Тошнота и рвота центрального генеза

Основные причины острой тошноты и рвоты:

■ острые хирургические заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, непроходимость выходного отдела или парез желудка, кишечная непроходимость);

■ острые неинфекционные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (обострение пептической язвенной болезни или гиперсекреторного гастрита, гастропатия на фоне приёма НПВС);

■ острые стрессовые поражения желудка при ЧМТ, массивных ожогах и обширной травме мягких тканей, психоэмоциональном стрессе, остром инфаркте миокарда;

■ инфекционные заболевания (эпидемические инфекционные заболевания, вирусный гепатит, пищевые токсикоинфекции, нейроинфекции, холера);

■ эндогенные интоксикации при заболеваниях внутренних органов (почечная недостаточность, кетоацидоз, болезнь Аддисона, застойная сердечная недостаточность);

■ I триместр беременности;

■ экзогенная интоксикация, в том числе лекарственная (наркотики, препараты наперстянки, верапамил, антибиотики, препараты аминофиллина, химиотерапевтические средства).

Патогенетические механизмы тошноты и рвоты: оба симптома появляются только при непосредственном или идущем от периферического рецептора раздражении рвотного центра продолговатого мозга. Тошнота и рвота обычно тесно связаны между собой, хотя могут возникать и независимо друг от друга.

Механизм рвоты включается после раздражения рвотного центра и состоит из ряда координированных последовательных движений, обусловленных резким сокращением мышц брюшного пресса. Вслед за закрытием привратника раскрывается кардия желудка с последующим расширением пищевода, что создает условия для опорожнения значительной части желудка.

Острая тошнота и рвота являются адаптационными актами, направленными на нормализацию внутренней среды организма. Например, обильная рвота улучшает состояние больных со стенозом привратника, тонкокишечной непроходимостью, инфекционным гастроэнтеритом.

■ Центрального происхождения (мозговая, нервная)

□ Признаки: внезапное начало, предшествующая тошнота, существенная продолжительность и частые рецидивы, отсутствие облегчения после рвоты.

□ Заболевания: гипертонический криз, инфаркт мозга или острое нарушение мозгового кровообращения, ЧМТ, нейроинфекция, острое инфекционное заболевание, фебрильная лихорадка, заболевания внутреннего уха, первичное поражение вестибулярных ядер ствола мозга, болезнь Меньера, алкогольная интоксикация.

□ Признаки: обильность рвоты и частота рвотных актов, предшествующая длительная тошнота.

□ Заболевания: воздействие химических веществ экзо- и эндогенного происхождения, тиреотоксический криз, гипергликемия, уремия, азотемия при кардиальном фиброзе, печёночная и надпочечниковая недостаточность, беременность, лучевая или химиотерапия, наркомания.

■ Желудочная (периферическая)

□ Признаки: предшествующая кратковременная тошнота; начало на высоте пищеварения (через 0,5—1,5 ч после еды); кислый запах; приносит облегчение; часто привычная.

□ Заболевания: язвенная болезнь, острый гастрит, неязвенная кислая диспепсия, бластома желудка, острый инфаркт миокарда, острый алкогольный гастрит, приём местнораздражающих ЛС.

□ Признаки: на фоне боли и тяжести в эпигастральной области; кислый или бродильный запах, часто — принятой накануне пищей; приносит облегчение.

□ Заболевания: стеноз привратника, двенадцатиперстной кишки или гастроэнтероанастомоза, парез желудка.

□ Признаки: внезапная рвота съеденной пищей через 20—30 мин после еды.

□ Заболевания: синдром приводящей кишки после резекции желудка.

■ Рефлекторная (при раздражении брюшины)

□ Признаки: рвота, не связанная с приёмом пищи; внезапное начало; нередко одновременно с диареей или тенезмами; часто неукротимая.

□ Заболевания: острый аппендицит, панкреатит, холецистит, перфоративная язва, нарушенная трубная беременность, почечная колика.

□ Признаки: обильная или неукротимая; в рвотных массах сначала пища, затем желчь, а затем кал.

□ Заболевания: поражение дистального отдела кишечника при тромбозе брыжеечных сосудов, кишечная непроходимость, глистная инвазия, толстокишечная непроходимость, желудочно-ободочный свищ.

□ Признаки: часто неукротимая или фонтанирующая; рвотные массы с гнилостным запахом, содержат остатки пищи; приносит выраженное облегчение (в том числе ослабляет боли в животе).

□ Заболевания: парез кишечника после операций на органах ЖКТ, тонкокишечная непроходимость, спаечная болезнь брюшной полости.

□ Признаки: недавно съеденная пища в рвотных массах; рвота сопровождается дисфагией, болью за грудиной; без предшествующей тошноты; в рвотных массах может быть примесь крови.

