Задачи по акушерству на рвоту

Беременная Г., 30 лет, 5 мая обратилась на очередной прием к врачу женской консультации.

Жалобы на тошноту, рвоту, слюнотечение.

Из анамнеза. Росла и развивалась соответственно возрасту.

В детстве болела корью В течение последних 4 лет страдает хроническим описторхозным холецистохолангитом

Менструации с 14 лет, по 4 дня, через 30 дней, безболезненные, умеренные.

Последняя менструация 6-10 марта. Половая жизнь в браке три месяца

Настоящая беременность первая, желанная. На учете по беременности состоит с 6 недель С этого срока беременности появилась тошнота, рвота, слюнотечение поутрам, натощак

В течение последних трех дней рвота участилась до 8-10 раз в сутки, появились слабость, головокружение, отсутствие аппетита, плохой сон, снизилась работоспособность. За две недели вес уменьшился на 4 кг. Отмечает склонность к запорам

Status pratsens. Общее состояние средней степени тяжести. Обильное слюнотечение. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, сухие, кожа вокруг рта мацерирована, с трещинами. Кожа белой линии живота, соски, околососковые кружки пигментированы. Температура тела 37,2°С. Ps 98 в мин. АД 100/60 — 110/60 мм рт ст. Поверхностная и глубокая пальпация живота безболезненна. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Размеры таза: 27-29-31 -20 см.

Влагалищное исследование. При осмотре: наружные половые органы сформированы правильно Оволосение по женскому типу.

Per speculum: шейка матки конической формы. Слизистая оболочка влагалища и шейки матки чистая, цианотичная. Наружный маточный зев сомкнут. Выделения из цервикального канала слизистые, умеренные.

Per vaginum: вход во влагалище узкий. Шейка матки сформирована, длиной Зсм, плотная, отклонена кзади от проводной оси малого таза. Матка округлая, увеличена до размеров гусиного яйца, мягковатой консистенции, при пальпации плотнеет и сокращается, резко отклонена кпереди, как бы сложена вдвое; в области левого угла матки выпячивание (асимметрия); повышена подвижность шейки матки; перешеек матки очень размягчен, пальцы внутренней и наружной руки соединяются в области перешейка. Придатки не увеличены, безболезненны. Своды влагалища свободные. Мыс не достигается.

Диагноз? Обоснование диагноза? Тактика?

План обследования? Лечение?

Диагноз основной: Беременность 7-8 недель.

Осложнения: Ранний гестоз — рвота беременных средней степени тяжести (Emesis gravidarum II), слюнотечение (Pthyalismus). Сопутствующий:

Возрастная первобеременная.

Хронический описторхозный холецистохолангит, ремиссия

Обоснование диагноза

Наличие беременности подтверждают:

— предположительные признаки беременности — изменение аппетита, изменение обонятельных ощущений, плохой сон, пигментация белой линии живота, сосков, околососковых кружков;

— вероятные признаки беременности — прекращение менструаций при регулярной половой жизни в течение трех месяцев и нормального менструального цикла, цианоз слизистой влагалища и шейки матки (признак Скробанского), увеличение матки, размягчение ее, пальцы внутренней и на ружной руки соединяются в области перешейка матки (признак Горвица-Гегара), уплотнение и сокращение при пальпации (признак Снегирева), асимметрия матки (признак Пискачека), повышение подвижности шейки матки (признак Губарева-Гауса).

Срок беременности 7-8 недель определен:

— по последней менструации: к первому дню последней менструации прибавляют количество прошедших недель до настоящего момента.

Срок беременности 8,5 недель;

— по овуляции: от первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации отнимают 14 дней (6 апреля — 14 дней = 23 марта) — день предполагаемой овуляции, к нему прибавляют количество прошедших недель. Срок беременности 6,5 недель;

— при влагалищном исследовании матка увеличена до размеров гусиного яйца, что соответствует сроку беременности 8 недель;

— по первой явке (ранней — до 12 недель): при влагалищном исследовании 5мая матка увеличена до 8 недель беременности;

— точные данные о сроке беременности при УЗИ плода.

Диагноз рвоты беременных и слюнотечения подтверждают клинические симптомы: тошнота, рвота, слюнотечение, преимущественно по утрам, натощак, впервые возникшие во время беременности. Склонность к запорам, отсутствие жидкого стула, отсутствие патологии со стороны внутренних органов при объективном обследовании исключают связь вышеуказанных симптомов с острыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

О средней степени тяжести рвоты беременных свидетельствуют: частота рвоты до 8-10 раз в сутки, потеря массы тела 4 кг за 2 недели; признаки обезвоживания организма — слабость, головокружение, нарушение сна, снижение работоспособности, сухость и бледность кожи и видимых слизистых оболочек, субфебрильная температура тела, тахикардия 98 в мин, гипотония АД 100/60 мм рт. ст.

Возрастная первобеременная -1 беременность в возрасте 30 нед- и старше.

