Центр рвоты находится в продолговатом мозге
Центры регуляции рвоты и тошноты. Рвотный центрТошноту и рвоту опосредуют как центральные, так и периферические системы. ричины рвоты дают важнейшую информацию о стимулах, влияющих на рвотный рефлекс, хотя точная последовательность событий и механизмы передачи, опосредующие рефлекс, остаются во многом неизвестны. Однако ключевые структуры и пути к настоящему времени выяснены, в основном в результате исследований, проведенных на животных (изучение центральных и периферических нервных поражений, введение лекарственных веществ в различные отделы головного мозга, электрофизиологическая стимуляция отдельных участков мозга). Хеморецепторная триггерная зона представляет собой ключевую структуру, опосредующую тошноту и рвоту и расположенную в area postrema — околожелудочковой области в каудальном конце четвертого желудочка мозга. Здесь отсутствует эффективный гематоэнцефалический барьер, в связи с чем эта область идеально подходит для определения рвотных агентов как в общем кровотоке, так и в спинномозговой жидкости. Поражение ХТЗ устраняет рвотную реакцию на многие рвотные средства. Area postrema имеет многочисленные афферентные и эфферентные связи с подлежащими структурами, желатинозным подъядром и ядром одиночного пути. Эти области мозга также представляют собой важные структуры, осуществляющие рвотный рефлекс, и вместе с area postrema получают афферентацию через волокна блуждающего нерва от ЖКТ — главного источника стимулов, вызывающих рвоту. Рвотный центр — это вторая главная структура, опосредующая тошноту и рвоту. Более точно ее описывают как скопление эф-фекторных ядер, а не отдельную область мозга. Основную импульсацию этот центр получает из следующих систем: • хеморецеторной триггерной зоны; Электрическая стимуляция всех этих структур способна вызвать рвоту. Ядра лимбической системы мозга могут участвовать в индукции рвоты различными стимулами: обонятельными, эмоционально-упреждающими, гормонально-стрессовыми и болевыми. Локализация структур, ответственных за восприятие визуальных стимулов, инициирующих рвоту, остается неизвестной. Области мозга ответственные за возникновение чувства тошноты. Данные области определить трудно, т.к. тошнота — субъективное ощущение, и ее модели на животных не существует. Применение неинвазивных источников магнитного изображения показало, что у добровольцев с тошнотой, индуцированной ипекакуаной или вестибулярной стимуляцией, имеет место активация нейронов коры в области нижней лобной извилины. Активацию, вызванную ипекакуаной, но не вестибулярной стимуляцией, подавлял антагонист рецептора 5-НТ ондансетрон. Следовательно, эта область мозга играет существенную роль в чувстве или ощущении тошноты. Иногда позывы к рвоте, рвота или отрыжка требуют неотложной медицинской или хирургической помощи. Поводами для оказания неотложной помощи могут быть: — Также рекомендуем «Лечение тошноты и рвоты. Противорвотная терапия» Оглавление темы «Терапия тошноты и рвоты»: |
Источник
Тошнота представляет собой неприятное ощущение в подложечной области. Она обычно предшествует рвоте, но часто является и самостоятельным симптомом. Нередко тошнота сопровождается вазомоторными реакциями: слабостью, головокружением, полуобморочным состоянием, бледностью кожных покровов, повышенным потоотделением, слюнотечением.
Рвота — извержение желудочного или кишечного содержимого через рот и носовые ходы наружу.
Тошнота и рвота являются важнейшими защитными механизмами, предохраняющими организм человека от попадания в него различных токсичных веществ.
Патофизиология тошноты и рвоты была изучена Borison и Wang в 1953 г.
В головном мозге располагаются 2 области, ответственные за возникновение рвоты. Одна из них расположена в дорсальном отделе латеральной ретикулярной формации продолговатого мозга — рвотный центр. Электростимуляция рвотного центра приводит к возникновению рвоты. Рвотный центр не отвечает на гуморальные влияния, он только воспринимает афферентацию от периферических нейронов. Основным афферентным путем рефлекторной дуги являются чувствительные волокна блуждающего нерва.
