Тошнит ли при бешенстве

2017-11-08

Бешенство (рабиес, водобоязнь, гидрофобия) – острое инфекционное заболевание, которое возникает после укуса заражённого животного, и протекает с тяжёлым поражением нервной системы и практически всегда заканчивающееся смертельным исходом.

К моменту появления симптомов бешенство почти всегда является смертельным

Бешенство — смертельная, но предупреждаемая зоонозная болезнь. Оно встречается больше чем в 150 странах и территориях. Согласно оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно из-за бешенства умирают десятки тысяч человек (по последним данным около 55 000).

Случаи бешенства фиксируются на всех континентах, кроме Антарктиды. При этом первые места по заболеваемости составляет Азия и Африка.

До 80-х годов XIX века человечество не имело надёжной защиты от бешенства. Только в 1880 году Луи Пастеру удалось получить вирус с нивелированными патогенными и сохранёнными иммуногенными (которые поддерживают иммунитет) свойствами. На основании этого вируса была создана антирабическая вакцина, которая впервые использовалась в 1885 году.

Благодаря первому применению этого препарата, была спасена жизнь мальчику, у которого на 14 участках тела наблюдались укусы бешеной собаки. Именно с того момента и начала свою работу первая в мире антирабическая станция, которая позднее была переименована в Институт Пастера. Несколько позднее утвердился новый метод постконтактной профилактики – антирабическая вакцина и антирабическая сыворотка.

Ежегодно в мире более 15 млн человек получают постконтактную профилактику для предупреждения развития заболевания. Благодаря правильному поведению человека и предпринятии всех необходимых медицинских мер после укуса, около 327 тысяч человек предотвращают это заболевание ежегодно. Но часто это заболевание затрагивает людей, живущих в отдаленных сельских районах. Несмотря на то, что существуют эффективные вакцины и иммуноглобулины против бешенства, люди часто не обращаются даже после укусов животных, не до конца понимая серьёзность и смертельную опасность проблемы.

Как можно заразиться бешенством?

Возбудитель бешенства – вирус Neuroiyctes rabid, поражающий нейроны спинного и головного мозга. Он склонен к размножению в тканях мозга.

Существует два варианта вируса бешенства – уличный (дикий), который циркулирует  в природе среди диких животных и вызывает заболевание, и фиксированный, который не имеет патогенных свойств, но при этом способен поддерживать иммунитет и используется для создания антирабических вакцин.

Источником инфекции являются дикие и домашние животные, которые принадлежат к классу млекопитающих

Различают природные центры бешенства, которые формируют дикие животные (волки, лисы, барсуки, ежи, шакалы, скунсы, крысы и другие)  и антропургические, которые поддерживают коты, собаки, сельскохозяйственные животные. За последнее время в европейских странах статистически установлено примерное соотношение источников инфекции при бешенстве: волки, лисы – около 41%, коты – 22%, собаки – 15%, сельскохозяйственные животные – 20%, другие – около 2%.

По данным ВОЗ во всем мире, собаки – это главная причина развития болезни, приблизительно 99% человеческих смертей, являются вызванными укусами этих животных. Стоит отметить, что наиболее опасными являются бродячие животные, особенно те, для которых укус – это инстинктивная реакция в их обыденной жизни (например, собаки).

Заражение человека происходит тогда, когда слюна инфицированного животного попадает на поврежденную кожу или слизистую оболочку. Очень редко фиксируются случаи заражения после снятия кожи с бешеных лис.

Восприятие к бешенству общее, но заболевание зависит от локализации укуса, их количества, количества вируса, который попал в организм. При отсутствии проведения профилактических мероприятий после укуса (вакцинация, иммуноглобулин), при попадании вируса на конъюнктиву заболевание развивается с вероятностью – 100 %, при укусах лица – 99 %, кистей – 63 %, проксимальные отделы конечностей – 23 %. Таким образом, заболевает только 15-30 % укушенных людей.

Но стоит отметить, что если человек был подвержен инфицированию (в организм попало достаточное количество вируса для заражения) и не были проведены профилактические меры, каждый заболевший умирает.

После того, как вирус бешенства внедрился через повреждённую кожу, он распространяется периневральным путём к центральной нервной системе, далее достигает спинного и головного мозга, а обратно по нервным стволам центробежно направляется на периферию, таким образом он поражет практически всю нервную систему. Таким же периневральным путём вирус попадает в слюнные железы, выделяясь со слюной больного.

То, что вирус бешенства действительно распространения по нервным путям, подтверждается опытами с перевязкой нервных стволов. В результате такого эксперимента было установлено, что это предупреждает развитие болезни. По нервным стволам вирус бешенства распространяется со скоростью около 3 мм/час.

