Взаимозависимые вмешательства при рвоте

Сестринский диагноз – это описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на нарушение удовлетворения жизненно важных потребностей в связи с заболеванием или травмой, во многих случаях это жалобы пациента.

Сестринский диагноз — это клини­ческое суждение медсестры, в кото­ром дается описание реакций пациен­та на фактически существующие и воз­можные (потенциальные) проблемы, связанные с состоянием его здоровья, с указанием вероятных причин этих ре­акций и характерных признаков.

ИЛИ:

Следует обратить внимание на то, что:

 в отличие от врачебного диагноза, сестринский диагноз нацелен на выявление ответных реакций организма на заболевание (боль, гипертермия, слабость, беспокойство и т. п.).

 врачебный диагноз не меняется, если не была допущена врачебная ошибка, а сестринский диагноз может меняться каждый день и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь.

 кроме этого, сестринский диагноз может быть одинаковым при различных врачебных диагнозах.

В сестринских диагнозах выделяют три существенных компонента, которые обозначаются PES-формат (Гордон, 1987): «Р» указывает на проблему, связанную со здоровьем, «Е» представляет собой этиологию (причину) проблемы, а «S» описывает характерные черты. Формулировка диагноза: проблема, «связанная с…» (этиология/причина), «подтверждаемая …» (при­знаки и симптомы или определяющие характерные черты). Например: нарушение сна («Р»), связанное с заболеванием и тревогой в связи с госпитализацией («Е»), подтверждаемое жалобами на затрудненное засыпание и прерывистый сон («S»).

В настоящее время разработанмеждународный классификатор сестринской практики, МКСП (International Classification for Nursing Practice, ICNP). Это — профессиональный информационный инстру­мент для стандартизации профессиональ­ного языка медсестер, создания единого информаци­онного поля, документирования сестринской практики, учета и оценки ее результатов, подготовки кадров, прове­дения исследований в сестринском деле. В контексте МКСП под сестринским диагнозом понимают профессиональное суждение медсестры о феномене, представляющем объект сестринских вмешательств. Cестринский феномен — явление, связанное со здоровьем или соци­альным процессом, по отношению к которому направлены профессиональные действия медсестры. Согласно МКСП сестринский феномен состоит из 8 составных элементов, классификация структурируется по каждому из элементов этого блока.

А. Фокус(лат. focus очаг) сестринской практики – это область (объект), привлекающая внимание медсестры и предполагающая определенные сестринские действия.

В. Суждение— клиническая оценка, мнение, заключение относительно состояния сестринского феномена, степени и уровня интенсивности его проявления.

С. Частота– величина, выражающая число случаев или повторений сестринского феномена в интервале времени.

D. Продолжительность– продолжительность времени, в течение которого феномен существует.

Е. Локализация– анатомическое расположение феномена.

F. Топография– расположение феномена относительно других анатомических образований или центральной оси.

G. Вероятность– возможность возникновения феномена

H. Распространенность– распространенность феномена среди населения. При составлении сестринского диагноза вводят основной термин из классификации элемента А (фокус) и термины из классификаций других элементов (В, С, E и/или др.), уточняющие или конкретизирующие диагноз.

Сестринские диагнозы:

Сильная (до высокого уровня) боль.

Сильная, периодически возникающая боль.

Сильная, периодически возникающая боль в ноге.

Сильная, периодически возникающая боль в правой ноге.

Классификация также включает еще два основных компонента: сестринское действие (вмешательство) и результат действия медсестры.

III этап. Планирование сестринской помощи.Цель:определение ожидаемых результатов (целей) сестринской помощи пациенту и разработка плана сестринских вмешательств.Для этого необходимо: а) сформулировать цели оказания помощи — определить вид целей — краткосрочные (рассчитанные на 2 недели, они ставятся, как правило, в острой фазе заболевания. Это цели для срочного сестринского ухода.) или долговременные (более 2 недель, они обычно направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение знаний о здоровье. Выполнение этих целей чаще всего приходится на период

после выписки пациента.); отразить структуру целей — конкретное действие, критерий (дата, время и т. д.), условие (с помощью кого или чего будет достигнут результат). Следует помнить о требованиях к постановке целей:

1) цели должны быть реальными и достижимыми. Нельзя ставить цель: пациент похудеет за 3 дня на 10 кг;

2) необходимо установить конкретные сроки достижения каждой цели.

3) цели должны находиться в пределах сестринской компетенции. Неправильно: «У пациента не будет кашля к моменту выписки», так как это область компетенции врача. Правильно: «Пациент продемонстрирует знания о дисциплине кашля к моменту выписки».

4) цель должна формулироваться в терминах пациента, а не медсестры. Неправильно: медсестра обучит пациента технике самовведения инсулина». Правильно: «Пациент продемонстрирует умение делать себе инъекции инсулина технически верно через неделю».

5) возможность проверки достижения цели.

После формулировки целей медсестра составляет собственно план ухода за пациентом, то есть письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода по приоритетной проблеме пациента. Медсестра над чистым листом бумаги тщательно обдумывает ситуацию, стараясь подробно, по пунктам, ответить на вопросы – что она может сделать для пациента по данной проблеме? Как облегчить его положение?