□ Заболевания: спазмы, ахалазия, бластома.

Тошнота может сопровождаться ощущением дурноты, головокружением, слюноотделением, похолоданием конечностей, бледностью кожных покровов, снижением АД, в ряде случаев полуобморочным состоянием, а также беспокойством, слабостью, потливостью, учащением пульса.

Позыв к рвоте — усиленная ритмичная одышка, предшествующая рвоте.

При рвоте происходит форсированный выброс желудочного содержимого через рот (иногда и через нос).

Острая тошнота и рвота — мучительные симптомы. В ряде случаев могут приводить к тяжёлым осложнениям: трещинам в кардиальном отделе желудка и кровотечению, нарушению функции внешнего дыхания, аспирации рвотных масс. Массивная рвота приводит к дегидратации и гипокалиемии.

■ Заболевания пищевода. Рвоте не предшествует тошнота; рвота появляется в горизонтальном положении или при наклоне вперед; наблюдают дисфагию, болевые ощущения за грудиной. Содержимое состоит из непереваренных волокон, слюны, слизи, без примеси желудочного сока.

■ Острый гастрит. Рвота многократная во время или сразу после приёма пищи, сопровождается жгучей болью в верхней половине живота.

■ Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Рвота через 2-4 ч после приёма пищи или ночью, предшествует выраженная тошнота, возникает на пике болевых ощущений, после неё боль ослабевает или исчезает.

■ Стеноз привратника. Частая обильная рвота с примесью остатков пищи, съеденной накануне или несколько дней назад, гнилостный запах.

■ Кишечная непроходимость. Рвоте предшествует или сопутствует интенсивная боль в животе и тошнота. Рвотные массы при высокой кишечной непроходимости состоят из желудочного содержимого и большого количества жёлчи, при низкой непроходимости появляется коричневый оттенок и каловый запах.

■ Тромбоз мезентериальных сосудов. Внезапное появление рвоты с примесью крови, рвоте предшествует резкая боль в животе, возможен коллапс.

■ Перитонит. Рецидивирующая рвота, симптомы раздражения брюшины.

■ Панкреатит. Рвота часто неукротимая, одновременно с острым приступом опоясывающей боли или боли в верхней половине живота.

■ Жёлчная (печёночная) колика. Повторная рвота жёлчью, боли в правом подреберье, преходящая желтуха, развивающаяся после приёма жирной пищи, тошнота, метеоризм, повышение температуры.

■ Сахарный диабет (кетоацидоз). Рвота в виде кофейной гущи, боли в животе, дыхание Куссмауля, запах ацетона.

■ Надпочечниковая недостаточность. К рвоте присоединяется мышечная слабость, гипертермия, острые нарушения сердечной деятельности.

■ Менингит. Рвота сочетается с резкой головной болью, гипертермией, выявляют менингеальные знаки.

■ Инсульт. Рвота сопровождается потерей сознания, гемиплегией, очаговыми симптомами.

■ Поражение вестибулярного аппарата. Рвота в сочетании с головокружением, снижением слуха.

■ Мигрень. Возникает рвота на высоте головной боли, охватывающей половину головы в области виска и глазницы.

Рвоту следует отличать от срыгивания, которое относится к выбросу пищи без тошноты и сокращения мышц брюшной стенки и диафрагмы.

Срыгивание содержимого пищевода может происходить при стриктуре пищевода или его дивертикуле. Срыгивание содержимого желудка наблюдают при недостаточности желудочно-пищеводного сфинктера, особенно при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или в сочетании с пептической язвой, в случае развития пилороспазма.

Рвоту, развивающуюся по утрам, наблюдают в ранние сроки беременности, при уремии, алкогольном гастрите (сухая рвота). Рвота вскоре после приёма пищи характерна для пилороспазма или гастрита. Рвота, возникающая через 4—6 ч после приёма пищи и сопровождающаяся выбросом большого количества непереваренной пищи, указывает на задержку пищи в желудке (при диабетической атонии желудка или непроходимости привратника).

Гнилостный запах рвотных масс наблюдают при непроходимости в нижних отделах кишечника, перитоните, или при наличии желудочно-кишечного свища. При длительной рвоте в содержимом желудка часто присутствует жёлчь.

Это не имеет значения, если только жёлчь не обнаруживают постоянно в большом количестве в рвотных массах. Это может указывать на непроходимость, локализованную ниже печёночно-поджелудочной ампулы.

Наличие крови в содержимом желудка означает кровотечение из пищевода, желудка.

Создайте больному покой. Разрешите ему занять удобное для себя положение тела. Не давайте больному есть.