Таким образом, основной причиной развития клинических симптомов у людей является не обращение либо позднее обращение за медицинской помощью. Если пострадавший человек вовремя обращается в лечебное учреждение, то ему проводится прививка антирабической вакциной, которая впоследствии предупреждает заболевание и спасает жизнь.

Как проявляется бешенство?

Инкубационный период бешенства (время от попадания вируса в организм до появления симптомов болезни) является достаточно долгим – в среднем от 1 до 3 месяцев (хотя может длиться и до года). Первые симптомы заболевания возникают довольно поздно, когда в спинном и головном мозге уже произошли разрушительные процессы (отёк, кровоизлияние, деградация нервных клеток), что делает лечение практически невозможным.

Клиническая картина бешенства имеет три стадии

Стадия 1 – предвестники. В стадии предвестников (первая стадия) могут возникать воспалительные изменения в месте укуса: рубец припухает, краснеет, болит. Боль может распространяться по ходу нервов. У больных возникает ощущение страха, тоски, нарушение сна, неохотный контакт с окружающими людьми, желание побыть в одиночестве.

Стадия 2 – возбуждение. Через несколько дней наступает стадия возбуждения (вторая стадия). У больного человека возникает жажда, но при попытке попить воды, возникают болезненные судороги мышц горла и гортани. Впоследствии даже вид или звук воды провоцируют эти жалобы (возникает типичная гидрофобия). Также возникают спазм и судороги дыхательных мышц, что приводит к ухудшению дыхания. Вдох утруднён, сопровождается свистом или храпом. Больные часто говорят, что им «нехватает воздуха», ухудшается глотание.

Со временем спазмы затягиваются (могут достигать 2 минут) и возникают не только от воды, но и при движении воздуха (аэрофобия), сильного звука (акустикофобия), яркого света (фотофобия). Больные часто бредят, могут становиться агрессивными, рвать на себе одежду, куда-то бежать от нехватки воздуха. Температура тела достигает до 41⁰С. Из-за долгих остановок дыхания или остановки сердца в этой стадии может наступить смерть.

Стадия 3 – паралич и смерть. В паралитической стадии (третья стадия) человек успокаивается («зловещее успокоение»). Резко ослабляется чувствительная и двигательная функции. С нижних конечностей начинаются параличи. Больные лежат неподвижно, покрыты каплями пота, с расширенными зрачками. Температура тела достигает 42⁰С. Больные умирают от паралича сердца или дыхательного центра.

Диагностика и лечение бешенства.

Диагноз ставится на основании анамнеза больного (например, укус собаки) или соответствующих жалоб. Специфическая диагностика заключается в исследовании отпечатков роговицы и биоптата кожи затылка с помощью ИФА. Также провидится ПЦР со слюной больного.

При появлении признаков недомогания у человека, укушенного животным, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. При бешенстве показана немедленная госпитализация больного с целью облегчения страданий. Для облегчения изнурительного состояния больного проводится симптоматическое лечение.

* * *

Некоторых больных вводят в искусственную кому с применением антирабического иммуноглобулина, интерферонов, рибавирина (Протокол Милуоки).

Всемирно известны два случая выздоровления при бешенстве. В 2005 году в США Джине Гис не была проведена вакцинация и лечение было начато уже после появления клинических симптомов. Больную ввели в искусственную кому, после чего ей назначили препараты, которые стимулируют активность иммунной системы. Этот метод основывался на гипотезе о том, что вирус поражает спинной и головной мозг не необратимо, а вызывает временное нарушение функций центральной нервной системы, и, таким образом, если большинство функций мозга «выключить», то организм за определенное время выработает достаточное количество специфических антител, которые и смогут уничтожить вирус.  После недели пребывания в коме и дальнейшего лечения пациентка была выписана.

Тем не менее, все последующие попытки использовать тот же метод на других пациентах не привели к успеху. Среди медиков до сих пор не прекращаются дискуссии о том, почему выздоровела Джина Гис. Некоторые указывают на то, что она могла быть заражена сильно ослабленной формой вируса или имела очень сильный иммунный ответ.

Ещё один случай, когда подросток из бразильского штата Пернамбуко, заразился бешенством в результате укуса летучей мыши. Мальчику не была проведена вакцинация и вскоре у ребёнка появились симптомы поражения нервной системы, характерные для бешенства. Он был госпитализирован в Университетскую больницу Освальдо Круза (Oswaldo Cruz University Hospital) в Есифа, столице штата Пернамбуко. Для лечения мальчика врачи использовали комбинацию противовирусных препаратов, седативных средств и инъекционных анестетиков. Но так, как вирус клаcсического бешенства выявлен не был, возникают сомнения – не было ли заболевание вызвано другими лиссавирусами, для которых характерно спонтанное выздоровление.

