Центр рвоты находится в мозге

Тошнота представляет собой неприятное ощущение в подложечной области. Она обычно предшествует рвоте, но часто является и самостоятельным симптомом. Нередко тошнота сопровождается вазомоторными реакциями: слабостью, головокружением, полуобморочным состоянием, бледностью кожных покровов, повышенным потоотделением, слюнотечением.

Рвота — извержение желудочного или кишечного содержимого через рот и носовые ходы наружу.

Тошнота и рвота являются важнейшими защитными механизмами, предохраняющими организм человека от попадания в него различных токсичных веществ.

Патофизиология тошноты и рвоты была изучена Borison и Wang в 1953 г.

В головном мозге располагаются 2 области, ответственные за возникновение рвоты. Одна из них расположена в дорсальном отделе латеральной ретикулярной формации продолговатого мозга — рвотный центр. Электростимуляция рвотного центра приводит к возникновению рвоты. Рвотный центр не отвечает на гуморальные влияния, он только воспринимает афферентацию от периферических нейронов. Основным афферентным путем рефлекторной дуги являются чувствительные волокна блуждающего нерва.

Вторая область — хеморецепторная триггерная зона — расположена в дне четвертого желудочка мозга. Анатомически эта зона находится снаружи от гематоэнцефалического барьера. Хеморецепторная триггерная зона богата допаминовыми, опиодными и серотониновыми рецепторами (5-НР3) и содержит большое количество сосудов с разветвленной сетью капилляров, окруженной обширными периваскулярными пространствами. Активизация этой области происходит при гуморальном воздействии через кровь и через спинно-мозговую жидкость. Возбуждение хеморецепторной триггерной зоны приводит к стимуляции рвотного центра и возникновению рвоты. Более высокие отделы ствола мозга и корковые центры также влияют на рвотный рефлекс, поскольку акту рвоты способствует электрическая стимуляция коры головного мозга, гипоталамуса и таламуса. Отдельные запахи, вкусовые ощущения и зрительные образы могут возбуждать кортикобульбарные афферентные нейроны, которые в свою очередь активируют рвотный центр.

Акт рвоты является сложнорефлекторной реакцией, в которую вовлекаются как соматическая, так и вегетативная нервные системы. Эфферентным путем рвоты служат диафрагмальный и блуждающий нервы. Акт рвоты состоит из ряда последовательных и координированных между собой движений, которым предшествует глубокий вдох: надгортанник закрывается (обеспечивается изоляция дыхательной системы от пищеварительной), мягкое небо поднимается и прикрывает хоаны. Сокращение привратника и расслабление дна желудка способствуют передвижению содержимого к кардии. При плотно закрытом привратнике и широко открытой кардии, расширенном и укороченном пищеводе наступает сильное сокращение диафрагмы и мышц брюшной стенки. Создавшееся повышенное брюшное давление способствует быстрому выбрасыванию содержимого желудка. Часто рвота сопровождается антиперистальтическим движением кишок, в результате чего кишечное содержимое попадает в желудок.

В связи с близким расположением к центру рвоты ядер языкоглоточного и лицевого нервов, иннервирующих слюнные железы, обычно наблюдается гиперсаливация.

Этиология

Большое число заболеваний как ЖКТ, так и других систем сопровождается тошнотой и рвотой. Тошнота может быть как предшественницей рвоты, так и самостоятельным клиническим проявлением патологического процесса в организме.

Выделяют следующие патогенетические варианты тошноты.

• Центральная тошнота (психогении, структурные поражения центральной нервной системы) возникает непосредственно при раздражении рвотного центра.
• Рефлекторная тошнота (заболевания органов пищеварения, мочевыделительной системы и др.) отмечается при ваготонии.
• Гематогенно-токсическая тошнота обусловлена воздействием на хеморецепторы продолговатого мозга метаболитов, токсинов, лекарств и ядов.

Причиной рвоты могут быть:

• Заболевания ЖКТ.