Вторая область — хеморецепторная триггерная зона — расположена в дне четвертого желудочка мозга. Анатомически эта зона находится снаружи от гематоэнцефалического барьера. Хеморецепторная триггерная зона богата допаминовыми, опиодными и серотониновыми рецепторами (5-НР3) и содержит большое количество сосудов с разветвленной сетью капилляров, окруженной обширными периваскулярными пространствами. Активизация этой области происходит при гуморальном воздействии через кровь и через спинно-мозговую жидкость. Возбуждение хеморецепторной триггерной зоны приводит к стимуляции рвотного центра и возникновению рвоты. Более высокие отделы ствола мозга и корковые центры также влияют на рвотный рефлекс, поскольку акту рвоты способствует электрическая стимуляция коры головного мозга, гипоталамуса и таламуса. Отдельные запахи, вкусовые ощущения и зрительные образы могут возбуждать кортикобульбарные афферентные нейроны, которые в свою очередь активируют рвотный центр.
Акт рвоты является сложнорефлекторной реакцией, в которую вовлекаются как соматическая, так и вегетативная нервные системы. Эфферентным путем рвоты служат диафрагмальный и блуждающий нервы. Акт рвоты состоит из ряда последовательных и координированных между собой движений, которым предшествует глубокий вдох: надгортанник закрывается (обеспечивается изоляция дыхательной системы от пищеварительной), мягкое небо поднимается и прикрывает хоаны. Сокращение привратника и расслабление дна желудка способствуют передвижению содержимого к кардии. При плотно закрытом привратнике и широко открытой кардии, расширенном и укороченном пищеводе наступает сильное сокращение диафрагмы и мышц брюшной стенки. Создавшееся повышенное брюшное давление способствует быстрому выбрасыванию содержимого желудка. Часто рвота сопровождается антиперистальтическим движением кишок, в результате чего кишечное содержимое попадает в желудок.
В связи с близким расположением к центру рвоты ядер языкоглоточного и лицевого нервов, иннервирующих слюнные железы, обычно наблюдается гиперсаливация.
Этиология
Большое число заболеваний как ЖКТ, так и других систем сопровождается тошнотой и рвотой. Тошнота может быть как предшественницей рвоты, так и самостоятельным клиническим проявлением патологического процесса в организме.
Выделяют следующие патогенетические варианты тошноты.
- Центральная тошнота (психогении, структурные поражения центральной нервной системы) возникает непосредственно при раздражении рвотного центра.
- Рефлекторная тошнота (заболевания органов пищеварения, мочевыделительной системы и др.) отмечается при ваготонии.
- Гематогенно-токсическая тошнота обусловлена воздействием на хеморецепторы продолговатого мозга метаболитов, токсинов, лекарств и ядов.
Причиной рвоты могут быть:
- Заболевания ЖКТ.
•Аномалии ЖКТ: врожденный гипертрофический пилоростеноз, спазм двенадцатиперстной кишки (атрезия, синдром Ледда, кольцевидная ПЖ и др.), мальротационные синдромы.
•Инородное тело пищевода, желудка, кишечника.
•Острые поражения органов брюшной полости: аппендицит, острый холецистит, панкреатит, острая кишечная обструкция (спайки, опухоль, грыжа, клапаны), острый перитонит.
•Хронические заболевания: язвенная болезнь, хронические гастрит, дуоденит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, билиарная дисфункция, желчнокаменная болезнь, пищевая аллергия, синдромы мальабсорбции, заболевания толстого кишечника (болезни Гиршпрунга и Крона).
•Нарушения двигательной активности пищеварительного тракта: парез желудка (после ваготомии, диабетический, идиопатический), расстройство миоэлектрической активности желудка («дизритмия»), ахалазия, ложная кишечная обструкция, функциональная диспепсия. - Инфекции (бактериальная, вирусная, паразитарная) системы пищеварения. Общие инфекции с лихорадкой, не затрагивающие пищеварительный тракт непосредственно (ЛОР-органов, легочные, мочевые, центральной нервной системы), особенно у детей.
- Поражения ЦНС: повышение внутричерепного давления (опухоль, энцефалит, гидроцефалия), мигрень, черепно-мозговая травма.
- Поражения лабиринта (острый лабиринтит, болезнь Меньера), проявляющиеся головокружением.
- Заболевания сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, острый инфаркт миокарда (особенно задней стенки и трансмуральный) и хроническая застойная сердечная недостаточность.
