Тошнит через неделю после операции

Осложнения, связанные с послеоперационной тошнотой и рвотой, хотя и редко представляют опасность для жизни, однако могут оказаться самыми неприятными воспоминаниями, оставшимися у пациента от пребывания в стационаре. Тяжелые случаи ПОТР приводят к увеличению длительности пребывания в стационаре, повышению риска кровотечения, послеоперационным грыжам и аспирационной пневмонии.

Частота

Судя по опубликованным данным, частота ПОТР составляет от 5 до 75%. В отсутствие профилактики, частота развития ПОТР за 6 ч и за 24 ч составляет, соответственно, 20% и 30%. Лучший антиэметик или схема противорвотной терапии характеризуются показателем ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить, или NNT), равным примерно 5. Все виды лечения сопряжены с незначительным риском.

Физиология

Рвотный рефлекс может быть вызван стимуляцией следующих проводящих путей:

• афферентных абдоминальных окончаний блуждающего нерва;
• area postrema, включая ядро одиночного тракта;
• вестибулярной системы;
• к другим проводящим путям относятся те, которые идут из полушарий мозга, органов зрения, обоняния, вкуса.

К хеморецепторам, отвечающим за проведение сигнала к рвотному центру и area postrema, относятся допаминергические, холинергические, гистаминергические, серотонинергические и опиоидные рецепторы. Учитывая множество путей проведения и большое количество различных рецепторов, в настоящее время идеального антиэметика не существует. Нейрокинин-1 может представлять собой общий конечный путь проведения для ПОТР, и испытания лекарств, влияющих на этот механизм, находятся в процессе реализации.

Факторы риска

Все факторы, описанные ниже, могут способствовать развитию ПОТР:

Операция

• Гинекологические операции, особенно на яичниках.
• Операции на кишечнике или желчном пузыре.
• Операции на голове и шее, включая тонзиллэктомию и аденоидэктомию.
• Офтальмохирургия, особенно коррекция косоглазия.
• Длительные операции.

Анестезия

• Индукция метогекситоном, этомидатом или кетамином (по сравнению с пропофолом или тиопенталом).
• Поддержание анестезии закисью азота. Отказ от нее снижает риск с ЧБНЛ равным 5, но индекс потенциального риска (NNH) достигает 50, необходимо об этом помнить.
• Интраоперационное применение опиоидов повышает частоту развития ПОТР. Однако нелеченная боль также может усиливать ПОТР.
• Спинальная анестезия — высокий уровень (выше Т5), гипотензия и использование адреналина при местной анестезии.
• Интраоперационная дегидратация — внутривенная инфузия снижает частоту развития ПОТР.
• Дилатация желудка вследствие неумелой вентиляции мешком и маской.
• Тошнота, связанная с движением, вследствие слишком быстрых или неосторожных движений пациента во время выхода из анестезии.

Факторы пациента

• Наличие ПОТР в анамнезе.
• Дети страдают чаще, чем взрослые.
• Женщины страдают чаще, чем мужчины, вплоть до 70-летнего возраста.
• Ожирение — фактор риска. Это может быть связано с высокой частотой желудочного рефлюкса у этой группы пациентов.
• Наличие в анамнезе тошноты, связанной с движением.

Организационные

• Невыполнение проверки и планирования адекватной схемы терапии.
• Неудовлетворительная подготовка врачей и медсестер, что приводит к недостаточной эффективности терапии.

Лекарства и дозы

Антидопаминергические препараты

Фенотиазины, например, прохлорперазин (12,5 мг в/м):

• Эффективен против рвотного действия опиоидов.
• Седативное и короткое действие. Экстрапирамидные побочные эффекты. Нельзя вводить внутривенно.

Бутирофеноны, например, дроперидол (0,5- 2,5 мг в/в — оптимальная доза 1-1,25 мг):

• Дроперидол эффективен при добавлении к морфину в шприцах для АКП (2,5- 5 мг/50 мл).
• Может вызывать неприятные дисфорические, седативные и экстрапирамидные побочные эффекты. Возникают реже при назначении малых доз.

Замещенные бензамиды, например, метоклопрамид (10 мг в/в, в/м или перорально):

• Эффективен против рвотного действия опиоидов, но имеет высокую частоту экстрапирамидных побочных эффектов, особенно у молодых женщин.
• Широко применяется, хотя доказана его малая эффективность в послеоперационном периоде.