Найдите те препараты, которые принимает больной, и приготовьте их до прибытия врача или персонала «Скорой помощи». Не оставляйте больного без присмотра. Сразу сообщите в случае ухудшения.

Необходимо установить характеристики рвоты:

□ частоту, интенсивность тошноты и рвотных актов;

□ приводит ли рвота к облегчению состояния?

□ обстоятельства и время первого и последующих рвотных актов, общую длительность рвоты;

□ какие медикаменты или меры предпринимали для лечения рвоты?

□ характер рвотных масс (количество, консистенция, цвет, запах) и патологические примеси (алая или тёмная кровь, слизь, жёлчь и съеденная пища).

Выявить и оценить роль ряда анамнестических данных в появлении острой тошноты и рвоты:

□ алкоголизм и наркомания с недавним эксцессом или синдромом отмены;

□ перманентное употребление ЛС и их возможная передозировка или побочное действие как причины острой тошноты и рвоты;

□ перенесённые и хронические заболевания, декомпенсация которых могла стать причиной острой тошноты и рвоты.

Выявить и оценить синдромы нарушения витальных функций пациента:

■ внезапная артериальная гипотония и острая сердечная недостаточность;

□ интоксикация (артериальная гипотония, одышка, лихорадка, тахикардия);

□ дегидратация (жажда, олигурия, периферические судороги, гипотония, ортостатическая гипотония и тахикардия, лихорадка);

□ гипокалиемия (нарушения сердечного ритма, тахикардия, ацидоз);

□ кровотечение из верхнего отдела ЖКТ (рвота с кровью, черный дёгтеобразный стул, гипотония). Выявить и оценить соматические симптомы и синдромы, сопутствующие тошноте и рвоте:

□ острая диарея/патологическое отсутствие стула;

□ симптомы перитонита («острый живот» — непереносимая боль в животе при малейшем физическом усилии или сотрясении тела, положительный симптом Щёткина-Блюмберга, метеоризм, сухой, увеличенный и покрытый тёмным налётом язык);

□ острая коронарогенная боль (сильная боль в грудной клетке, левом плече или за грудиной, не проходящая в покое или после приёма нитроглицерина);

□ проявления алкогольной поливисцеропатии и указания на недавний алкогольный эксцесс;

□ проявления инъекционной наркомании;

□ нарушения диуреза и проявления почечной колики;

□ запах ацетона на фоне полиурии и жажды;

□ уремический запах на фоне отёчно-асцитического синдрома;

□ сердечная недостаточность;

Выявить симптомы и признаки ЧМТ, острого инфаркта мозга, острой нейроинфекции:

□ острые нарушения поведения и эмоциональные реакции.

Инструментальные исследования. Инструментальные исследования на догоспитальном этапе не проводят.

При выявлении любого из указанных выше симптомов или синдромов пациент должен быть госпитализирован в стационар соответствующего профиля. В зависимости от первичного диагноза больных с острой тошнотой или рвотой госпитализируют в стационары разного профиля.

■ Постельный режим, после прекращения рвоты предложить больному питьё.

■ Щадящая диета, насильно не кормить.

■ Приём ЛС, назначенных врачом.

Часто встречающиеся ошибки. Госпитализация больных при любом характере рвоты в инфекционный стационар.

Неотложная догоспитальная терапия показана только пациентам, состояние которых квалифицировано как неудовлетворительное: тяжёлое или средней тяжести, при нарушении витальных функций и выявлении симптомов, которые могут быть расценены как осложнения рвоты:

□ острый коронарный синдром;

□ артериальная гипотония;

□ гипокалиемия и тяжёлые нарушения сердечного ритма;

□ нарушение функции внешнего дыхания с гипоксией и ацидозом;

□ кровотечение из верхнего отдела ЖКТ, в том числе эметогенные травматические осложнения: разрывы слизистой оболочки кардии желудка — синдром Мэллори—Вейсса и трансмуральный разрыв пищевода. Направление и объём неотложной фармакотерапии при острой тошноте и рвоте (рис.11-13).

□ введение назогастрального зонда для предотвращения аспирации рвотных масс;

□ оксигенотерапия 35% 02;

□ быстрая квалификация тяжести общего состояния больного;

□ выявление угрожающих жизни осложнений;

□ поддержание жизненно важных функций организма;

□ симптоматическая антиэметическая терапия.

Регидратацию начинают с диагностики обезвоживания.

□ Потеря массы тела 1—3%.

□ Существенных физиологических нарушений нет.

