Значение и механизм рвоты
Главная
Гастроэнтерология
Общие сведения гастроэнтерологии
Что такое рвота, механизм возникновения рвоты
Рвота — это извержение желудочного (редко только пищеводного), а в некоторых случаях и кишечного содержимого через рот, а иногда и носовые ходы наружу.
Обычно рвоте предшествуют тошнота, повышенное слюноотделение, чувство дурноты, бледность кожи, глубокое, быстрое, нерегулярное дыхание.
Рвотный акт состоит из серии последовательных движений различных мышечных групп. Он начинается глубоким вдохом с опущением диафрагмы, последующим опусканием надгортанника, поднятием гортани и мягкого неба, что способствует изоляции дыхательных путей от рвотных масс. Привратник сокращается, тело желудка и пищеводно-желудочный сфинктер расслабляются. Когда привратник закрыт, а вход в желудок зияет, создаются условия для ретроградного выхода желудочного содержимого. Этому способствуют сильные сокращения диафрагмы и мышц брюшного пресса. Резко повышающееся внутрибрюшное и внутрижелудочное давление вызывает извержение содержимого желудка через рот.
Желудок и пищевод играют при этом пассивную роль. Иногда во время рвоты наступают антиперистальтические движения кишечника, что ведет к попаданию кишечного содержимого в желудок.
В биологическом смысле рвота является защитной реакцией пищеварительной системы на попадание в нее или образование в ней токсических или других вредных веществ. Рвота представляет собой сложный рефлекторный акт, который осуществляется с участием рвотного центра. Рвотный центр координирует все двигательные реакции при рвоте.
В реализации рвотного рефлекса участвуют следующие основные структуры:
- Рвотный центр, который локализуется в продолговатом мозге в области ретикулярной формации. Вблизи него расположены дыхательный, сосудодвигательный, кашлевой и другие вегетативные центры. Все они тесно связаны не только анатомически, но и функционально, благодаря чему рвоте сопутствуют реакции, обусловленные раздражением этих центров (изменение характера дыхания, циркуляторные расстройства, саливация и др.).
- Хеморецептивная зона, которая находится рядом с рвотным центром в нижней части дна IV желудочка, реагирует непосредственно на воздействие химических веществ (лекарственные препараты, яды, токсины). Импульсы, возникающие в этой зоне, передаются рвотному центру.
- Общее чувствительное ядро языкоглоточного и блуждающего нервов, расположенное в ретикулярной формации продолговатого мозга и воспринимающее афферентную импульсацию с рецепторов зева, глотки, пищевода, желудка и других органов пищеварительного тракта, а также с брюшины, средостения, гениталий и прочих рефлексогенных зон, раздражение которых сопровождается рвотной реакцией.
- Вестибулярные ядра, которые расположены в области акустической дуги и участвуют в проведении к рвотному центру индуцированных факторами «болезни движения» импульсов с перепончатого лабиринта внутреннего уха и мозжечка.
- Общее двигательное ядро блуждающего и языкоглоточного нервов и заднее ядро блуждающего нерва — эффекторные звенья реализации рвотного рефлекса.
Рвотный центр возбуждается при повышении внутричерепного давления, под влиянием психических стимулов, при воздействии импульсов со стороны лабиринта, рефлекторно при раздражении различных рефлексогенных зон. Исходным пунктом рвотного рефлекса могут стать многие участки тела, однако имеются зоны, раздражение которых наиболее часто вызывает рвоту («рвотные зоны»). К ним относятся глотка, коронарные и мезентериальные сосуды, брюшина, желчные протоки, кора больших полушарий.
Повышение давления в желудке, в различных отделах тонкой и толстой кишок может вызывать рвотный рефлекс; в желудке и двенадцатиперстной кишке давление для этого должно превышать 20 мм рт. ст.
Рвотные импульсы иногда сочетаются с болевыми. Очень сильная боль любого генеза может вызвать рвоту.