  •Аномалии ЖКТ: врожденный гипертрофический пилоростеноз, спазм двенадцатиперстной кишки (атрезия, синдром Ледда, кольцевидная ПЖ и др.), мальротационные синдромы.
  •Инородное тело пищевода, желудка, кишечника.
  •Острые поражения органов брюшной полости: аппендицит, острый холецистит, панкреатит, острая кишечная обструкция (спайки, опухоль, грыжа, клапаны), острый перитонит.
  •Хронические заболевания: язвенная болезнь, хронические гастрит, дуоденит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, билиарная дисфункция, желчнокаменная болезнь, пищевая аллергия, синдромы мальабсорбции, заболевания толстого кишечника (болезни Гиршпрунга и Крона).
  •Нарушения двигательной активности пищеварительного тракта: парез желудка (после ваготомии, диабетический, идиопатический), расстройство миоэлектрической активности желудка («дизритмия»), ахалазия, ложная кишечная обструкция, функциональная диспепсия.

• Инфекции (бактериальная, вирусная, паразитарная) системы пищеварения. Общие инфекции с лихорадкой, не затрагивающие пищеварительный тракт непосредственно (ЛОР-органов, легочные, мочевые, центральной нервной системы), особенно у детей.
• Поражения ЦНС: повышение внутричерепного давления (опухоль, энцефалит, гидроцефалия), мигрень, черепно-мозговая травма.
• Поражения лабиринта (острый лабиринтит, болезнь Меньера), проявляющиеся головокружением.
• Заболевания сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, острый инфаркт миокарда (особенно задней стенки и трансмуральный) и хроническая застойная сердечная недостаточность.
• Обменные и эндокринные расстройства: диабетический кетоацидоз, надпо-чечниковая недостаточность, тиреотоксический криз, беременность, уремия, гипо- и гиперпаратиреоз, фенилкетонурия, лактатацидоз, органические ацидурии, галактоземия, непереносимость фруктозы, тирозиноз.
• Онкологические заболевания, особенно в далеко зашедшей стадии.
• Кровотечение из ЖКТ: появление крови в желудке, независимо от причины, может вызвать тошноту и рвоту.
• Лекарственные средства и токсические вещества.

Выделяют так называемые психогенные тошноту и рвоту. Они подразделяются на следующие варианты:

• рвота вследствие повышенной тревоги (как проявление страха перед какими-либо важными событиями);
• реактивная рвота (неприятные ассоциации: колбаса — фекалии, вино —кровь, макароны — черви и т. п.);
• невротическая рвота (проявляется в 2 вариантах: истерическая рвота, возникающая в стрессовых и конфликтных ситуациях, и привычная рвота, как выражение подавленных эмоций);
• психотическая рвота при психозах.

Невротическая рвота более характерна для старших детей. Если ребенка принуждают к еде, то привычная рвота может появиться не только в грудном, но и в дошкольном возрасте. Иногда ребенку достаточно только взглянуть на еду, чтобы появилась рвота.

Повторная ацетонемическая рвота возникает обычно у детей раннего возраста, при этом развиваются значительные нарушения водно-электролитного обмена и равновесия кислот и оснований. Ацетонемическую рвоту следует отличать от кетоацидоза, который может развиваться при сахарном диабете. Внезапно возникающая рвота, без предшествующего чувства тошноты, наблюдается при патологии центральной нервной системы (внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, кровоизлияния, опухоли, менингиты и др.). Тяжелая неукротимая рвота бывает при отеке мозга, вызванном метаболическими нарушениями (например, синдром Рея, отравления, интоксикации). В некоторых случаях бурная рвота сама может вызвать повреждение слизистой оболочки кардиальной части желудка, сопровождающееся кровотечением (синдром Меллори-Вейса).

«Предрасполагающими факторами» возникновения тошноты и рвоты являются подростковый возраст и пол. Рвота чаще возникает у детей, особенно в подростковой возрастной группе (10–14 лет), и с возрастом частота случаев рвоты снижается. У мужчин рвота наблюдается реже, чем у женщин. Вместе с тем, отмечено, что тошнота и рвота чаще встречаются в период менструального цикла. Необходимо также обращать внимание на анамнестические данные у пациентов, страдающих синдромом «укачивания». У них, по-видимому, снижен порог чувствительности рецепторов вестибулярного аппарата и сохранилась «привычная» рефлекторная дуга рвотного рефлекса. У больных с повышенной возбудимостью, эмоциональной лабильностью тошнота и рвота возникают чаще. Замечено также, что у беспокойных пациентов, имеющих более высокий уровень катехоламинов и серотонина, развивается аэрофагия, что вызывает увеличение воздушного пузыря в желудке и приводит к раздражению рецепторного аппарата.