Следует избегать назначения препаратов с экстрапирамидными побочными эффектами, строго противопоказано назначение их пациентам с болезнью Паркинсона.

Антигистаминные препараты

Циклизин (25-50 мг в/м или в/в медленно):

• Обычно применяется при ПОТР после операций на среднем ухе.
• Проблемой может оказаться его седативное действие. Внутривенное введение может привести к тахикардии и гипотензии с последующей ишемией миокарда.
• Также имеет антимускариновое действие.

Антихолинергические препараты

Гидробромид гиосцина («скополамин» 0,3- 0,6 мг в/м):

• Используется при лечении тошноты, вызванной движением, приемом опиоидов и ПОТР.
• Седативный эффект, изменение сознания и сухость во рту могут ограничить его применение.

Антисеротонинергические препараты (антагонисты 5НТ3-рецепторов)

Ондансетрон (1-8 мг per os, в/в или в/м), гранисетрон (1 мг перорально, в/в), трописетрон (5 мг перорально, в/в):

• Антиэметики с минимальными побочными эффектами. Особенно эффективны при постхимиотерапевтической рвоте.
• Доказано, что при профилактике или лечении ПОТР они лишь немногим эффективнее других антиэметиков.
• В педиатрической практике, где экстрапирамидное действие антидопаминергических препаратов может привести к серьезным последствиям, ондансетрон (50— 100мкг/кг внутривенно медленно) является препаратом первого выбора.
• Побочные эффекты: головная боль, запор и повышение активности трансаминаз печени.

Другие

• Было показано, что бензодиазепины могут снижать рвоту ожидания перед проведением химиотерапии.
• Считается, что конопля эффективна при тошноте и рвоте. Набилон — это экстракт конопли, изначально использовали при рвоте, связанной с химиотерапией. В настоящий момент его вытеснили антагонисты 5НТЗ-рецепторов.
• Дексаметазон (150 мкг/кг для детей или 8 мг для взрослых) применяют для уменьшения тошноты, связанной с химиотерапией, также доказана его эффективность при ПОТР. Проводились исследования, доказавшие целесообразность его сочетания с ондансетроном.
• Доказано, что имбирный корень у пациентов, которым выполняется ларингоскопия в дневном стационаре, так же эффективен, как и метоклопрамид.
• Анти-NKI препараты — предмет исследований, проводимых в настоящее время, могут являться конечным общим путем в стимуляции рвотного рефлекса.

Комбинированная терапия

Возрастает интерес к использованию комбинаций противорвотных средств с целью повышения их эффективности. Представляется разумным сочетание двух препаратов с различным механизмом действия (и, возможно, побочными эффектами).

Изучение применения комбинаций дексаметазона и ондансетрона или ондансетрона и дроперидола продемонстрировало их преимущества перед монотерапией.

Нелекарственная терапия

• Инфузионная терапия во время операции приводит как к снижению ПОТР, так и к более раннему возобновлению орального приема жидкости.
• Слишком ранний оральный прием жидкости, особенно у детей, может привести к усилению ПОТР.
• Гипноз за 4-6 дней до операции снизит частоту ПОТР.
• Периоперационное внушение может снизить частоту ПОТР.
• Акупунктура также может снизить частоту ПОТР — стимуляция точки Р6 срединного нерва на запястье, но только у проснувшегося пациента.

Пациент с тошнотой

• Даны ли противорвотные препараты?
• Вводились ли разумные дозы при соответствующем пути введения?
• Использовался ли другой противорвотный препарат?
• Следует искать устранимую причину. Слишком большие или слишком малые дозы опиоидного анальгетика?
• Гипотензия, например, вследствие спинальной или эпидуральной анестезии, кровотечения.
• Слишком ранний оральный прием или неадекватная внутривенная инфузия?
• Хирургические осложнения, например, кишечная непроходимость.
• Лекарства, например, опиоиды, антибиотики, химиотерапия.
• Психологическая причина — страх, тревога, предшествующий неприятный опыт.

Как уменьшить последствия ПОТР

• Необходимо постараться выявить пациентов «группы риска» и обдумать возможность назначения им профилактической противорвотной терапии.
• Если выявлен пациент с высоким риском, следует подумать о назначении комбинации антиэметиков из разных групп.
• Необходимо как можно быстрее лечить ПОТР при ее развитии.
• Следует по мере возможности избегать назначения сильных анальгетиков, обеспечивая оптимальное облегчение боли с помощью местной анестезии и простых анальгетиков.