Афферентные импульсы достигают рвотного центра через блуждающий и симпатический нервы.
В перечисленных мозговых структурах обнаружено более 30 биологически активных веществ (биогенные амины, гормоны, нейропептиды и др.), которые участвуют в нейрохимических механизмах рвоты. В структурах продолговатого мозга преобладающими биогенными аминами, участвующими в регуляции рвотного рефлекса, являются дофамин, норадреналин, серото-нин, гистамин (содержащийся в тучных клетках периваскулярных пространств и паренхимы), ацетилхолин, а также нейропептиды: соматостатин, холецистокинин, эндорфины и их предшественники, энкефалины и ферменты их метаболизма, вазо-прессин, нейротензин, вазоинтестинальный пептид, вещество Р, рилизинг-факторы различных гормонов. Многие из этих веществ принимают участие в нейрохимических механизмах рвоты.
Катехоламины играют важную роль в патогенезе рвотной реакции, индуцируемой сердечными гликозидами, салицилатами, химиотерапевтическими средствами.
Рвота, возникающая при «болезни движения», токсикозе беременных, анафилаксии, лучевом воздействии, обусловлена выбросом гистамина из тканевых депо через H1- и Н2-рецепторы пусковой зоны. Доказано значение серотонина в развитии рвоты при токсикозе беременных и ацетилхолина в генезе рвоты, наблюдающейся при «болезни движения». Ацетилхолин также рассматривается как основной фактор, связывающий мозговые структуры, участвующие в реализации вегетативного компонента «болезни движения» (вестибулярные ядра, мозжечок, хеморецепторная пусковая зона), и одновременно как главный медиатор нейрохимических механизмов функционирования эффекторных звеньев рвотного рефлекса через Н-холинергические синапсы двигательных нейронов.
В случае раздражения рефлексогенных «эметических» зон желудочно-кишечного тракта рвотный центр возбуждается при участии м-холинореактивных структур, локализованных в ретикулярной формации продолговатого мозга.
Эндорфины и энкефалины ответственны за возникновение рвоты, индуцированной анестетиками, цнтостатиками, факторами «болезни движения», лучевым воздействием.
И.И.Гoнчapик
«Что такое рвота, механизм возникновения рвоты» и другие статьи из раздела Общие сведения гастроэнтерологии
Дополнительная информация:
- Тошнота: механизм развития, причины, лечение
- При каких заболеваниях бывает рвота
- Вся информация по этому вопросу
Источник
Рвота. Механизмы рвоты. Переваривание пищи в желудке.
Рвота является одним из проявлений двигательной активности желудочно-кишечного тракта в целом и желудка в частности. Рвота — это сложный скоординированный двигательный акт, который часто начинается с сокращения мускулатуры желудка или тонкого кишечника, и характеризуется продвижением пищевого комка от дистальных отделов к полости рта. В результате сокращений часть содержимого кишечника может выбрасываться в желудок или содержимое желудка (без кишечного) попадает в рот.
Механизм возниконовения рвот имеет сложнорефлекторный характер. В продолговатом мозге находится рвотный центр, собственно раздражение которого и вызывает антиперистальтические движения желудка и кишечника. Факторы, повышающие тонус рвотного центра:
— раздражение окончаний чувствительных нервов корня языка, глотки, слизистой оболочки желудка, кишок, брюшной полости, матки;
— стимуляция окончаний обонятельных или вкусовых нервов раздражителяли, вызывающими чувство отвращения (условнорефлекторная рвота);
— соединения (апоморфина), оказывающие стимулирующее действие непосредственно на рвотный центр.
Расщепление (переваривание) ингредиентов пищевых продуктов в желудке
Собственно пищеварительная деятельность желудка обеспечивается желудочным соком, под действием которого происходят:
— денатурация (изменение третичной и/или четвертичной структуры) и химическое расщепление белков под влиянием соляной кислоты (НС1); и жиров, денатурирование ряда веществ и клеточных структур пищи;
— ферментативное расщепление белков при участии пепсина и хемозина;
— ферментативное расщепление жиров под влиянием желудочной липазы;
— гидролиз углеводов при участии карбоангидраз (амилазы и мальтазы) слюны.
