протокол ведения пациентов с дисбактериозом регламентировался стандартом ОСТ 91500.11.0004-2003, введённым в действие Приказом Минздрава РФ от 09.06.2003 N 231[11]. Утверждения о всех предлагаемых способах лечения (например, об их способности восстанавливать микрофлору) имеют степень убедительности доказательств C: «Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств»» (то есть отсутствуют масштабные рандомизированные клинические исследования с контрольными группами). Фактически эффективность утверждённых Минздравом методов лечения не была подтверждена согласно критериям доказательной медицины.
Лечение дисбактериоза проводится по нескольким направлениям.
Во-первых, необходима и точная диагностика, и устранение первопричины болезни, будь то чрезмерный прием антибиотиков, отравление или инфекционное заболевание.
Одновременно используются замещающие препараты — ферменты химических реакций пищеварения, которые в норме ферментируются микрофлорой, а также препараты, подавляющие развитие конкурентов полезной микрофлоры (микроскопических грибов).[источник не указан 3493 дня]
Дополнительно для устранения симптомов мальабсорбции и диспепсии — нарушений пищеварения — используют замещающие желудочные и(или) кишечные пищеварительные ферменты препараты.[источник не указан 2374 дня]
Иногда одновременно с антибактериальной терапией антибиотиками (особенно пенициллинами) или сульфаниламидами назначают антигрибковые антибиотики (например, Нистатин) с целью профилактики дисбактериоза, а также лечения кожного дисбактериоза, особенно при длительной антибактериальной терапии.[источник не указан 3493 дня]
Как правило, одновременно с пре- и пробиотиками назначаются ферментные препараты, энтеросорбенты (белый уголь, активированный уголь, Пепидол, полифепан и т. д.) и другие препараты — так как дисбактериоз не самостоятельное заболевание, а лишь часть других заболеваний, соответственно, необходимо лечение основного заболевания.
Вскармливание грудным молоком защищает детей от заболеваний, даже при наличии патогенных микроорганизмов в кишечнике[8].
Критика распространённых представлений о дисбактериозе[править | править код]
Диагноз «дисбактериоз» используется преимущественно отдельными врачами на территории России; в других странах он, как правило, не используется[12].
За рубежом существует диагноз «синдром избыточного бактериального роста» в тонкой кишке (СИБР), корректно и конкретно определённый. Он ставится только при обнаружении более 105 микроорганизмов в одном миллилитре аспирата из тонкой кишки и/или появления в ней флоры, характерной для толстой кишки[13][14].
Диагноз «дисбактериоз» не указан в Международной классификации болезней; также он отсутствует в нормативном документе Министерства здравоохранения РФ «Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения»[15]. В настоящее время частыми и аргументированными являются следующие утверждения врачей:
- Распространённые методы диагностики дисбактериоза, такие как копрологическое и микробиологическое исследование кала, не дают возможности оценить состав микрофлоры всего кишечника.
- Диагноз «дисбактериоз», как правило, ставится необоснованно, поскольку качественный и количественный состав микрофлоры кишечника обычно мало изменяется на протяжении жизни человека.
- Использование термина «дисбактериоз» на территории России активно поддерживается фармацевтическими компаниями (в том числе и западными) — на телевидении и в других средствах массовой информации, в основном в виде рекламы фармацевтических продуктов, хотя этот термин не используется в странах Западной Европы и США.
- Симптомы, называемые термином «дисбактериоз», встречаются в рамках множества совершенно различных заболеваний и синдромов (в их числе называются синдром раздражённой толстой кишки, синдром избыточного микробного роста, антибиотикоассоциированный колит, диарея); порой они могут быть обусловлены неправильным питанием, ограничениями в питании; функциональные расстройства кишечника в раннем детском возрасте часто обусловлены обычной младенческой коликой, проходящей с взрослением безо всякого лечения.
- Обычные методы лечения расстройств, диагностируемых как дисбактериоз (назначение пробиотиков, бактериофагов и т. п.), являются неэффективными или малоэффективными, поскольку чужая микрофлора, как правило, не приживается в кишечнике, а бактериофаги полностью перевариваются в желудке[15][12][16].
См. также[править | править код]
- Синдром раздражённого кишечника
Примечания[править | править код]
- ↑ ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 09.06.2003 N 231 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА «ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА»
- ↑ Seksik, P. Gut microbiota and IBD (неопр.) // Gastroentérologie Clinique et Biologique. — 2010. — Т. 34, № Suppl 1. — С. S44—51. — doi:10.1016/S0399-8320(10)70020-8. — PMID 20889004.
- ↑ Marteau, Philippe. Bacterial Flora in Inflammatory Bowel Disease (неопр.) // Digestive Diseases. — 2009. — Т. 27. — С. 99—103. — doi:10.1159/000268128. — PMID 20203504.
- ↑ Lepage, P.; Leclerc, M. C.; Joossens, M.; Mondot, S.; Blottiere, H. M.; Raes, J.; Ehrlich, D.; Dore, J. A metagenomic insight into our gut’s microbiome (неопр.) // Gut. — 2012. — 23 April (т. 62, № 1). — С. 146—158. — doi:10.1136/gutjnl-2011-301805. — PMID 22525886.
- ↑ 1 2 Lakhan, Shaheen E; Kirchgessner, Annette. Gut inflammation in chronic fatigue syndrome (неопр.) // Nutrition & Metabolism. — 2010. — Т. 7. — С. 79. — doi:10.1186/1743-7075-7-79. — PMID 20939923.
- ↑ Журнал Аптекарь
- ↑ 1 2 ОСТ 91500.11.0004-2003 Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника., Приказ Минздрава РФ от 09.06.2003 N 231 (по состоянию на 2007 год)
- ↑ 1 2 Дисбактериоз у грудного ребенка или гадание по содержимому подгузников Архивная копия от 29 ноября 2014 на Wayback Machine // Наталия Гербеда-Уилсон, LLLI (Лидер Ла Лече Лиги), Август 2008г.
- ↑ Алексей Яковлев. Дисбактериоз — миф российской медицины, РИА Новости (22 февраля 2011). Дата обращения 17 ноября 2014.
- ↑ Минушкин О. Н., Ардатская М. Д., «Дисбактериоз кишечника: современное представление, диагностика и лечебная коррекция»], 2006
- ↑ ОСТ 91500.11.0004-2003 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника.» (по состоянию на 2007 год)
- ↑ 1 2 Чугунова А. Дисбактериоз: мифы и реальность. Мы часто лечимся от болезни, которой не существует (Интервью с кандидатом медицинских наук, гастроэнтерологом О. Шифриным) Архивная копия от 15 апреля 2010 на Wayback Machine, 2007-04-09
- ↑ Дисбактериоз. Определение, эпидемиология, этиология. Медицина Алтая. Архивировано 19 февраля 2012 года.
- ↑ Архивированная копия (недоступная ссылка). Дата обращения 15 октября 2013. Архивировано 15 октября 2013 года.
- ↑ 1 2 Ковалькова И. Миф о дисбактериозе (Интервью с врачом высшей категории, членом российской гастроэнтерологической ассоциации В. В. Василенко)
- ↑ Долгополова Н., врач-терапевт «Дисбактериоз: правда и мифы» Архивная копия от 12 ноября 2011 на Wayback Machine
Ссылки[править | править код]
- Приказ МЗ РФ от 9 июня 2003 г. N 231 об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (по состоянию на 2007 год)
- Василенко В. В. Дисбактериоз — синдром раздражённого кишечника: эссе-анализ проблемы
- Яковлев А.П. Дисбактериоз — миф российской медицины // РИА Новости, 2011-02-22
Источник