Имеется также связь между частотой тошноты, рвоты и ожирением. Это объясняется целым рядом факторов: в частности, повышением внутрибрюшного давления, компрессией желудка, развитием рефлюкса, эзофагита и несостоятельности пищеводного жома.

Диагностика

Тщательный сбор анамнеза позволит предварительно локализовать патологический очаг, послуживший причиной развития тошноты и рвоты. Оценивая время появления рвоты, можно отметить, что рвота натощак чаще возникает при заболеваниях с портальной гипертензией; сразу или вскоре после еды при остром гастрите и язвенной болезни (рвота также может быть обусловлена психогенными причинами); в конце дня — при нарушениях эвакуации из желудка, тогда как утренняя рвота — при поражениях ЦНС, беременности, уремии, алкогольным гастрите.

Необходимо обратить внимание на сопутствующие жалобы и симптомы. Головокружение и шум в ушах наблюдаются при болезни Меньера; облегчение боли в животе после рвоты наступает при язвенной болезни; быстрое насыщение — при парезе желудка; головная боль, купирующаяся после рвоты, часто сопровождает артериальную гипертензию; тошнота и рвота с приступами головной боли могут быть следствием мигрени.

Очень важна в диагностике причин развития тошноты и рвоты оценка характера рвотных масс. Кислый запах обнаруживается при язвенной болезни, стенозе привратника. Запах прогорклого масла — из-за повышенного образования жирных кислот при гипо- и ахлоргидрии; тухлый, гнилостный — при застое пищи в желудке; аммиачный или напоминающий запах мочи — у больных с хронической почечной недостаточностью; каловый — при желудочно-толстокишечных свищах и кишечной непроходимости.

При оценке примеси в рвотных массах надо отметить наличие слизи (гастрит), гноя (флегмона желудка), частичек пищи через 8 и более часов после принятия пищи (стеноз пилорического отдела, двенадцатиперстной кишки), желчи (дуоденогастральный рефлюкс, хроническая дуоденальная непроходимость), прожилок крови при сильных многократных рвотных движениях; обильное выделение чистой крови в случаях язвы, при синдроме Меллори-Вейса. Кровавая рвота обычно сочетается с дегтеобразным калом.

Хотя и редко, в рвотных массах можно иногда обнаружить инородные тела (пуговицы, монеты), паразитов (аскариды и др.).

Из инструментальных методов исследования используют фиброэзофагогастродуоденоскопию, рентгенографию верхних отделов ЖКТ как с контрастированием, так и без, УЗИ органов брюшной полости.

Проводят общий анализ крови с оценкой наличия лейкоцитоза, анемии, ускоренного СОЭ, эозинофилии, лимфоцитоза. Биохимический анализ крови с оценкой уровня белка, электролитов, трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, креатинфосфаткиназы, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, глюкозы. Копрологическое исследование.

Дополнительные методы исследования: измерение АД, ЭКГ, ультразвуковое исследование и КТ головного мозга.

Осложнения могут быть следующие: разрыв пищевода (синдром Бурхаве), кровавая рвота в результате надрыва слизистой оболочки (синдром Меллори-Вейса), дегидратация, дефицит питания, кариес зубов, метаболический ацидоз, гипокалиемия, аспирационная пневмония.

Лечение

В лечении рвоты на первый план выходит предотвращение развития осложнений. При неукротимой рвоте парентерально вводят препараты центрального действия.

Проводят коррекцию электролитных нарушений, принимают меры по остановке кровотечения.

Дальнейшие терапевтические мероприятия направлены на устранение причины тошноты и рвоты.