Необходимо отметить, что в желудке преобладает полостное пищеварение, а ферментативный гидролиз белков — основной пищеварительный процесс, происходящий в желудке.
Подчеркнем, что карбонгидразы слюны в кислой среде желудочного сока быстро инактивируется, и процесс гидролиза угледов длится в желудке недолго (около 40 минут). В главных клетках синтезируется желудочная липаза — фермент расщепляющий липиды (жиры), но значение кислотности, при котором он оптимально активен, равно 5. В процессе пищеварения значения килотности значительно меньше, что приводит к резкому снижению активности энзима. В наибольшей степени фермент гидролизует липиды молока.
Таким образом, в целом переваривание углеводов и липидов не имеет большого значения, поэтому на этих вопросах мы не будем останавливаться подробно.
Как мы уже отмечали, клетки желез желудка продуцируют различные соединения, совокупность которых называется желудочным соком, под действием которого происходит подготовка пищи к дальнейшему продвижению по желудочно-кишечному тракту и расщепление белков.
— Также рекомендуем «Соляная кислота желудка. Функции соляной кислоты в желудке.»
Оглавление темы «Регуляция желудка. Слизистая желудка.»:
1. APUD-система. Диффузная нейроэндокринная система.
2. Характеристика клеток APUD-системы. Классификация апудоцитов.
3. Функции желудка. Физиология желудка.
4. Моторная функция желудка. Двигательная функция желудка.
5. Тонус желудка. Принципы регуляции двигательной активности желудка.
6. Рвота. Механизмы рвоты. Переваривание пищи в желудке.
7. Соляная кислота желудка. Функции соляной кислоты в желудке.
8. Регуляция секреции желудочного сока. Торможение секреции желудочного сока.
9. Опорожнение желудка. Бикарбонатный слой слизистой желудка.
10. Муцины желудка. Состав и строение муцинов желудка.
Источник
Оглавление темы «Пищеварение в тонком кишечнике. Пищеварение в толстом кишечнике.»: Тошнота. Причины возникновения тошноты. Механизм тошноты. Рвота. Акт рвоты. Причины рвоты. Механизм рвоты.Тошнота — неприятное ощущение, формирующееся при значительном повышении возбудимости нейронов ретикулярной формации области рвотного центра. Это ощущение вызвано раздражением рецепторов желудочно-кишечного тракта токсинами или метаболитами внутренней среды, а также возбуждением высших отделов центральной нервной системы (коркового отдела зрительной и обонятельной сенсорных систем) на фоне повышенной возбудимости рвотного центра. Тошнота предшествует рвоте и сопровождается учащением дыхания, тахикардией, саливацией, появлением мелких глотательных движений, направленных на освобождение полости рта от избыточного количества слюны, усилением потоотделения и сужением кожных сосудов. Возникновение этого комплекса реакций объясняется иррадиацией возбуждения из рвотного центра на центры других рефлексов. Рвота — защитная сложнокоординированная рефлекторная реакция гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта и скелетных мышц, осуществляющих выбрасывание содержимого желудка и тонкой кишки наружу через рот. Эта реакция возникает при возбуждении нейронов рвотного центра ретикулярной формации продолговатого мозга в ответ на раздражение рецепторов желудочно-кишечного тракта токсичными метаболитами внутренней среды или вредными веществами, введенными извне, раздражением рецепторов вестибулярного аппарата. Рвота может быть обусловлена обонятельными, зрительными, вкусовыми раздражениями, вызывающими чувство отвращения, а также раздражением нейронов рвотного центра при повышении внутричерепного давления. Импульсы от рецепторов желудочно-кишечного тракта поступают в рвотный центр по сенсорным волокнам блуждающего и языкоглоточного нервов. Эфферентные влияния по центробежным нервным волокнам в составе блуждающего и чревного нервов передаются к кишечнику, желудку, пищеводу, а также по моторным нервам, иннервирующим мышцы брюшной