Тошнит во время операции

Осложнения, связанные с послеоперационной тошнотой и рвотой, хотя и редко представляют опасность для жизни, однако могут оказаться самыми неприятными воспоминаниями, оставшимися у пациента от пребывания в стационаре. Тяжелые случаи ПОТР приводят к увеличению длительности пребывания в стационаре, повышению риска кровотечения, послеоперационным грыжам и аспирационной пневмонии.

Частота

Судя по опубликованным данным, частота ПОТР составляет от 5 до 75%. В отсутствие профилактики, частота развития ПОТР за 6 ч и за 24 ч составляет, соответственно, 20% и 30%. Лучший антиэметик или схема противорвотной терапии характеризуются показателем ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить, или NNT), равным примерно 5. Все виды лечения сопряжены с незначительным риском.

Физиология

Рвотный рефлекс может быть вызван стимуляцией следующих проводящих путей:

• афферентных абдоминальных окончаний блуждающего нерва;
• area postrema, включая ядро одиночного тракта;
• вестибулярной системы;
• к другим проводящим путям относятся те, которые идут из полушарий мозга, органов зрения, обоняния, вкуса.

К хеморецепторам, отвечающим за проведение сигнала к рвотному центру и area postrema, относятся допаминергические, холинергические, гистаминергические, серотонинергические и опиоидные рецепторы. Учитывая множество путей проведения и большое количество различных рецепторов, в настоящее время идеального антиэметика не существует. Нейрокинин-1 может представлять собой общий конечный путь проведения для ПОТР, и испытания лекарств, влияющих на этот механизм, находятся в процессе реализации.

Факторы риска

Все факторы, описанные ниже, могут способствовать развитию ПОТР:

Операция

• Гинекологические операции, особенно на яичниках.
• Операции на кишечнике или желчном пузыре.
• Операции на голове и шее, включая тонзиллэктомию и аденоидэктомию.
• Офтальмохирургия, особенно коррекция косоглазия.
• Длительные операции.

Анестезия

• Индукция метогекситоном, этомидатом или кетамином (по сравнению с пропофолом или тиопенталом).
• Поддержание анестезии закисью азота. Отказ от нее снижает риск с ЧБНЛ равным 5, но индекс потенциального риска (NNH) достигает 50, необходимо об этом помнить.
• Интраоперационное применение опиоидов повышает частоту развития ПОТР. Однако нелеченная боль также может усиливать ПОТР.
• Спинальная анестезия — высокий уровень (выше Т5), гипотензия и использование адреналина при местной анестезии.
• Интраоперационная дегидратация — внутривенная инфузия снижает частоту развития ПОТР.
• Дилатация желудка вследствие неумелой вентиляции мешком и маской.
• Тошнота, связанная с движением, вследствие слишком быстрых или неосторожных движений пациента во время выхода из анестезии.

Факторы пациента

• Наличие ПОТР в анамнезе.
• Дети страдают чаще, чем взрослые.
• Женщины страдают чаще, чем мужчины, вплоть до 70-летнего возраста.
• Ожирение — фактор риска. Это может быть связано с высокой частотой желудочного рефлюкса у этой группы пациентов.
• Наличие в анамнезе тошноты, связанной с движением.

Организационные

• Невыполнение проверки и планирования адекватной схемы терапии.
• Неудовлетворительная подготовка врачей и медсестер, что приводит к недостаточной эффективности терапии.

Лекарства и дозы

Антидопаминергические препараты

Фенотиазины, например, прохлорперазин (12,5 мг в/м):

• Эффективен против рвотного действия опиоидов.
• Седативное и короткое действие. Экстрапирамидные побочные эффекты. Нельзя вводить внутривенно.

Бутирофеноны, например, дроперидол (0,5- 2,5 мг в/в — оптимальная доза 1-1,25 мг):

• Дроперидол эффективен при добавлении к морфину в шприцах для АКП (2,5- 5 мг/50 мл).
• Может вызывать неприятные дисфорические, седативные и экстрапирамидные побочные эффекты. Возникают реже при назначении малых доз.

Замещенные бензамиды, например, метоклопрамид (10 мг в/в, в/м или перорально):

• Эффективен против рвотного действия опиоидов, но имеет высокую частоту экстрапирамидных побочных эффектов, особенно у молодых женщин.
• Широко применяется, хотя доказана его малая эффективность в послеоперационном периоде.