Антигистаминные препараты, дименгидринат и прометазина гидрохлорид эффективны при тошноте, вызванной поражением внутреннего уха. Антихолинергические препараты (скополамин) — при тошноте, связанной с нарушением моторики пищеварительного тракта. Галоперидол и дериваты фенотиазина (прохлорперазин) назначают для устранения нетяжелых тошноты и рвоты, к их побочным воздействиям следует отнести седативный, гипотензивный эффекты, а также симптомы паркинсонизма. Селективные антагонисты допамина (метоклопрамид) могут с большим успехом, чем фенотиазины, применяться для устранения выраженных тошноты и рвоты. Внутривенно вводят метоклопрамид с профилактической целью перед химиотерапией. Цизаприд дает периферический противорвотный эффект, но лишен нежелательного действия метоклопрамида на ЦНС, однако возможно удлинение интервала при его приеме. Ондансетрон и дронабинал применяют для устранения тошноты и рвоты при химиотерапии рака. Эритромицин также иногда эффективен в лечении пареза желудка.

А. И. Хавкин, доктор медицинских наук, профессор
Н. С. Жихарева, Н. С. Рачкова
Центр патологии органов пищеварения Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

… тошнота и рвота – это не только симптомы целого ряда функциональных и органических расстройств, они осложняют течение многих заболеваний, а тяжелая рвота может быть опасна для жизни; этим определяется клиническое значение тошноты и рвоты.

… каждый случай тошноты и рвоты требует индивидуального подхода.

ВВЕДЕНИЕ

•тошнота — неприятное ощущение в подложечной области; обычно предшествует рвоте, но часто является и самостоятельным симптомом

•рвота — извержение желудочного или кишечного содержимого через рот и носовые ходы наружу

Тошнота может быть как предшественницей рвоты, так и самостоятельным клиническим проявлением патологического процесса в организме.

Рвоту следует отличать от срыгивания (регургитации), которое относится к выбросу пищи в отсутствие тошноты и без сокращения мышц брюшной стенки и диафрагмы, являющихся частью рвотного акта. Срыгивание содержимого пищевода может происходить при стриктуре пищевода или его дивертикуле. Срыгивание содержимого желудка обычно наблюдается при недостаточности желудочно-пищеводного сфинктера, особенно при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или при сочетании с пептической язвой, обычно в случае развития пилороспазма.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ТОШНОТЫ И РВОТЫ

В головном мозге располагаются две области, ответственные за возникновение рвоты:
1.рвотный центр – расположен в дорсальном отделе латеральной ретикулярной формации продолговатого мозга — электростимуляция рвотного центра приводит к возникновению рвоты; рвотный центр не отвечает на гуморальные влияния, он только воспринимает афферентацию от периферических нейронов
2.хеморецепторная триггерная зона — расположена в дне четвертого желудочка мозга — анатомически эта зона находится снаружи от гематоэнцефалического барьера — хеморецепторная триггерная зона богата допаминовыми, опиодными и серотониновыми рецепторами (5-НР3) и содержит большое количество сосудов с разветвленной сетью капилляров, окруженной обширными периваскулярными пространствами; активизация этой области происходит при гуморальном воздействии через кровь и через спинно-мозговую жидкость

Возбуждение хеморецепторной триггерной зоны приводит к стимуляции рвотного центра и возникновению рвоты. На рвотный рефлекс влияют более высокие отделы ствола мозга и корковые центры. Отдельные запахи, вкусовые ощущения и зрительные образы могут возбуждать кортикобульбарные афферентные нейроны, которые в свою очередь активируют рвотный центр. В связи с близким расположением к центру рвоты ядер языкоглоточного и лицевого нервов, иннервирующих слюнные железы, обычно наблюдается гиперсаливация.

Акт рвоты является сложнорефлекторной реакцией, в которую вовлекаются как соматическая, так и вегетативная нервные системы:
•эфферентный путь рвоты — диафрагмальный и блуждающий нервы
•афферентный путь рефлекторной дуги представлен чувствительными волокнами блуждающего нерва

Акт рвоты состоит из ряда последовательных и координированных между собой движений, которым предшествует глубокий вдох:
•надгортанник закрывается, обеспечивается изоляция дыхательной системы от пищеварительной
•мягкое небо поднимается и прикрывает хоаны
•сокращение привратника и расслабление дна желудка способствуют передвижению содержимого к кардии
•сильное сокращение диафрагмы и мышц брюшной стенки наступает при плотно закрытом привратнике и широко открытой кардии, расширенном и укороченном пищеводе
•создавшееся повышенное брюшное давление способствует быстрому выбрасыванию содержимого желудка
•часто рвота сопровождается антиперистальтическим движением кишок, в результате чего кишечное содержимое попадает в желудок