стенки, диафрагмы и наружных межреберных мышц. Рвота сопровождается урежением и углублением дыхания, поднятием подъязычной кости и гортани, что способствует открытию верхнего пищеводного сфинктера, закрытию глотки, поднятию мягкого неба с закрытием хоан. Вслед за этим начинается сильное сокращение диафрагмы при одновременном сокращении всех мышц брюшной стенки. При этом нижний пищеводный сфинктер расслабляется, позволяя содержимому желудка пройти через пищевод наружу. Акту рвоты предшествует возникновение антиперистальтики тонкой кишки, забрасывающей ее содержимое в желудок. — Вернуться в оглавление раздела «Физиология человека.» |
Источник
Комментарии
Опубликовано в журнале:
Фарматека »» №1, 2005
Э.П. Яковенко, П.Я. Григорьев, Н.А. Агафонова, А.В. Яковенко, А.С. Прянишникова, А.Н. Иванов, Е.Ю. Лопатина, Е.Н. Шерегова, З.В. Бекузарова, Е.Н. Щербина
Кафедра гастроэнтерологии ФУВ РГМУ, Москва
РЕФЕРАТ
Рвота и тошнота возникают при многих патологических состояниях, могут приводить к опасным осложнениям и потому имеют большое клиническое значение. В формировании ощущения тошноты и в реализации рвотного акта участвуют две структуры продолговатого мозга: рвотный центр и хеморецепторная триггерная зона. Соответственно существует и два механизма тошноты и рвоты. Сигналы из желудочно-кишечного тракта и желчных путей, глотки, брюшины, коронарных артерий, вестибулярного аппарата, подкорковых структур и корковых центров напрямую стимулируют рвотный центр. Опосредованная стимуляция связана с активацией триггерной зоны, из которой импульсы далее идут в рвотный центр. Активаторами триггерной зоны являются уремия, гипоксия, диабетический кетоацидоз, инфекции, лучевая терапия и лекарственные средства. Существует несколько групп противорвотных средств, при выборе которых следует учитывать механизмы тошноты и рвоты. Наиболее широко в лечении тошноты и рвоты применяется метоклопрамид (Церукал). Церукал эффективен как при первичных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, так и при активации триггерной зоны лекарственными средствами, лучевой терапией и рядом токсических веществ. Приведены рекомендации по применению Церукала.
Тошнота и рвота – это не только симптомы целого ряда функциональных и органических расстройств. Они осложняют течение многих заболеваний, а тяжелая рвота может быть опасна для жизни. Этим определяется клиническое значение тошноты и рвоты.
Патогенез
Рвотный акт включает три фазы: тошноту, позывы к рвоте и саму рвоту [3]. Тошнота – это чрезвычайно неприятное ощущение в области глотки или в эпигастрии, которое предшествует рвоте. При тошноте тонус желудка снижен, перистальтика или отсутствует или сильно замедлена. В то же время тонус двенадцатиперстной кишки и проксимальных отделов тощей кишки повышается, происходят дуоденогастральные рефлюксы. При позывах к рвоте во время вдоха при закрытом рте отмечается судорожное сокращение дыхательных мышц и диафрагмы, а во время выдоха – передней брюшной стенки. При этом тонус антрального отдела желудка повышается, а тела и кардиального отдела – снижается. Сама рвота – это сложная последовательность непроизвольных висцеральных и соматических рефлексов. Во время рвоты энергично сокращаются мышцы брюшной стенки и диафрагмы, интраабдоминальный отдел пищевода перемещается в грудную клетку, тонус мышц дна желудка снижается, открывается нижний пищеводный сфинктер, привратник сокращается и содержимое желудка выбрасывается в пищевод и далее в полость рта. При этом закрывается надгортанник и происходит остановка дыхания, что препятствует попаданию рвотных масс в дыхательные пути. При тошноте и рвоте нередко появляются признаки нарушения вегетативной активности: усиленное слюноотделение, бледность кожных покровов, потливость. У ряда больных отмечаются нарушения сердечного ритма: при тошноте – тахикардия, при позывах к рвоте – брадикардия.