- Обменные и эндокринные расстройства: диабетический кетоацидоз, надпо-чечниковая недостаточность, тиреотоксический криз, беременность, уремия, гипо- и гиперпаратиреоз, фенилкетонурия, лактатацидоз, органические ацидурии, галактоземия, непереносимость фруктозы, тирозиноз.
- Онкологические заболевания, особенно в далеко зашедшей стадии.
- Кровотечение из ЖКТ: появление крови в желудке, независимо от причины, может вызвать тошноту и рвоту.
- Лекарственные средства и токсические вещества.
Выделяют так называемые психогенные тошноту и рвоту. Они подразделяются на следующие варианты:
- рвота вследствие повышенной тревоги (как проявление страха перед какими-либо важными событиями);
- реактивная рвота (неприятные ассоциации: колбаса — фекалии, вино —кровь, макароны — черви и т. п.);
- невротическая рвота (проявляется в 2 вариантах: истерическая рвота, возникающая в стрессовых и конфликтных ситуациях, и привычная рвота, как выражение подавленных эмоций);
- психотическая рвота при психозах.
Невротическая рвота более характерна для старших детей. Если ребенка принуждают к еде, то привычная рвота может появиться не только в грудном, но и в дошкольном возрасте. Иногда ребенку достаточно только взглянуть на еду, чтобы появилась рвота.
Повторная ацетонемическая рвота возникает обычно у детей раннего возраста, при этом развиваются значительные нарушения водно-электролитного обмена и равновесия кислот и оснований. Ацетонемическую рвоту следует отличать от кетоацидоза, который может развиваться при сахарном диабете. Внезапно возникающая рвота, без предшествующего чувства тошноты, наблюдается при патологии центральной нервной системы (внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, кровоизлияния, опухоли, менингиты и др.). Тяжелая неукротимая рвота бывает при отеке мозга, вызванном метаболическими нарушениями (например, синдром Рея, отравления, интоксикации). В некоторых случаях бурная рвота сама может вызвать повреждение слизистой оболочки кардиальной части желудка, сопровождающееся кровотечением (синдром Меллори-Вейса).
«Предрасполагающими факторами» возникновения тошноты и рвоты являются подростковый возраст и пол. Рвота чаще возникает у детей, особенно в подростковой возрастной группе (10–14 лет), и с возрастом частота случаев рвоты снижается. У мужчин рвота наблюдается реже, чем у женщин. Вместе с тем, отмечено, что тошнота и рвота чаще встречаются в период менструального цикла. Необходимо также обращать внимание на анамнестические данные у пациентов, страдающих синдромом «укачивания». У них, по-видимому, снижен порог чувствительности рецепторов вестибулярного аппарата и сохранилась «привычная» рефлекторная дуга рвотного рефлекса. У больных с повышенной возбудимостью, эмоциональной лабильностью тошнота и рвота возникают чаще. Замечено также, что у беспокойных пациентов, имеющих более высокий уровень катехоламинов и серотонина, развивается аэрофагия, что вызывает увеличение воздушного пузыря в желудке и приводит к раздражению рецепторного аппарата.
Имеется также связь между частотой тошноты, рвоты и ожирением. Это объясняется целым рядом факторов: в частности, повышением внутрибрюшного давления, компрессией желудка, развитием рефлюкса, эзофагита и несостоятельности пищеводного жома.
Диагностика
Тщательный сбор анамнеза позволит предварительно локализовать патологический очаг, послуживший причиной развития тошноты и рвоты. Оценивая время появления рвоты, можно отметить, что рвота натощак чаще возникает при заболеваниях с портальной гипертензией; сразу или вскоре после еды при остром гастрите и язвенной болезни (рвота также может быть обусловлена психогенными причинами); в конце дня — при нарушениях эвакуации из желудка, тогда как утренняя рвота — при поражениях ЦНС, беременности, уремии, алкогольным гастрите.
Необходимо обратить внимание на сопутствующие жалобы и симптомы. Головокружение и шум в ушах наблюдаются при болезни Меньера; облегчение боли в животе после рвоты наступает при язвенной болезни; быстрое насыщение — при парезе желудка; головная боль, купирующаяся после рвоты, часто сопровождает артериальную гипертензию; тошнота и рвота с приступами головной боли могут быть следствием мигрени.