* * *

Поэтому прогноз при бешенстве всегда неблагоприятный.

Профилактика бешенства.

Предэкспозиционная профилактика проводится людям, которые имеют высокий риск заражения бешенством. К этой группе относятся охотники, егеря, лесники, ветеринары, работники скотобоен, персонал лабораторий, где проводятся работы с вирусом бешенства, все лица, проживающие в эндемических зонах, и те, кто их посещает.

Постэкспозиционная профилактика (постконтактная профилактика) заключается в немедленном предпринятии определенных мер после укуса, после контакта, который несёт в себе опасность инфицирования бешенством.

Комплекс всех этих мероприятий – это единственное, что может предотвратить болезнь и неблагоприятный исход!

Постконтактная профилактика включает в себя:

1. местную обработку и промывание раны водой с мылом как можно быстрее после укуса,
2. прививку антирабической вакциной,
3. антирабический глобулин при наличии показаний.

При выполнении всех трех пунктов постконтактной профилактики развитие бешенства предупреждается у 100% случаев.

По данным ВОЗ, современные вакцины хорошо переносятся и  считаются безопасными. В результате множества лабораторных исследований, которые производились на животных и при клинической оценке у людей была доказана их эффективность и иммуногенность.

Для проведение предэкспозиционной и постэкспозиционной профилактики применяются антирабическая очищенная инактивированная вакцина «Рабипур» (Индия), антирабическая культуральная концентрированная очищенная инактивированная вакцина КОКАВ (Россия).

Вакцины от бешенства

Что делать, если укусила собака, кошка или другое домашнее, уличное или дикое животное с подозрением на бешенство?

Существует три категории контакта с животными, в зависимости от которых и проводится постконтактная профилактика:

Категория 1

К первой категории относится прикосновение к животным, облизывание ими кожных покровов или просто кормление животных.

• Профилактика не требуется

Категория 2

Вторая категория включает случаи укуса животными открытых кожных покровов человека, небольшие царапины и ссадины без кровотечения.

• Необходима незамедлительная вакцинация

Категория 3

К третьей категории принадлежат как множественные, так и одиночные трансдермальные укусы и царапины, облизывание животными поврежденных участков кожи, попадание слюны животных на слизистые человека, укусы летучих мышей.

• Необходима немедленная вакцинация и введение антирабического иммуноглобулина

На сегодняшний день используются:
— антирабический иммуноглобулин «Ребинолин» (KAMADA Ltd, Израиль),
— антирабический иммуноглобулин жидкий из сыворотки крови лошади (Россия),
— антирабический иммуноглобулин из сыворотки крови лошади (ЗАО «Биолек»,Украина),
— иммуноглобулин из сыворотки крови человека (Китай).

Иммуноглобулины против бешенства

Также следует помнить, что если установленные контакты категорий 2 и 3, в течении 15 минут или как можно раньше, необходимо тщательно промыть раны и царапины на месте укусов большим количеством воды с мылом / другим моющим средством.

Что касается постконтактной профилактики вакциной, то одна доза вводится в дельтовидную мышцу или переднебоковую область бедра (для детей до двух лет) на 0, 3, 7, 14, 28 и 90-й дни.

В последнее время, ВОЗ разработала стратегию, которая направленна на ликвидацию смертностей от бешенства к 2030 году. Кроме особого внимания к постконтактной профилактике этого заболевания, она включает мероприятия по вакцинированию собак, с целью снижения заражения вирусом бешенства.

Использованные материалы

• https://www.who.int/mediacentre/news/releases/2015/eliminate-rabies/ru/ – о распространенности бешенства, планы глобальной ликвидации бешенства.
• https://www.who.int/features/2017/rabies-free-thailand/ru/ – стратегия плана по ликвидации бешенства «0-30» – вакцинация собак.
• https://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs099/ru/ – основные факты о бешенстве.
• https://www.who.int/features/factfiles/rabies/ru/ – основные аспекты в борьбе с бешенством.
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3307483/ – актуальность проблемы бешенства и последние научные исследования.
• https://www.who.int/immunization/Rabies_Rus_updated10Mar08.pdf?ua=1 – о профилактике бешенства.
• https://shn.tatarstan.ru/rus/rospredupr/beshenstvo.html – бешенство: симптомы и переносчики болезни.
• Возианова Ж. И. Инфекционные и паразитарные болезни: В 3 т. – К.: Здоровье, 2000. – Т. 2. – 696 с.
• Голубовская О. А. Инфекционные болезни. – К.: ВСВ «Медицина», 2012. – 728 с. + 12 с. цвет. вкл.

Автор: Анастасия Лишневская, врач-инфекционист
Источник: ММК Формед