Часть V

Перемены снаружи и внутри

«Есть вещи, о которых вам следует знать до того, как вы решитесь на подтяжку кожи. Для начала, вам нравятся складки?»

В этой части…
Вы, несомненно, преодолеете все возникшие на пути препятствия и начнете новую жизнь в совершенно новом теле. Некоторые проблемы будут число физическими, например выпадение волос, демпинг синдром, появление лишней кожи или проблем с пищеварением. Другие будут психологическими, из-за кардинальных изменений вашей жизни. Происходящее с вами неизбежно будет влиять на отношения вокруг вас. Изменятся отношения в семье, просто потому что вы станете другим человеком. В следующих главах мы поговорим о том, как справиться с проблемами и выйти победителем.

В этой главе

• Выпадение волос
• Причины демпинг синдрома
• Проблемы с пищеварением
• Набор веса

После операции с вашим организмом произойдут серьезные изменения. Некоторые из них вполне ожидаемы, другие возникают, казалось бы, из ниоткуда. В этой главе мы обсудим о наиболее частых явлениях, а также подскажем, как с ними справляться.
Упадок сил и недостаток энергии
После возвращения из клиники домой вы будете чувствовать себя разбитым. Это нормально, ведь вам проведена серьезная операция и в процессе восстановления организм тратит массу энергии и сил. Обычно слабость и упадок сил сохраняются в течение одной двух недель после бандажирования желудка и до восьми недель после шунтирования желудка.
Слабость является следствием небольшого поступления калорий в ваш организм. Вы едите очень мало, особенно по сравнению с тем, что было до операции. Кроме того вашему организму может не хватать жидкости и причиной усталости может быть обезвоживание.
Если усталость длится дольше обычного после подобных операций срока, обратитесь к врачу и сделайте анализ крови. Слабость может быть следствием недостатка витамина В12 или железа. Кроме того врач выяснит, получаете ли вы достаточно белка.
Проблемы с полостью рта
Рот напрямую связан с пищеводом и желудком, поэтому изменения в пищеварительной системе не могут не сказаться на полости рта.
Сразу после операции вы можете ощущать сильную сухость во рту. Это побочный эффект препаратов используемых для обезболивания во время и сразу после операции. Через несколько дней, когда вы сможете нормально пить и перестанете использовать сильные обезболивающие, эта проблема пропадет сама собой.
Однако не забывайте выпивать около двух литров воды в сутки, несмотря на то, что первое время после операции это может быть сложно.
Другая распространенная проблема — неприятный запах изо рта. Часто это первый признак обезвоживания. Но если вы пьете достаточно, то причины могут быть другие:

• Ваш новый желудок не полностью опорожняется. Иногда помогает прием антацидов.
• Вы забываете чистить зубы. Делайте это тщательно, если требуется, то после каждого приема пищи.
• Это кетоацидоз. В таком случае дыхание имеет сладковатый запах и возникает при значительной потере веса, преимущественно за счет белка. Для подтверждения диагноза используют общий анализ мочи. Увеличение потребления белка решает эту проблему.

Нарушения глотания
Иногда после операции пища может застревать в пищеводе. Если это происходит не каждый раз — обратите внимание на то, как вы едите. Ешьте медленно, разрезайте пищу на мелкие кусочки и тщательно их пережевывайте.
Если твердая пища застревает постоянно, в то время как жидкости проходят нормально, это может быть следствием образования стриктуры — сужения места перехода нового желудка в кишечник. Если проблемы возникают и с жидкостью, то возможна не только стриктура, но и образование язвы. Обязательно сообщите об этих симптомах вашему врачу.
Застревание пищи в области анастомоза (при шунтировании желудка) или в области бандажа (при бандажировании желудка) очень неприятно. Растворите немного фарша в стакане теплой воды и пейте маленькими глоточками. Такая смесь поможет протолкнуть застрявший кусок пищи.
Тошнота
Тошнота сразу после операции может быть следствием наркоза или побочным эффектом обезболивающих препаратов. Если же неприятные симптомы появляются через несколько недель или месяцев после операции, это может быть следствием возникновения обструкции, язвы или резкого снижения уровня сахара в крови.

• Обструкция: или непроходимость кишечника, помимо тошноты сопровождается резкой болью и рвотой. Для подтверждения диагноза необходимо рентгеновское исследование брюшной полости.
• Язва: также частая причина возникновения тошноты. Диагноз подтверждает гастроскопия.
• Низкий уровень сахара в крови: падение уровня сахара в крови возникает при нерегулярном питании или потреблении недостаточного количества калорий. В таких случаях достаточно съесть небольшое печенье, чтобы избавиться от проблемы.