Очень важна в диагностике причин развития тошноты и рвоты оценка характера рвотных масс. Кислый запах обнаруживается при язвенной болезни, стенозе привратника. Запах прогорклого масла — из-за повышенного образования жирных кислот при гипо- и ахлоргидрии; тухлый, гнилостный — при застое пищи в желудке; аммиачный или напоминающий запах мочи — у больных с хронической почечной недостаточностью; каловый — при желудочно-толстокишечных свищах и кишечной непроходимости.
При оценке примеси в рвотных массах надо отметить наличие слизи (гастрит), гноя (флегмона желудка), частичек пищи через 8 и более часов после принятия пищи (стеноз пилорического отдела, двенадцатиперстной кишки), желчи (дуоденогастральный рефлюкс, хроническая дуоденальная непроходимость), прожилок крови при сильных многократных рвотных движениях; обильное выделение чистой крови в случаях язвы, при синдроме Меллори-Вейса. Кровавая рвота обычно сочетается с дегтеобразным калом.
Хотя и редко, в рвотных массах можно иногда обнаружить инородные тела (пуговицы, монеты), паразитов (аскариды и др.).
Из инструментальных методов исследования используют фиброэзофагогастродуоденоскопию, рентгенографию верхних отделов ЖКТ как с контрастированием, так и без, УЗИ органов брюшной полости.
Проводят общий анализ крови с оценкой наличия лейкоцитоза, анемии, ускоренного СОЭ, эозинофилии, лимфоцитоза. Биохимический анализ крови с оценкой уровня белка, электролитов, трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, креатинфосфаткиназы, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, глюкозы. Копрологическое исследование.
Дополнительные методы исследования: измерение АД, ЭКГ, ультразвуковое исследование и КТ головного мозга.
Осложнения могут быть следующие: разрыв пищевода (синдром Бурхаве), кровавая рвота в результате надрыва слизистой оболочки (синдром Меллори-Вейса), дегидратация, дефицит питания, кариес зубов, метаболический ацидоз, гипокалиемия, аспирационная пневмония.
Лечение
В лечении рвоты на первый план выходит предотвращение развития осложнений. При неукротимой рвоте парентерально вводят препараты центрального действия.
Проводят коррекцию электролитных нарушений, принимают меры по остановке кровотечения.
Дальнейшие терапевтические мероприятия направлены на устранение причины тошноты и рвоты.
Антигистаминные препараты, дименгидринат и прометазина гидрохлорид эффективны при тошноте, вызванной поражением внутреннего уха. Антихолинергические препараты (скополамин) — при тошноте, связанной с нарушением моторики пищеварительного тракта. Галоперидол и дериваты фенотиазина (прохлорперазин) назначают для устранения нетяжелых тошноты и рвоты, к их побочным воздействиям следует отнести седативный, гипотензивный эффекты, а также симптомы паркинсонизма. Селективные антагонисты допамина (метоклопрамид) могут с большим успехом, чем фенотиазины, применяться для устранения выраженных тошноты и рвоты. Внутривенно вводят метоклопрамид с профилактической целью перед химиотерапией. Цизаприд дает периферический противорвотный эффект, но лишен нежелательного действия метоклопрамида на ЦНС, однако возможно удлинение интервала при его приеме. Ондансетрон и дронабинал применяют для устранения тошноты и рвоты при химиотерапии рака. Эритромицин также иногда эффективен в лечении пареза желудка.
А. И. Хавкин, доктор медицинских наук, профессор
Н. С. Жихарева, Н. С. Рачкова
Центр патологии органов пищеварения Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ
Источник
В продолговатом мозгу находятся центры как относительно
простых, так и более сложных рефлексов, в осуществлении которых участвуют
различные мышечные группы, сосуды и многие внутренние органы. Эти рефлексы
возникают в ответ на импульсы, приходящие от спинного мозга, а также от
рецепторных систем языкоглоточного, слухового, вестибулярного, тройничного и
блуждающего нервов. Рефлексы, дуги которых проходят через задний мозг, являются
более совершенными и более сложно координированными, чем рефлексы спинного
мозга. Таковы, например, тонические рефлексы положения тела. В выполнении многих
сложных рефлекторных актов заднего мозга участвуют различные группы нейронов,
которые охватываются возбуждением в определенном закономерном порядке. Примером
могут служить рефлексы глотания н чиханья.