Следует избегать назначения препаратов с экстрапирамидными побочными эффектами, строго противопоказано назначение их пациентам с болезнью Паркинсона.

Антигистаминные препараты

Циклизин (25-50 мг в/м или в/в медленно):

• Обычно применяется при ПОТР после операций на среднем ухе.
• Проблемой может оказаться его седативное действие. Внутривенное введение может привести к тахикардии и гипотензии с последующей ишемией миокарда.
• Также имеет антимускариновое действие.

Антихолинергические препараты

Гидробромид гиосцина («скополамин» 0,3- 0,6 мг в/м):

• Используется при лечении тошноты, вызванной движением, приемом опиоидов и ПОТР.
• Седативный эффект, изменение сознания и сухость во рту могут ограничить его применение.

Антисеротонинергические препараты (антагонисты 5НТ3-рецепторов)

Ондансетрон (1-8 мг per os, в/в или в/м), гранисетрон (1 мг перорально, в/в), трописетрон (5 мг перорально, в/в):

• Антиэметики с минимальными побочными эффектами. Особенно эффективны при постхимиотерапевтической рвоте.
• Доказано, что при профилактике или лечении ПОТР они лишь немногим эффективнее других антиэметиков.
• В педиатрической практике, где экстрапирамидное действие антидопаминергических препаратов может привести к серьезным последствиям, ондансетрон (50— 100мкг/кг внутривенно медленно) является препаратом первого выбора.
• Побочные эффекты: головная боль, запор и повышение активности трансаминаз печени.

Другие

• Было показано, что бензодиазепины могут снижать рвоту ожидания перед проведением химиотерапии.
• Считается, что конопля эффективна при тошноте и рвоте. Набилон — это экстракт конопли, изначально использовали при рвоте, связанной с химиотерапией. В настоящий момент его вытеснили антагонисты 5НТЗ-рецепторов.
• Дексаметазон (150 мкг/кг для детей или 8 мг для взрослых) применяют для уменьшения тошноты, связанной с химиотерапией, также доказана его эффективность при ПОТР. Проводились исследования, доказавшие целесообразность его сочетания с ондансетроном.
• Доказано, что имбирный корень у пациентов, которым выполняется ларингоскопия в дневном стационаре, так же эффективен, как и метоклопрамид.
• Анти-NKI препараты — предмет исследований, проводимых в настоящее время, могут являться конечным общим путем в стимуляции рвотного рефлекса.

Комбинированная терапия

Возрастает интерес к использованию комбинаций противорвотных средств с целью повышения их эффективности. Представляется разумным сочетание двух препаратов с различным механизмом действия (и, возможно, побочными эффектами).

Изучение применения комбинаций дексаметазона и ондансетрона или ондансетрона и дроперидола продемонстрировало их преимущества перед монотерапией.

Нелекарственная терапия

• Инфузионная терапия во время операции приводит как к снижению ПОТР, так и к более раннему возобновлению орального приема жидкости.
• Слишком ранний оральный прием жидкости, особенно у детей, может привести к усилению ПОТР.
• Гипноз за 4-6 дней до операции снизит частоту ПОТР.
• Периоперационное внушение может снизить частоту ПОТР.
• Акупунктура также может снизить частоту ПОТР — стимуляция точки Р6 срединного нерва на запястье, но только у проснувшегося пациента.

Пациент с тошнотой

• Даны ли противорвотные препараты?
• Вводились ли разумные дозы при соответствующем пути введения?
• Использовался ли другой противорвотный препарат?
• Следует искать устранимую причину. Слишком большие или слишком малые дозы опиоидного анальгетика?
• Гипотензия, например, вследствие спинальной или эпидуральной анестезии, кровотечения.
• Слишком ранний оральный прием или неадекватная внутривенная инфузия?
• Хирургические осложнения, например, кишечная непроходимость.
• Лекарства, например, опиоиды, антибиотики, химиотерапия.
• Психологическая причина — страх, тревога, предшествующий неприятный опыт.

Как уменьшить последствия ПОТР

• Необходимо постараться выявить пациентов «группы риска» и обдумать возможность назначения им профилактической противорвотной терапии.
• Если выявлен пациент с высоким риском, следует подумать о назначении комбинации антиэметиков из разных групп.
• Необходимо как можно быстрее лечить ПОТР при ее развитии.
• Следует по мере возможности избегать назначения сильных анальгетиков, обеспечивая оптимальное облегчение боли с помощью местной анестезии и простых анальгетиков.