ЭТИОЛОГИЯ

Выделяют следующие патогенетические варианты тошноты:
•центральная тошнота возникает непосредственно при раздражении рвотного центра (психогении, структурные поражения центральной нервной системы)
•рефлекторная тошнота отмечается при ваготонии (заболевания органов пищеварения, мочевыделительной системы и др.)
•гематогенно-токсическая тошнота обусловлена воздействием на хеморецепторы продолговатого мозга метаболитов, токсинов, лекарств и ядов

Характерные особенности основных вариантов рвоты:
•рвота центрального происхождения — характерны внезапность появления (часто без предшествующей тошноты), продолжительность и частые рецидивы, а также отсутствие облегчения после рвоты
•гематогенно-токсическая рвота — характерны предшествующая тошнота, рецидивы рвоты; иногда возможна и нeyкpoтимaя pвoтa: вначале рвота может быть обильной, затем лишь с небольшим количеством жидкости, окрашенной желчью
•желудочная рвота — рвота обычно возникает после предшествующей тошноты, нередко и болей в животе. Эта рвота возникает чаще в разгар пищеварения (через 30 минут — 1,5 часа после еды), приносит облегчение
•стенотическая рвота — возникает периодически 1 раз в 2-3 дня, иногда и каждый день; рвотные массы имеют характерный неприятный бродильный или гнилостный запах, нередко содержат остатки пищи; больной обычно чувствует значительное облегчение: уменьшение или исчезновение тошноты и болей
•каловая (фекалоидная) рвота — особенность рвоты — вначале отмечается рвота пищей, затем желчью, а позднее и калом
•пищеводная рвота, содержимое которой — разбухшая, но непереваренная пища, не содержащая соляной кислоты и ферментов; обычно тошнота не предшествует появлению пищеводной рвоты

Причиной рвоты могут быть:
•заболевания желудочно-кишечного тракта
— аномалии желудочно-кишечного тракта: врожденный гипертрофический пилоростеноз, спазм двенадцатиперстной кишки, мальротационные синдромы
— инородное тело пищевода, желудка, кишечника
— острые поражения органов брюшной полости: аппендицит, острый холецистит, панкреатит, острая кишечная обструкция, перитонит; кровотечение из ЖКТ: появление крови в желудке, независимо от причины, может вызвать тошноту и рвоту
— хронические заболевания: язвенная болезнь, хронические гастрит, дуоденит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, билиарная дисфункция, желчнокаменная болезнь, пищевая аллергия, синдромы мальабсорбции, заболевания толстого кишечника
— нарушения двигательной активности пищеварительного тракта: парез желудка (после ваготомии, диабетический, идиопатический), расстройство миоэлектрической активности желудка («дизритмия»), ахалазия, ложная кишечная обструкция, функциональная диспепсия
— инфекции (бактериальная, вирусная, паразитарная) системы пищеварения; общие инфекции с лихорадкой, не затрагивающие пищеварительный тракт непосредственно, особенно у детей (ЛОР-органов, легочные, мочевые, центральной нервной системы)
•поражения центральной нервной системы
— повышение внутричерепного давления (опухоль, энцефалит, гидроцефалия), мигрень, черепно-мозговая травма
— поражения лабиринта (острый лабиринтит, болезнь Меньера), проявляющиеся головокружением
•заболевания сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, острый инфаркт миокарда (особенно задней стенки и трансмуральный) и хроническая застойная сердечная недостаточность
•обменные и эндокринные расстройства: диабетический кетоацидоз, надпо-чечниковая недостаточность, тиреотоксический криз, беременность, уремия, гипо- и гиперпаратиреоз, фенилкетонурия, лактатацидоз, органические ацидурии, галактоземия, непереносимость фруктозы, тирозиноз
•онкологические заболевания, особенно в далеко зашедшей стадии
•лекарственные средства и токсические вещества
•психогенная тошнота и рвота — она подразделяется на следующие варианты:
— рвота вследствие повышенной тревоги — как проявление страха перед какими-либо важными событиями
— реактивная рвота — неприятные ассоциации: колбаса — фекалии, вино — кровь, макароны — черви и т. п.
— невротическая рвота — проявляется в двух вариантах: истерическая рвота, возникающая в стрессовых и конфликтных ситуациях, и привычная рвота, как выражение подавленных эмоций
— психотическая рвота — при психозах
•циклическая рвота — это редкое расстройство, характеризующееся тяжелыми приступами рвоты (иногда только тошноты), возникающими через определенные интервалы, при хорошем самочувствии в промежутках между приступами; возникает обычно в детском возрасте (чаще всего в возрасте 5 лет) и сохраняется в зрелом; это состояние часто сопровождается головными болями; возможно, это вариант мигрени