Легкая тошнота после приема пищи, обычное явление после бариатрических операций. Используйте мяту (в виде масла или мятного чая), чтобы справиться с этой проблемой.
Выпадение волос
Во время похудения потеря волос одно из наиболее распространенных явлений. С этим может быть сложно смириться, тем более что волосы начинают выпадать задолго до желанной потери веса. Но не спешите расстраиваться!
Несмотря на то, что волосы могут выпадать целыми пучками, а после душа в ванной будет собираться огромный клок волос — это временное явление. Прическа может стать менее пышной, но еще ни один пациент не остался после операции лысым. Как правило, пик выпадения волос приходится на период с четвертого по девятый месяц после шунтирования желудка. После бандажирования желудка волосы тоже могут истончаться и выпадать, но в меньшей степени (выпадение волос отмечают лишь 20-30% пациентов).
До сих пор точно неизвестно почему выпадают волосы. И, к сожалению, нет способов остановить этот процесс. Если волосы начали выпадать — они будут выпадать. Можно предотвратить этот процесс, начав как можно раньше после операции употреблять не менее 60 грамм белка в сутки. Вы также можете использовать специальные средства против выпадения волос.
Независимо от мер, которые вы примете, как только ваш вес стабилизируется, выпадение прекратится и волосы отрастут снова. Считается, что выпадение волос связано с гормональными изменениями, происходящими при похудении, поэтому после прекращения потери веса прекращается и потеря волос. Иногда вновь отрастающие волосы меняют свою структуру — становятся кудрявыми или, наоборот, прямыми.
Демпинг синдром
Демпинг синдром возникает при употреблении сладкой или жирной пищи у пациентов перенесших шунтирование желудка.
Наиболее частые симптомы демпинг синдрома:

• Головокружение
• Обильное потоотделение
• Тошнота
• Сердцебиение
• Спазмы в животе
• Диарея

Неприятные симптомы продолжаются в течение 20 -60 минут. Большинство пациентов  страдают от демпинг синдрома в течение нескольких месяцев после операции, затем проблема возникает все реже. И лишь небольшой процент пациентов отмечает симптомы демпинг синдрома на протяжении всей жизни.
Многие пациенты отмечают, что демпинг синдром помогает им выработать правильное пищевое поведение и спасает от переедания. Намного проще отказаться от аппетитного пирожного, когда знаешь, что в результате будешь полчаса страдать.
Демпинг синдром является прямым следствием изменения анатомии желудочно-кишечного тракта в ходе операции. Из-за уменьшения объема желудка и шунтирования пища очень быстро попадает в тонкий кишечник. При этом не переваренная сладкая и жирная пища вызывает активную секрецию жидкости в просвет кишечника, что и является причиной появления неприятных симптомов.
Внимательно изучайте этикетки. Продукты, содержащие более 15 грамм сахара, могут вызывать демпинг. Иногда его причиной становятся даже фрукты, например дыня или банан.
Кроме того, некоторые виды сахара, чаще других провоцируют неприятные симптомы:

• Коричневый сахар
• Декстроза
• Сахарный сироп
• Мед
• Кленовый сироп
• Патока
• Рафинированный сахар
• Сахароза

В тоже время обычно хорошо переносятся:

• Декстрин
• Фруктоза
• Глюкоза
• Галактоза
• Лактоза
• Мальтоза
• Сорбитол
• Ксилит