Диагноз хронического описторхозного холецистохолангита поставлен на основе анамнеза. Стадию ремиссии подтверждает отсутствие субъективных и объективных данных за обострение заболевания.

Тактика

Госпитализация в гинекологическое отделение или отделение патологии беременности. Амбулаторное лечение противопоказано в связи с необходимостью инфузионной терапии, контроля за состоянием женщины (АД, Ps, контроль количества выпитой, введенной и выведенной жидкости, объема рвотных масс). Это возможно только в условиях стационара.

План обследования

— Общий анализ крови;

— Общий анализ мочи, проба по Зимницкому;

— Анализ мочи на наличие ацетона;

— Биохимическое исследование крови (протеинограмма; коагулограмма; ионограмма: глюкоза, остаточный азот, мочевина, креатинин, общий, прямой, непрямой билирубин, ACT, АЛТ, тимоловая проба, сулемовая проба);

— УЗИ матки и плода.

Все методы исследования проводятся в динамике для определения тяжести заболевания и оценки эффективности лечения.

Лечение

1.Обеспечение лечебно-охранительного режима. Госпитализация в отдельную палату. Не следует помещать в одну палату двух беременных с рвотой. Физический, психический покой. Психотерапия. Гипноз.

2.Диетотерапия, режим питания. Рекомендуется частый прием пищи до 6-8 раз в день небольшими порциями, в холодном или слегка подогретом виде. Важен прием пищи в горизонтальном положении (лежа в постели). Пища должна быть желанная, аппетитная, вкусная, витаминизированная, сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов.

3 Физиолечение: электросон № 5,

4. Медикаментозная терапия парентеральная Лекарственные средства per os назначаются только при рвоте легкой степени (до 5 раз в сутки).

В данном случае необходимо введение лекарственных средств в виде клизм, инъекций, внутривенных капельных вливаний.

— Седативные и антигистаминные препараты:

-Sol. Dimedroli1 1% — 1,0 ml 2-3 раза в сутки внутримышечно

или Sol. Seduxeni 0,5% — 2,0 ml внутримышечно

или Sol. Pipolpheni 2,5% — 2,0 ml внутримышечно;

-Sol. Droperidoli 0,25% —

1,0 ml 2 раза в сутки внутримышечно (под контролем АД, возможна

гипотензия);

— Sol. Natrii oxybutirati 20% — 10 ml внутримышечно.

— Кардиальная терапия:

— Sol. Corglyconi 0,05%

— 0,5 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%

— 400,0 ml внутривенно капельно.

— Иммуномодулирующая терапия:

— Sol. Splenini 1% — 2,0 ml внутримышечно № 10.

— Подавление слюнотечения:

— Sol. Atropini sulfatis 0,1 % — 0,5 ml 2 раза в сутки.

— Инфузионная терапия (внутривенно капельно. пункция или катетеризация локтевой вены). Коррекция водно-солевого обмена, восполнение ОЦК (объем инфузии до 3-х литров):

— Sol. Rheopolyglucini 200,0 ml внутривенно капельно № 3;

— Sol. Natrii chloridi 0,9% — 400,0 ml + Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 ml внутривенно капельно;

— Sol. Natrii Hydrocarbonatis 5% — 200,0 ml внутривенно капельно;

— Sol. Acidi glutaminici 1 % — 200,0 ml внутривенно капельно;

— Aminosol 500,0 ml (или Nephramin, Alvesin, Aminosteril) внутри венно капельно (аминокислоты);

— Quintasolum 400,0 ml (Acesolum, Disolum) внутривенно капельно;

— Sol. Glucosae 5% — 400,0 ml + Cocarboxylasae 50-150 mg+ Insulini 4 ED внутривенно капельно;

— Sol. Novocaini 0,5% — 100,0 ml внутривенно капельно;

— Sol. Albumin! 5%(10%) — 200,0 ml внутривенно капельно;

— Plasma (нативная, размороженная) 150,0-300,0 ml внутривенно капельно.

— Глюкокортикоиды: Sol. Prednisoloni 3% — 1,0-2,0 ml (30-60 mg) внутривенно или Hydrocortisoni 2,5-5,0 ml (75-125 mg).

— Витаминотерапия:

— Sol. Thiamini bromidi 3% — 1,0 ml внутримышечно 1 раз в сутки .№ 10;

— Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5% — 1,0 ml внутримышечно 2 разав сутки №10;

— Sol. Cyancobalamini 0,01% — 1,0 ml внутримышечно № 10, Противорвотные препараты: церукал (Германия), син.: реглан (Франция),

церулан (Индия) противопоказаны в первом триместре беременности, а также при лактации и в раннем детском возрасте (до 2-х лет).

5.Оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация.

6.Полоскание рта настоем шалфея. Смазывание кожи вокруг рта вазелином, кремом.