!!! рвота, которая возникает при мыслях о еде, или которая не связана с приемом пищи, говорит о психогенных причинах, также как и наличие в семье функциональных расстройств подобного характера; следует подробнее расспросить пациента о взаимосвязи между рвотой и стрессовыми событиями, потому что в некоторых случаях пациенты могут эту взаимосвязь не осознавать

«Предрасполагающими факторами» возникновения тошноты и рвоты являются:
•подростковый возраст — рвота чаще возникает у детей, особенно в подростковой возрастной группе от 10 до 14 лет, и с возрастом частота случаев рвоты снижается
•пол — у мужчин рвота наблюдается реже, чем у женщин; вместе с тем, отмечено, что тошнота и рвота чаще встречаются в период менструального цикла
•синдромом «укачивания», имеющийся у пациентов в анамнезе (у них, по-видимому, снижен порог чувствительности рецепторов вестибулярного аппарата и сохранилась «привычная» рефлекторная дуга рвотного рефлекса)
•тип нервной системы больного и степень выраженности его вегетативных реакций – у лиц с повышенной эмоциональной возбудимостью, эмоциональной лабильностью тошнота и рвота возникает чаще
•ожирение — имеется также связь между частотой тошноты, рвоты и ожирением — это объясняется целым рядом факторов: в частности, повышением внутрибрюшного давления, компрессией желудка, развитием рефлюкса, эзофагита и несостоятельности пищеводного жома
•хирургическое вмешательство — частота тошноты и рвоты во многом зависит от характера и локализации оперативного вмешательства — наивысшая частота рвоты отмечается при эндоскопических операциях на яичниках при переносе яйцеклетки, а также после лапароскопии, при операциях на среднем ухе и отопластике, после операций на мышцах глазного яблока при косоглазии; частые случаи рвоты отмечены в урологии (литотрипсия, эндоурологические вмешательства на мочевом пузыре и уретре), в абдоминальной хирургии (холецистэктомия, резекция желудка, операции на поджелудочной железе); причиной тошноты и рвоты в этих случаях служит афферентная импульсация из зоны хирургического вмешательства в триггерную зону хеморецепторного аппарата area postrema с последующим возбуждением рвотного центра
•проведение наркоза — отмечена прямая связь между частотой рвоты и продолжительностью операции и наркоза — большинство лекарственных и анестезиологических средств обладает потенциальным рвотным действием, а при увеличении продолжительности анестезии обычно увеличивается общая доза седативных и наркотических средств, возрастает возможность их токсического действия на весьма чувствительный рецепторный аппарат триггерной зоны

Осложнения рвоты могут быть следующие:
•разрыв пищевода — синдром Бурхаве
•кровавая рвота в результате надрыва слизистой оболочки — синдром Меллори-Вейса
•дегидратация
•дефицит питания
•кариес зубов
•метаболический ацидоз
•гипокалиемия
•аспирационная пневмония