Помните о том, что «без добавления сахара» и «без сахара» не одно и то же. Продукты «без добавления сахара» могут вызывать демпинг синдром из-за большого количества естественного сахара, содержащегося в продукте. Гораздо надежнее смотреть точное количество сахара в граммах.
Диарея или жидкий стул
Эта проблема очень распространена среди пациентов перенесших шунтирование желудка. Первое время после операции стул может быть два — четыре раза в день при шунтировании желудка и до восьми раз в день после билиопанкреатического шунтирования. Постепенно частота стула уменьшается и приходит в норму — один-два раза в сутки. При этом консистенция стула также нормализуется.
Характер питания также может оказывать влияние на частоту и консистенцию стула, так, например, при употреблении жирной пище стул будет чаще и менее оформленным.
Если стул становится водянистым и случается более четырех раз в сутки, обязательно сообщите своему врачу. Такая диарея может быть следствием гастроэнтерита — воспаление тонкого кишечника. При этом крайне важно обеспечить организм достаточным количеством жидкости. В тяжелых случаях назначаются внутривенные вливания (капельницы). Первыми симптомами обезвоживания при диарее являются сухость во рту, потемнение мочи и сухость кожи.
Запор
Если стул происходит реже чем раз в два три дня, то можно говорить о запоре. Кроме того, даже если стул происходит часто, но при этом очень твердый — это также проявление запора.
Как правило, запор следствие недостаточного потребления жидкости. После операции очень важно выпивать не менее 1,5-2 литров воды в день. Чем больше вы пьете, тем лучше себя чувствуете. Кроме того, запор могут вызывать некоторые лекарства, например, обезболивающие, назначаемые сразу после операции.
Другая распространенная причина запоров — недостаток волокон в пище. Это особенно актуально в первые недели после операции, когда вы питаетесь мягкой и протертой пищей. В таком случае в пищу можно добавить немного чернослива. Понаблюдайте за тем, не вызовет ли чернослив симптомов демпинг синдрома. Если да, то для борьбы с запором лучше выбирать зерновые каши.
Если запор повторяется часто, посоветуйтесь с врачом о назначении вам мягких слабительных средств. Это могут быть растительные препараты или свечи. Существуют также специальные биодобавки, которые  позволяют увеличить содержание волокон в пище (например, Фитомуцил). Уточните у своего врача возможность применения таких средств.
Образование газов
Очень часто после операции газов становится не только больше, но они приобретают отвратительный запах. Если это происходит — в первую очередь пересмотрите свое питание.
Если ваш рацион состоит в основном из мяса, курицы и молочных продуктов, то это может быть причиной неприятного запаха газов. Небольшое изменение диеты может помочь справится с проблемой. Иногда врачи назначают специальные лекарственные препараты для борьбы с избыточным газообразованием. Кроме того в США существует препарат Devrom, устраняющий неприятный запах газов.
Помните о том, что образование газов и появление странных урчащих звуков в области живота, абсолютно нормальное явление после бариатрических операций. Со временем, когда диета установится и организм приспособится к изменением, неприятных ощущений будет меньше.

Набор веса

Каждый человек, решившийся на бариатрическую операцию, мечтает навсегда избавиться от лишнего веса. Но сохранить достигнутый результат оказывается непросто. Большинство пациентов, к сожалению, немного набирают вес. В среднем ученые отмечают, что через пять лет после операции пациенты весят больше, чем через 10 лет. Очень важно понимать, что в среднем означает, что кто-то набирает совсем немного, а кто-то намного больше.
Наилучший способ оставаться стройным это регулярно заниматься спортом и правильно питаться. Звучит легко, но такое поведение требует постоянного внимания. Вот несколько советов, которые помогут вам оставаться успешным:

• Работайте с диетологом. Периодические консультации помогут вам правильно питаться на протяжении всей жизни.
• Ведите дневник питания и анализируйте свои пищевые привычки.
• Старайтесь не возвращаться к старым привычкам, таким как еда по ночам, перекусы или любовь к фастфуду.

Первое, что приходит в голову после возвращения нескольких килограмм, это, что операция оказалась бесполезной. Это не так. До тех пор, пока вы контролируете ситуацию, вы не проиграли.
Первое, что необходимо сделать в случае набора веса — связаться с хирургом, независимо от того, сколько времени прошло после операции. Доктор назначит необходимые исследования, которые исключат физические предпосылки для увеличения веса (миграция бандажа, растяжение желудка и т. д.). Если с желудком все в порядке, причиной могут быть нарушения питания и недостаток физической активности.
В таком случае вернитесь к основам:

• В первую очередь ешьте пищу богатую белком
• Выпивайте не менее двух литров воды в день
• Не перекусывайте в течение дня
• Регулярно занимайтесь спортом

Для начала вашей целью будет стабилизация веса и лишь потом, его постепенное снижение.
Если необходимо сбросить большое количество килограмм продумайте план занятий и питания на ближайшее время. Для начала необходимо сбросить не более 5% веса, остановиться и подождать несколько месяцев, немного увеличив количество потребляемых калорий. Лишь убедившись, что достигнутый вес стабильно удерживается можно пытаться сбросить еще 5% веса.
Если вы полностью вернули вес, который был до операции диета и упражнения могут оказаться бессильны. К сожалению, в таком случае придется думать о повторной операции.

© Екатерина Ростовцева, 2014