Продолговатый мозг имеет важное значение в регуляции
дыхания, сердечной деятельности, состояния сосудов, потоотделения, функций
пищеварительных органов. В продолговатом мозгу локализуются центры всех этих
функций. Особенностью некоторых центров — дыхательного, регулирующего сердечную
деятельность, сосудодвигательного — является то, что они возбуждаются как
рефлекторно нервными импульсами, приходящими с периферии, так и химическими
раздражителями, действующими непосредственно на них.
Здесь мы рассмотрим рефлексы и центры продолговатого мозга, связанные с
деятельностью преимущественно скелетной мускулатуры. Роль продолговатого мозга в
регуляции внутренних органов и сосудов, иннервируемых вегетативной нервной
системой, рассмотрим ниже.
Дыхательный центр образован несколькими
группами нейронов, находящихся в разных участках продолговатого мозга, и
представляет собой единую функциональую систему. Дыхательный центр расположен
между верхней границей варолиева моста и нижним отделом продолговатого мозга в
области, относящейся к ретикулярной формации. До сих пор нет единого мнения о
том, следует ли считать дыхательный центр самостоятельным анатомическим
образованием, т. е. подобием отдельного ядра, или его следует рассматривать как
часть ретикулярной формации, специализированную на регуляции дыхательных
движений. Важнейшими частями дыхательного центра в целом являются
пневмотаксический, экспираторный и инспираторный центры. Импульсы от
дыхательного центра поступают к мотонейронам спинного мозга, иннервирующим
диафрагму и межреберную мускулатуру. Именно поэтому перерезка спинного мозга
выше 4-го шейного сегмента, где расположены нейроны, отростки которых образуют
диафрагмальный нерв, прекращает дыхание.
Ритмическая деятельность дыхательного центра влияет на cocтояние других
центров продолговатого и спинного мозга.
Особенно отчетливо выражена связь между дыхательным центром и центром регуляции
сердечной деятельности, результатом чего является дыхательно-сердечный рефлекс,
или так называемая дыхательная аритмия — правильно периодическое замедление
сердечной деятельности в конце выдоха перед началом следующего вдоха. Связь
между центром дыхания и центрами спинного мозга показана в опыте Л. А. Орбели и
К. И. Кунтсман, наблюдавших, что после деафферентации одной лапы у собаки, т. е.
после резки задних корешков, по которым поступают в спинной мозг импульсы от
этой лапы, последняя производила ритмические движения, совпадавшие с
дыханием.
Деафферентация нарушала тормозные процессы в соответствующих участках
спинного мозга, вследствие чего моторные центры спинного мозга реагировали
возбуждением на поступающие к ним по ретикуло-спинальным путям импульсы от
дыхательного центра.
Афферентные импульсы, приходящие в дыхательный центр от рецепторов легких,
дыхательных путей и дыхательных мышц, имеют значение в поддержании определенного
уровня активности ретикулярной формации и, следовательно, имеют значение не
только в регуляции дыхания, но в деятельности всей центральной нервной системы в
связи с активирующим влиянием ретикулярной формации.
Ядра продолговатого мозга принимают участие в выполнении
рефлекторных актов жевания, сосания, глотания, рвоты, чиханья, кашля, моргания и
др. Эти рефлексы наблюдаются даже у детей, родившихся без большей части
головного мозга (анэнцефалов).
Сосательные движения возникают при прикосновении к губам
новорожденного. Рефлекс этот осуществляется при раздражении чувствительных
окончаний тройничного нерва, возбуждение с которого переключается в
продолговатом мозгу на моторные ядра лицевого и подъязычного нервов.
Жевание представляет собой двигательный акт, который может
осуществляться рефлекторно в ответ на раздражение рецепторов полости рта и
состоит в перемещении нижней челюсти по отношению к верхней. По данным Р.
Магнуса, центр этого рефлекса находится в продолговатом мозгу и потому жевание
может быть вызвано у бульбарных животных. Более тонкая регуляция акта жевания
достигается лишь при целости таламуса и моторных зон коры.