ДИАГНОСТИКА

Тщательный сбор анамнеза и осмотр пациента:
•время появления рвоты – время суток, в которое возникает рвота, связь с приемом пищи или другими экзогенными факторами — рвота, развивающаяся преимущественно по утрам, часто наблюдается в ранние сроки беременности, при уремии и при синдроме внутричерепной гипертензии; алкогольный гастрит обычно сопровождается развитием рвоты в ранние утренние часы (так называемая сухая рвота); рвота, возникающая вскоре после приема пищи, характерна для пилороспазма или гастрита; с другой стороны, рвота, возникающая через 4-6 ч (или более) после приема пищи и сопровождающаяся выбросом больших количеств непереваренной пищи, часто указывает на задержку пищи в желудке (например, при диабетической атонии желудка или непроходимости привратника); однако при задержке пищи в желудке рвота может развиваться и в более ранние сроки (30-90 мин) после приема пищи
•сопутствующие жалобы и симптомы – например, для острого аппендицита и аппендикулярного инфильтрата характерно возникновение рвоты на фоне разлитых или локализованных (инфильтрат) болей в животе; перитонит в токсической стадии сопровождается рвотой в сочетании с болью в животе и симптомами раздражения брюшины
•оценка характера рвотных масс — если рвотные массы содержат свободную соляную кислоту, то непроходимость может быть обусловлена язвой; отсутствие свободной соляной кислоты более характерно для рака желудка; гнилостный запах рвотных масс отражает действие бактерий на содержимое кишечника, такая рвота может наблюдаться при непроходимости в нижних отделах кишечника, перитоните или при наличии желудочно-кишечного свища; при длительной рвоте, в содержимом желудка часто присутствует желчь — это не имеет значения, если только желчь не обнаруживается постоянно в рвотных массах в большом количестве, в последнем случае это может указывать на непроходимость, локализованную ниже печеночно-поджелудочной ампулы; наличие крови в содержимом желудка обычно означает кровотечение из пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки

Инструментальные методы исследования:
•фиброэзофагогастродуоденоскопия
•рентгенография верхних отделов желудлочнокишечного тракта как с контрастированием, так и без контрастирования
•УЗИ органов брюшной полости

У женщин детородного возраста надо провести тесты на беременность.

Лабораторная диагностика:
•проводят общий анализ крови с оценкой наличия лейкоцитоза, анемии, ускоренного СОЭ, эозинофилии, лимфоцитоза
•биохимический анализ крови с оценкой уровня белка, электролитов, трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, креатинфосфаткиназы, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, глюкозы
•копрологическое исследование

Дополнительные методы исследования:
•измерение АД, ЭКГ
•ультразвуковое исследование и КТ/МРТ головного мозга и др.
•иногда необходимы общий анализ мочи, токсикологическое исследование, посевы, а также исследование функции эндокринных желез — уровень ТТГ и тиреоидных гормонов , уровень кортизола утром натощак
•исследование per rectum

ЛЕЧЕНИЕ

Классификация противорвотных препаратов:
•противорвотные средства центрального действия:
— антагонисты серотониновых рецепторов
— антагонисты дофаминовых рецепторов
— нейролептики
•препараты других групп, оказывающие противорвотное и противотошнотное действие:
— блокаторы гистаминовых H1-рецепторов
— транквилизаторы

В лечении рвоты на первый план выходит предотвращение развития осложнений. При неукротимой рвоте парентерально вводят препараты центрального действия. Проводят коррекцию электролитных нарушений, принимают меры по остановке кровотечения. Дальнейшие терапевтические мероприятия направлены на устранение причины тошноты и рвоты. Антигистаминные препараты, дименгидринат и прометазина гидрохлорид эффективны при тошноте, вызванной поражением внутреннего уха. Антихолинергические препараты (скополамин) — при тошноте, связанной с нарушением моторики пищеварительного тракта. Галоперидол и дериваты фенотиазина (прохлорперазин) назначают для устранения нетяжелых тошноты и рвоты, к их побочным воздействиям следует отнести седативный, гипотензивный эффекты, а также симптомы паркинсонизма. Селективные антагонисты допамина (метоклопрамид) могут с большим успехом, чем фенотиазины, применяться для устранения выраженных тошноты и рвоты. Внутривенно вводят метоклопрамид с профилактической целью перед химиотерапией. Цизаприд дает периферический противорвотный эффект, но лишен нежелательного действия метоклопрамида на центральную нервную систему, однако возможно удлинение интервала при его приеме. Ондансетрон (блокатор серотониновых рецепторов) и дронабинал применяют для устранения тошноты и рвоты при химиотерапии рака. Эритромицин также иногда эффективен в лечении пареза желудка.