За рвотный акт отвечают две функционально различные структуры продолговатого мозга: рвотный центр в латеральной ретикулярной формации и хеморецепторная триггерная зона в ромбовидной ямке на дне четвертого желудочка. Главную роль играет рвотный центр: именно он служит коллектором афферентации и координирует деятельность скелетных и гладких мышц, участвующих в рвоте. Хеморецепторная триггерная зона лишь запускает рвотный акт, посылая импульсы к рвотному центру.
Известно два механизма тошноты и рвоты. Первый связан с поступлением рвотных стимулов непосредственно в рвотный центр. Так, по афферентным вагусным и симпатическим волокнам к рвотному центру поступают импульсы от желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и желчных путей, глотки, брюшины, коронарных артерий, вестибулярного аппарата, из таламуса, гипоталамуса и корковых центров. Двигательные импульсы от рвотного центра идут к диафрагме по диафрагмальным нервам, к межреберным и брюшным мышцам по спинномозговым нервам, а к гортани, глотке, пищеводу и желудку – по блуждающим нервам. Второй механизм связан со стимуляцией хеморецепторной триггерной зоны, из которой импульсы далее идут в рвотный центр и активируют его. Стимуляторами хеморецепторной триггерной зоны являются лекарственные препараты, уремия, гипоксия, диабетический кетоацидоз, эндотоксины грамположительных бактерий, лучевая терапия и др. Хотя медиаторы, которые выделяются в хеморецепторной триггерной зоне и рвотном центре, изучены недостаточно, имеются четкие доказательства, что дофамин играет значительную роль в возникновении рвоты. Кроме дофамина в формировании акта рвоты участвуют серотонин, ангиотензин II, нейротензин, вазоактивный интестинальный полипептид, гастрин, вещество Р, антидиуретический гормон [3, 5].
Этиология и диагностика
Поскольку рвота и тошнота могут быть вызваны множеством причин, диагностика начинается со сбора анамнеза. Прежде всего, оценивают продолжительность симптомов, время появления рвоты по отношению к приему пищи, взаимосвязь рвоты и боли, запах и содержимое рвотных масс.
Остро возникшие тошнота или рвота обычно вызваны инфекциями, особенно ЖКТ, пищевыми и иными отравлениями, лекарственными средствами, беременностью, травмой головы и часто сочетаются с висцеральной болью. Повторяющиеся эпизоды тошноты и рвоты предполагают механическую обструкцию ЖКТ, моторные расстройства желудка, в частности парез метаболической или эндокринной этиологии, повышение внутричерепного давления, а также психогенные расстройства. Рвота во время приема или сразу после приема пищи обычно встречается при психогенных нарушениях, реже – при язве канала привратника, особенно если имеется отек или спазм последнего. Рвота на поздних сроках после еды (через час и позже), особенно если она повторяется, типична для обструкции выходного отдела желудка или его моторных расстройств, таких как диабетический и постваготомический гастропарез. Тошнота и рвота в ранние утренние часы до еды характерна для беременности, но может встречаться у больных после гастрэктомии в результате накопления в желудке желчи, при уремии, алкоголизме, а также при повышенном внутричерепном давлении. Рвота часто уменьшает боль при язвенной болезни, но не при хроническом панкреатите и заболеваниях желчных путей. Переваренная пища в рвотных массах указывает на обструкцию выходного отдела желудка, а также высокую обструкцию тонкой кишки или тяжелый гастропарез. Рвота свежей непереваренной пищей предполагает патологию пищевода, в частности ахалазию, а также дивертикул Ценкера. Рвота кровью или кофейной гущей – признак кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Присутствие в рвотных массах желчи говорит о недостаточности привратника и исключает обструкцию выходного отдела желудка и проксимальной части двенадцатиперстной кишки, но может свидетельствовать и о дистальной дуоденальной или верхней еюнальной обструкции (чаще всего функционального генеза).