Например, проблема – нарушение сна; краткосрочная цель – в пределах семи дней ребенок может засыпать в течение 30 мин после укладывания и спать без пробуждения 4-6 ч, при необходимости — с помощью седативных средств; долговременная цель — к моменту выписки из стационара ребенок сможет спать от 6 до 7 ч непрерывно без приема седативных средств.

б) Составить план сестринских вмешательств, направленных на достижение поставленных целей. Например:

Составление плана ухода предусматривает наличие стандартов сестринской практики, то есть выполнение того минимального качественного уровня обслуживания, который обеспечивает профессиональный уход за пациентом. Существуют специальные стандарты сестринского вмешательства при различных сестринских проблемах. Например, сестринская проблема: у ребенка 12 лет стул со склонностью к запорам.

Цели:

Краткосрочная – у пациента будет стул не реже 1 раза в 2 дня.

Долгосрочная – ребенок продемонстрирует знания о способах борьбы с запорами к моменту выписки из стационара.

План сестринского виешательства:

1) Обеспечить кисло-молочную и растительную диету (творог, овощи, черный хлеб, фрукты, зелень) – диета №3.

2) Обеспечить достаточный прием жидкости (кисломолочные продукты, соки, сульфатные минеральные воды) до 2 литров в день.

3) Попытаться выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию в определенное время суток (утром через 15-20 минут после приема стакана холодной воды натощак).

4) Обеспечить пациенту достаточную двигательную активность.

5) Обеспечить прием слабительных и постановку очистительных клизм по назначению врача.

6) Регистрировать ежедневно кратность стула в медицинской документации.

7) Обучить пациента особенностям питания при запорах. Рекомендовать расширение режима двигательной активности.

Пользуясь стандартами, необходимо помнить, что в них невозможно предусмотреть разнообразие клинических ситуаций, поэтому применять их нужно с учетом индивидуальных особенностей пациента. Например, включение в рацион большого количества овощей и фруктов, черного хлеба не может быть рекомендовано страдающему запорами пациенту с воспалительным заболеванием кишечника; много жидкости – при выраженных отеках, и т.д.

IV этап. Выполнение плана сест­ринских вмешательств.Цель:все, что медсестра наметила сделать на бумаге, теперь она должна претворить в жизнь – самостоятельно или с посторонней помощью.

Существуют три категории сестринского вмешательства: независимая,

Зависимые вмешательства – это такие действия медсестры, которые выполняются по требованию или под наблюдением врача. Например, инъекции антибиотиков, смена повязок, промывание желудка, дача седативных препаратов.

Независимые вмешательства выпол­няются медсестрой без указаний и назначений со стороны врача, по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями. Например: обучение пациента навыкам самоухода, расслабляющий массаж, советы пациенту относительно его здоровья, организация досуга пациента, обучение членов семьи приемам ухода за больным и т. д.

Взаимозависимое сестринское вмешательствопредусматривает совместную деятельность медицинской сестры с врачом и другими специалистами (физиотерапевтом, диетологом, инструктором ЛФК, сотрудниками социальной помощи).

Медицинская сестра выполняет намеченный план, применяя несколько методов ухода: помощь, связанная с жизненными ежедневными потребностями, уход для достижения педиатрических целей, уход для достижения хирургических целей, уход для облегчения достижения целей медицинского обслуживания (создание благоприятной окружающей

среды, стимулирование и мотивация пациента) и т. п.

Потребность пациента в помощиможет быть временной, постоянной и

реабилитирующей.Временная помощь рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода. Например, при вывихах, мелких хирургических вмешательствах и т. д. Реабилитирующая помощь — процесс более длительный, его примером может служить ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика, беседа с пациентом. Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей жизни — при ампутации конечностей, при осложненных травмах позвоночника и костей таза и т. д.

На этом этапе проводится и корректировка плана, если изменяется состояние

пациента и поставленные цели не реализуются.

V этап. Оценка эффективности сестринской помощи.Цель: оценка реакции па­циента на сестринские вмешательст­ва, анализ качества предоставлен­ной помощи и оценка полученных ре­зультатов.

Оценка эффективности и качества ухода за пациентом производится сестрой регулярно, через определенные промежутки времени. Например, при проблеме «риск появления пролежней» сестра будет производить оценку каждые 2 часа, меняя положение пациента.

Для оценки эффективности сестринской помощи следует: а) оценить качество помощи на основании изучения своих действий, мнения ребенка и его семьи, руководителя (старшей и главной медсестер). Критериями эффективности сестринской помощи являются прогресс в достижении целей, ответная реакция ребенка на вмешательство, соответствие полученного результата ожидаемому. Пример: отсутствие жалоб у ребенка (матери) на нарушение сна, отсутствие нарушений сна, выявляемых медсестрой; ребенок может засыпать в течение 30 мин после укладывания и спать без пробуждения 6-7 ч без седативных средств.

Еще пример. Цель: ребенок продемонстрирует умение делать себе инъекции инсулина технически верно к 4 сентября.

Оценка: ребенок сделал себе инъекцию инсулина технически верно 4 сентября.

Цель достигнута.

б) Определить дальнейшую тактику. Если поставленные цели достигнуты и проблема решена, поставить подпись и дату в строке соответствующей цели. Если цель не достигнута, выявить причины, определить сильные и слабые стороны в профессиональной деятельности медсестры, пересмотреть цель и сроки реализации цели, внести коррективы в план сестринского ухода.