— обильное питье (объём выпитой жидкости должен в 1,5 раза превышать потери с испражнениями и мочой);

— рекомендовано — на

1 л

воды

3,5 г

NaCl,

2,5 г

NaHC03 (или

2,9 г

цитрата натрия),

1,5 г

КС1 и

20 г

глюкозы (

40 г

сахарозы, или 4 столовые ложки сахара, или 50—60 г вареного риса, кукурузы, сорго, проса, пшеницы, картофеля);

— цитроглюкосалан*, регидрон*.

□ Потеря массы тела 4—6%.

□ Клинические проявления: жажда, мышечная слабость, кратковременные судороги икроножных мышц, осиплость голоса.

□ Лечение: то же, что при I степени обезвоживания.

□ Потеря массы тела 7—9%.

□ Клинические проявления: сухость кожи и слизистых оболочек, заострение черт лица, афония, артериальная гипотензия, тахикардия, тонические судороги, распространенный цианоз, олигурия.

□ Лечение — неотложная инфузионная терапия:

— полиионные кристаллоидные растворы (трисоль♥, квартасоль♥, хлосоль♥, ацесоль♥) с объёмной скоростью введения от 60—90 до 100—120 мл/мин;

— после стабилизации АД скорость инфузии снижают;

— суммарный объём инфузии должен соответствовать потери жидкости с рвотой и поносом в соответствии со степенью обезвоживания;

— больным с явлениями дегидратационного шока вводят солевые растворы в количестве, равном 10% массы тела (например, при массе тела больного

70 кг

—

7 л

раствора);

— для обеспечения скорости инфузии необходима катетеризация центральной или периферических вен либо венепункция иглой большого диаметра. Растворы следует вводить подогретыми до 38°С.

□ Потеря массы тела >10%.

□ Клинические проявления: выраженная артериальная гипотензия, анурия, развитие дегидратационного шока.

□ Лечение: то же, что при III степени обезвоживания.

Скорость инфузии водно-электролитных смесей в тяжёлых случаях составляет от 60—90 до 100—120 мл/мин, после стабилизации АД — 10—20 мл/мин. Для более быстрого восстановления ОЦК инфузию растворов можно проводить одновременно в 2—3 вены. Растворы следует вводить подогретыми до 38 «С. Чтобы предотвратить развитие обезвоживания, гемодинамической недостаточности, отёка лёгких, пневмонии, ДВС-синдрома и острой почечной недостаточности, объём жидкости, вводимой после стабилизации состояния больного, должен составлять 50—120 мл/кг массы больного.

Для симптоматического лечения тошноты и рвоты применяют ЛС, уменьшающие возбудимость рвотного центра или блокирующие проведение импульса в хеморецепторную зону при рвоте периферического типа.

■ Метоклопрамид (например, церукал♥, реглан®)

□ Блокатор рецепторов рвотного центра, центральный прокинетик, блокирует тошноту и рвоту любого генеза.

□ Принимают по 30—70 мг/сут, внутрь или 10 мг в/м каждые 6—8 ч.

□ Побочное действие: паркинсоноподобный синдром, головная боль, седативное действие, гинекомастия, галакторея, нарушение менструального цикла, аллергические реакции.

□ Противопоказания: беременность, кровотечение из ЖКТ, механическая непроходимость ЖКТ в сочетании с нейролептиками ряда атропина.

■ Домперидон (например, мотилиум♥).

□ Принимают 30-80 мг/сут, внутрь по 10 мг каждые 6-8 ч до еды.

□ Побочное действие: паркинсоноподобный синдром, головная боль, седативное действие, гинекомастия, галакторея, нарушение менструального цикла, аллергические реакции.

□ Противопоказания: беременность, кровотечение из ЖК.Т, механическая непроходимость ЖКТ, в сочетании с нейролептиками ряда атропина.

■ Прометазин (например, пипольфен*).

□ Центральное антидопаминовое, адренолитическое, антихолинолитическое, антигистаминное действие; успокаивает тошноту и рвоту одновременно с седативным эффектом.

□ Принимают максимально 200 мг/сут, разовая доза 25—50 мг каждые 8-12 ч.

□ Побочное действие: сухость во рту, нарушения аккомодации, седативное действие, гипотония, нарушения мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии простаты, тахикардия, экстрапирамидные нарушения, аллергия, нефро- и гепатотоксичность.

□ Противопоказания: алкогольная интоксикация и другие нарушения сознания, беременность, нарушение функции паренхиматозных органов, глаукома, доброкачественная гиперплазия простаты.

□ Центральный антагонист рецепторов к серотонину хеморецепторной зоны рвотного центра, эффективен при рвоте любого генеза.

□ Принимают максимально 6 мг/сут, не более 5 сут подряд.

□ Побочное действие: головная боль, запор, судороги и мышечные дискинезии, аритмии, гипотензия, аллергия.