Лихорадка, потеря веса, нарушения менструального цикла, желтуха, головная боль, боль в груди, хирургические вмешательства и другие факторы в анамнезе могут быть полезны в постановке диагноза. Важную роль играет физикальное исследование живота. При обследовании необходимо оценить тяжесть рвоты с учетом ее осложнений, которые включают метаболические и электролитные нарушения, нарушения питания, повреждения пищевода и желудка, заболевания зубов, а также кровоизлияния в кожу лица и шеи. Особенно важен прогноз потери массы тела и обезвоживания. Уточняют тяжесть электролитных нарушений, в первую очередь гипокалиемии, гипохлоремии, метаболического алкалоза. Большую роль в выявлении причин тошноты и рвоты играют рентгенологическое исследование органов пищеварения, эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия. В ряде случаев требуется неврологическое исследование, включая компьютерную томографию головы и оториноларингологическое исследование, иногда – консультация психиатра.
Тошнота и рвота наблюдаются при хирургических заболеваниях, которые обозначаются как острый живот. При хронических заболеваниях органов пищеварения тошнота и рвота возникают при нарушениях моторики ЖКТ, прежде всего благодаря повышению давления в любом полом органе (гастростаз, дуоденостаз, запор, дискинезия тонкой кишки, патология фатерова сосочка, сфинктера Одди с повышением давления в желчных и панкреатических протоках, при любом виде кишечной непроходимости).
Известно, что для рецепторов блуждающего нерва в слизистой оболочке проксимальных отделов ЖКТ (глотка, нижний отдел пищевода, привратник, двенадцатиперстная кишка и проксимальный отдел тощей кишки) характерен самый низкий порог раздражения. Поэтому расстройства моторики пищевода, желудка и проксимальных отделов тонкой кишки, проявляющиеся эвакуаторными нарушениями, характеризуются появлением тошноты, отрыжки и рвоты [10]. Нередко при заболеваниях ЖКТ тошнота и рвота связаны с циркуляцией в крови эндогенных и экзогенных токсинов (например, при заболеваниях печени, поджелудочной железы, избыточном росте бактерий в кишечнике).
Одна из самых частых причин тошноты и рвоты – прием лекарственных средств. По механизму действия их можно разделить на две группы: препараты, действующие как агонисты дофамина, и препараты, повреждающие слизистую ЖКТ. Особенно важна проблема тошноты и рвоты у больных, получающих противоопухолевые средства. Большинство таких препаратов непосредственно стимулируют хеморецепторную триггерную зону, поэтому тошнота и рвота возникают в первые 2–6 часов после их введения. Если же тошнота и рвота возникают через 12 и более часов после введения противоопухолевых средств, то следует предположить, что они не действуют на хеморецепторную триггерную зону, а вызывают выделение в тонкой кишке большого количества серотонина, активирующего рвотный центр. Кроме того, ряд препаратов может стимулировать выделение серотонина в самой хеморецепторной триггерной зоне.
В гастроэнтерологической практике тошнота и рвота являются важнейшим симптомом гастростаза. Механизмы, замедляющие опорожнение желудка, включают снижение тонуса тела желудка, нарушение частоты или амплитуды перистальтики, повышение тонуса привратника и дуоденостаз, приводящий к расстройству антродуоденальной координации [10]. Основными причинами гастростаза являются язвы, рубцовые изменения и опухоли желудка, атрофический гастрит, ваготомия, сахарный диабет, поражения ЦНС, дерматомиозит, висцеральная миопатия, гипотиреоз, идиопатическая псевдообструкция кишечника, нервная анорексия, беременность, острые инфекции, метаболические расстройства, лекарственные средства (опиоиды, антихолинергические средства, леводопа, психотропные препараты, гидроокись алюминия) [9].