Глотание является сложно координированным рефлекторным актом. В его
реализации участвуют многие мышцы полости рта, глотки и начала пищевода. Акт
глотания состоит из двух фаз: 1) формирование пищевого комка и подведение его к
полости глотки и 2) его проглатывание, при котором мышцы глотки сокращаются и
одновременно поднимается небная занавеска, а надгортанник опускается. Первая
часть этого механизма регулируется произвольно, а вторая — непроизвольно —
безусловнорефлекторно. В акте глотания участвуют афферентные системы
тройничного, языкоглоточного и блуждающего нервов. Центр глотания представляет
собой функциональное объединение многих ядер, обеспечивающих осуществление этого
рефлекторного акта.
Рвота представляет собой рефлекторный акт, возникающий при
раздражении рецепторов глотки и желудка, а также при раздражении
вестибулорецепторов (стр. 461) и некоторых других. Импульсы, поступающие от этих
рецепторов по афферентным волокнам в продолговатый мозг, проходят ко многим
эффекторным нейронам, находящимся как в продолговатом, так и в спинном
мозгу.
Рвота может быть вызвана не только рефлекторно, но и непосредственный
раздражением определенных участков продолговатого мозга растущей опухолью,
воспалительным процессом или повышением внутричерепного давления. Центр рвоты
может быть раздражен и гуморальным путем, т. е. растворенными в крови
веществами, например микробными токсинами и некоторыми лекарствами
(апоморфином), которые, будучи введены подкожно, вызывают рвоту.
Во время акта рвоты происходит открытие входа в желудок, сокращение
мускулатуры кишечника и стенок желудка, сокращение мышц брюшного пресса и
диафрагмы, мышц глотки, гортани, языка и рта, секреция слюны и слез.
Во время акта рвоты изменяется состояние многих центров центральной нервной
системы в связи с участием в нем ретикулярной формации мозгового ствола.
Последняя своими .множественными связями обеспечивает функциональное объединение
и согласование деятельности нейронов, расположенных в разных участках
продолговатого и спинного мозга, и изменяет состояние вышележащих центров.
Чиханье представляет собой сложный выдыхательный рефлекторный акт,
который возникает при раздражении рецепторов тройничного нерва в носу. В начале
чиханья мягкое небо поднимается и закрывает внутреннее носовое отверстие; затем
сокращением выдыхательных мышц создается повышенное давление в грудной полости,
после этого носовое отверстие внезапно открывается и весь воздух с силой выходит
через нос, удаляя вещество, раздражавшее слизистую оболочку поса. В акте чиханья
принимают участие эфферентные волокна языкоглоточного, блуждающего, подъязычного
и некоторых еппнальных нервов.
Кашель, как и чиханье, является защитным дыхательным рефлексом,
возникающим при раздражении слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов. При
кашле, в отличие от чиханья, замыкается не посовое отверстие, а голосовая щель,
которая после создания необходимого давления в легких внезапно открывается и
сильная струя воздуха удаляет раздражающий фактор. В акте кашля участвуют те же
эфферентные волокна, что и в акте чиханья, а афферентные сигналы передаются по
волокнам блуждающего перва.
Моргание — также защитный рефлекс — происходит при раздражении
роговой и коньюктивальной оболочек глаза, иннервируемых афферентными волокнами
тройничного нерва. Поступающие от них импульсы в продолговатом мозгу
переключаются на двигательное ядро лицевого нерва, волокна которого иннервируют
круговую мышцу глаза; в результате происходит закрывание век. Кроме всех
перечисленных рефлекторных актов, продолговатый мозг участвует в рефлекторных
механизмах, благодаря которым достигается ориентировка в окружающем мире и
регуляция мышечного тонуса. Афферентные импульсы, вызывающие соответствующие
рефлексы, приходят по V—XII черепномозговым нервам (в частности, по
вестибулярным), а также по спинномозговым нервам, проводящим импульсы от
рецепторов мышц лица, шеи, конечностей и туловища.
Таким образом, бульбарное животное, обладающее продолговатым мозгом и
варолиевым мостом, способно к осуществлению более сложных реакций на внешние
воздействия, чем спинальное. Все основные жизненные функции у этих животных
объединены более совершенным управлением и более
координированы.
Источник