Через два дня после комплексного лечения

Общее состояние тяжелое Неукротимая рвота. Рвотные массы в виде мутной слизи с примесью желчи и крови. Отвращение к пище, отсутствие аппетита. Слабость, вялость, апатия. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, сухие, тургор кожи снижен. Язык сухой, обложен белым налетом, запах ацетона изо рта, слюнотечение усилилось. Температура тела 38°С. Ps ЮОуд. в мин, АД 90/60 мм рт. ст. Задержка стула, диурез снижен.

Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови: Эр 6хЮ12/л, Нв 150 г/л, Ht 48%, Тц 350хЮ9/л, СОЭ 20 мм/час.

Общий анализ мочи: моча темная, удельный вес 1030, белок 0,1 г/л, гиалиновые цилиндры 2-3 в поле зрения, эпителий плоский 2-3 в поле зрения, лейкоциты единичные в поле зрения, ацетон +++. Суточный диурез 480 мл.

Количество рвотных масс за сутки 2 литра.

Биохимическое исследование крови: общий белок 70 г/л, альбумины 30 г/л, глобулины 40 г/л, общий билирубин 24 мкмоль/л, прямой билирубин 24 мкмоль/л, непрямого билирубина нет, остаточный азот 34 ммоль/л, ACT 32 ЕД/л, АЛТ 28 ЕД/л, тимоловая проба 6 ЕД, сулемовая проба 2,4 мл, мочевина 10 ммоль/л, креатинин 120 мкмоль/л, хлориды сыворотки 80 ммоль/л.

Коагулограмма: АВР 40 секунд, ПТИ 110%, фибриноген 3,2 г/л, этаноловый тест отрицательный.

УЗЯ: Матка увеличена до 8-недельного срока беременности. Тонус матки повышен по передней стенке. Плодное яйцо диаметром 20 мм.

Диагноз? Тактика?

Диагноз основной: Беременность 7-8 недель.

Осложнения: Ранний гестоз — рвота беременных тяжелой степени

(чрезмерная рвота — hyperemesis gravidamm), слюнотечение.

Угрожающий выкидыш. Сопутствующий: Хронический описторхозный холецистохолангит,

ремиссия. Возрастная первобеременная.

Тактика

Учитывая отсутствие эффекта от лечения в течение 2-х дней и прогрессирование тяжести раннего гестоза от средней до тяжелой степени на фоне стационарного лечения показано немедленное прерывание беременности по медицинским показаниям. При этом должно быть получено согласие женщины, оформленное письменно, с ее росписью.

Женщина отказывается от прерывания беременности. Тактика?

В этом случае женщина также письменно оформляет отказ от прерывания беременности. Но в условиях стационара продолжается комплексное лечение до момента одного из исходов в данной ситуации.

Возможные исходы:

— полное купирование всех симптомов заболевания;

— получение согласия женщины на прерывание беременности;

— внутриутробная гибель плода и самостоятельное купирование всех симптомов;

— летальный исход на фоне развития синдрома полисистемной и полиорганной недостаточности.

Неблагоприятными в прогностическом отношении являются следующие признаки: стойкая тахикардия (100 ударов в минуту), гипертермия (38°С), протеинурия (белок 0,1 г/л).

Алгоритм обследования беременных в женской консультации

Примечания. Норна беременности показатели даны для конца III триместра Значения кос показателей изменяются в динамике от значений у небеременных женщин да япченкн какая 01 триместра (развитие адаптации беременности)

АВР — активированное время рекапьцификации, ЭТ, ПСТ — качественные этаноловий и протаминсульфатиый тесты, ПТИ — протромбиноиый индекс,

Осмолярьность — суммарная концентрация ионов крови на 1 кг воды Методы измерения осмометр, формула Alvts Осмолялькость = (Nax2) + глюкоза + мочевина Дискримент осмолярьности — разница между значениями осмолярьностн, измеренной осмометром, к осмолярьности по формуле Alvis

Единицы измерения агрегации тромбоцитов, фибринолиза и показателей иммунограммы не приведены, в связи с использованием в лабораториях различных методик определения этих показателей * — изменения показателей, характеризующие прогрессирование тяжести гестоза

Оценка 7 и меньше баллов — гестоз легкой степей

8-10 баллов — гестоз средней степени

12 и больше — гестоз тяжелой степени

Алгоритм врача при патологической прибавке

Еще по теме Задача 4. РАННИЙ ГЕСТОЗ:

1. Задача 6. ГЕСТОЗ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ
2. Задача 7. СОЧЕТАННЫЙ ГЕСТОЗ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ
3. Задача 8. СОЧЕТАННЫЙ ГЕСТОЗ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ
4. ГЕСТОЗЫ
5. Ранний нейросифилис
6. Ранний возраст
7. РАННИЙ ВОЗРАСТ (ОТ 1 ГОДА ДО 3 ЛЕТ)
8. Ранний нейросифилис
9. РАННИЙ ВОЗРАСТ
10. РАННИЙ ВОЗРАСТ
11. Ранний эмбриогенез
12. Гестозы.
13. ПОЗДНИЕ ГЕСТОЗЫ