Тошнота и рвота могут быть проявлениями синдрома верхней брыжеечной артерии [8], который обусловлен сдавлением двенадцатиперстной кишки, ведущим к расширению проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки и желудка.
Лечение
Лечение рвоты начинают с коррекции водно-электролитных нарушений (инфузионной терапии). Одновременно уточняют причину рвоты и, если позволяет состояние больного, проводят этиологическое лечение. В тех случаях, когда причина тошноты и рвоты неизвестна или когда этиологическое лечение невозможно, используют противорвотные средства. При выборе противорвотного средства учитывают его эффективность, причину рвоты, индивидуальные особенности больного и побочные эффекты. Существует несколько групп противорвотных средств [6, 7].
Антихолинергические средства, в частности скополамин, эффективны при тошноте и рвоте, вызванной укачиванием. Эти препараты назначают перед поездками на автомобиле, морском транспорте, а также при вестибулярных расстройствах (например, при синдроме Меньера). При тошноте и рвоте другого генеза эти средства малоэффективны.
Нейролептики (прохлорперазин, хлорпромазин, галоперидол) эффективны в лечении тошноты и рвоты, которые обусловлены лекарственными средствами, лучевой терапией и при гастроэнтерите. Они оказывают антигистаминный и антихолинергический эффект, а также блокируют D2-рецепторы дофамина в хеморецепторной триггерной зоне и уменьшают афферентные сигналы к рвотному центру. Однако они вызывают ряд побочных эффектов, в т. ч. сонливость, ортостатическую гипотонию. Кроме того, эти средства гепатотоксичны.
Н1-блокаторы эффективны при тошноте и рвоте, обусловленных вестибулярными нарушениями, при укачивании, а также при беременности, уремии и в послеоперационном периоде. Эти препараты не действуют на хеморецепторную триггерную зону и потому неэффективны при рвоте, вызванной другими причинами, в частности лекарственными средствами и заболеваниями ЖКТ.
Блокаторы серотониновых рецепторов – ондансетрон, гранисетрон, трописетрон – блокируют 5-НТ3-рецепторы в хеморецепторной триггерной зоне и в ЖКТ, а также увеличивают освобождение ацетилхолина в ЖКТ. Данная группа препаратов используется в лечении больных, получающих химио- и лучевую терапию. Эффективность их существенно повышается при сочетании с дексаметазоном, вводимым внутривенно.
Блокаторы дофаминовых рецепторов. Основные представители – метоклопрамид (Церукал) и домперидон. Механизм действия Церукала основан на блокаде центральных и периферических D2-рецепторов. Кроме того, этот препарат стимулирует холинорецепторы с высвобождением ацетилхолина из постганглионарных нервных окончаний. Обнаружено также, что Церукал, особенно при внутривенном введении, обладает свойствами агониста 5-НТ4- и антагониста 5-НТ3-рецепторов. Прокинетические эффекты Церукала реализуются, в основном, на уровне проксимальных отделов ЖКТ. Препарат нормализует моторику пищевода, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшает эвакуацию из желудка за счет повышения тонуса тела и антрального отдела. Одновременно происходит расслабление проксимальных отделов тонкой кишки, что предотвращает дуоденогастральный рефлюкс и ускоряет пассаж по тонкой кишке [6, 10]. Благодаря таким свойствам Церукал нашел широкое применение в комплексном лечении многих заболеваний, сопровождающихся моторно-эвакуаторными расстройствами верхних отделов ЖКТ и проявляющихся симптомами диспепсии, включая тошноту и рвоту.
Применение Церукала патогенетически обосновано при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, острого и рецидивирующего пареза желудка. Особенно эффективен препарат при парезе желудка, обусловленном диабетической полинейропатией или развивающемся в послеоперационном периоде. Аналогичными эффектами обладает и домперидон. Однако в отличие от домперидона, который не проходит через гематоэцефалический барьер, Церукал повышает порог чувствительности хеморецепторной триггерной зоны и рвотного центра, предупреждая тем самым тошноту и рвоту. Это особенно важно при использовании Церукала у больных, получающих химиотерапию. Препарат также применяют для купирования тошноты и рвоты при мигрени, черепно-мозговых травмах, болезнях почек. Церукал используют и при диагностических процедурах: зондировании ЖКТ и при рентгеноскопии, когда замедленное опорожнение затрудняет исследование желудка или тонкой кишки (в этом случае препарат вводят внутривенно).
При приеме внутрь Церукал быстро всасывается, связывается с белками плазмы, метаболизируется в печени и в основном (80 %) выводится почками. Терапевтическая концентрация в крови достигается через 30–40 минут при приеме внутрь, через 1–3 минут при внутривенном введении, через 10–15 минут при внутримышечном введении. Длительность действия составляет не менее 1,5–2 часов.
При тяжелой тошноте и рвоте рекомендуется применять Церукал парентерально (10 мг внутримышечно или внутривенно 3–4 раза в сутки). При приеме внутрь взрослым и подросткам старше 14 лет препарат назначают по 10 мг 3–4 раза в сутки за 30 минут до еды; при внутримышечном или внутривенном введении – по 1 ампуле (10 мг) 3–4 раза в сутки. Максимальная суточная доза – 5 мг/кг. Средняя продолжительность курса лечения – 2–4 недели. Для детей до 14 лет рекомендуемая однократная доза составляет 0,1 мг/кг массы тела. При нарушении функции почек дозу Церукала подбирают соответственно скорости клубочковой фильтрации. Пациентам с тяжелой почечной недостаточностью в связи с удлинением периода полувыведения назначают половинную дозу препарата [3].
Церукал обычно хорошо переносится. Среди побочных эффектов в начале лечения возможны понос (при высоких дозах), сонливость, акатизия, сильная усталость или слабость, головокружение. В связи с блокирующим действием метоклопрамида на центральные D2-рецепторы возможны экстрапирамидные расстройства, напоминающие паркинсонизм. Эти нарушения чаще отмечаются у пожилых больных после длительного применения высоких доз Церукала. В редких случаях при длительном использовании Церукала, в результате стимуляции секреции, пролактина возникают гинекомастия и галакторея, нарушения менструального цикла.
Церукал противопоказан при стенозе привратника, вызванном опухолью, механической кишечной непроходимости, желудочно-кишечном кровотечении, перфорации органов брюшной полости, феохромоцитоме, эпилепсии, экстрапирамидных расстройствах. При лечении Церукалом следует воздерживаться от употребления алкоголя и седативных средств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Справочное руководство по гастроэнтерологии. М., 1997. 480 с.
2. Информация о лекарственных средствах для специалистов здравоохранения. Лекарственные средства, применяемые в гастроэнтерологии. М., 1998. Вып. 4. С. 1777–81.
3. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. Под редакцией Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. В двух томах. Пер. с англ. М., 2002. 1536 с.
4. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М., 2000. Изд. 14. Т. 1. С. 186–186.
5. Carpenter DO. Neural mechanisms of emesis. Can J Physiol Pharmacol 1990;68:230.
6. Mithelson F. Pharmacological agents affecting emesis: A review (Part I). Drugs 1992;43:295.
7. Prichard P, Walt R, Chapman R. Drugs for the Gut. WB Saunders Company 1998, р. 443.
8. Wilson-Storey D, MacKinlay GA. The superior mesenteric artery syndrome. JR Coll Surg Edinb 1986;31:175.
9. Shuster MM. Atlas of Gastrointestinal Motiliti in Health and Disease. Hamilton London 2002, р. 472.
10. Smout MD, Arrermans PhD. Normal and Disturbed Motility of the Gastrointestinal Tract. Wrightson Biomed. Pub. Ltd. 1992, р. 313.
Церукал — Досье препарата
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник