Средства при рвоте у животных

Этот раздражитель передается гуморальным путем. Кроме того, рвотный рефлекс в рвотном центре может быть вызван вагусными и симпатическими нейронами, раздраженными рецепторами в брюшной полости и во многих других участках по всему телу. Этот раздражитель передается нейронным проводящим путем. Также активация рецепторов может возникнуть в результате воспаления, раздражения, растяжения или гипертонии. Активация хеморецепторной триггерной зоны вызвана различными гуморальными эметогенными веществами (напр., уримические токсины, апоморфин, сердечные гликозиды, цитотоксические средства). Чтобы животное могло освободиться от рвотных масс, рефлекторная дуга должна быть неповрежденной, т. к. абляция в в области area postrema останавливает рвоту. Наконец, предполагается, что во время тошноты при укачивании импульсы из вестибулярного аппарата (внутреннее ухо) проходят через хеморецепторную триггерную зону (ХРТЗ) к рвотному центру.

Электролит и нарушение кислотно-щелочного баланса
Рвота может привести к таким проблемам, как обезвоживание, нарушение кислотно-щелочного баланса или аспираторная пневмония. Снижение уровня калия, которое является частым осложнением при обильной рвоте, может привести к ухудшению концентрационной способности почечных канальцев и усугубить обезвоживание. Возможное развитие преренальной азотемии в свою очередь может привести к декомпенсации концентрационной способности почечных канальцев у пациентов с ранее существующей пограничной почечной недостаточностью.

Масштаб и направление нарушений кислотно-щелочного баланса и электролитных изменений сложно прогнозировать. Вероятны потери натрия, хлорида и калия, но концентрации в плазме зависят не только от потерянного количества в соотношении к плазме, но и от сопутствующих заболеваний (напр., гипоадренокортицизм, пилоростеноз, и т. д.). Хотя было принято считать, что нарушение оттока в пилорическом отделе или закрытие двенадцатиперстной кишки с потерей желудочного сока приводят в основном к потере соляной кислоты, последнее исследование не подтвердило этот факт.

Диагностический план
Первым шагом является дифференциация между рвотой и регургитацией. Рвота подразумевает под собой слюноотделение, рвотный позыв и сильные сокращения в области брюшной полости. Выделение желтого вещества указывает на наличие дуоденального содержимого окрашенного желчью, что, таким образом, свидетельствует о рвоте. По причине того, что пища, находившаяся долгое время в пищеводе ферментируется и становится кислой, измерение уровня pH выделенного материала редко помогает отличить рвоту от регургитации.

Следующим шагом должно стать определение, является ли проблема самокупирующейся, или она угрожает жизни животного. Данная оценка должна основываться на тщательном сборе анамнеза и обследовании пациента. Животные с острой самокупирующейся проблемой редко нуждаются в тщательном обследовании, достаточно лечения в соответствии с симптомами и диетой. Однако пациентам с сильной рвотой, угрожающей их жизни, необходимы подробное диагностическое обследование, специфическая, вспомогательная и часто противорвотная терапии. И наконец, животные с хронической рвотой постоянно нуждаются в тщательном обследовании для выяснения причины проблемы.

Самокупирующаяся рвота у собак и кошек чаще всего возникает из-за приема несовместимой пищи или другой формы нарушения питания. В анамнезе этих животных есть случаи редкой рвоты пищей, слизью, желчью или инородными телами (трава, дерево, кости и т. д.). Также оправданы вопросы, касающиеся воздействия на животных лекарств (нестероидные противовоспалительные препараты, сердечные гликозиды и т. д.) или воздействия химических средств (гербициды, удобрения, чистящие средства и т. д.). Легкая форма диареи может указывать на нарушение питания или наличие желудочно-кишечных паразитов (аскариды, лямблии). У этих животных следует провести исследования на гематокрит и общий белок. Рекомендуется провести исследование фекальной массы на наличие трофозоитов Giardia или Tritrichomonas foetus (последний рекомендуется для кошек). Кроме мазка также необходимо провести анализ кала с использованием метода флотации с применением раствора сульфата цинка.

Если присутствуют такие факторы, как кровавая рвота, депрессия, лихорадка, обезвоживание, абдоминальные боли и признаки шока, то существует угроза жизни животного. Первичные необходимые данные должны включать клинический анализ крови, биохимию, анализ мочи, анализ кала, тест на панкреатит (PLI, TLI) и во многих случаях диагностическая визуализация. Эти данные помогут исключить инфекционные (напр., парвовирус) и метаболические причины (напр., почечная недостаточность, гепатопатия, гипоадренокортицизм, острый пакнреатит) и позволят оценить водно-электролитные нарушения. Обнаружить рентгенонепроницаемые инородные тела, линейные инородные тела или кишечную частичную или полную непроходимость поможет радиография. Если первичные исследования не позволяют определить причину, то может возникнуть необходимость провести дополнительные анализы, такие как контрастирование барием верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ультразвук брюшной полости, эндоскопия, тест стимуляции АКТГ или хирургическое обследование брюшной полости.

При хронической рвоте необходимо провести такие же исследования. Учитывая, что отрицательная реакция на пищу (аллергия, непереносимость) представляет собой проблему для собак и кошек с хронической рвотой, следует исключить из кормления продукты, которые однажды или повторно повлекли за собой ухудшение состояния животного. Среди других хронических проблем указываются воспалительное заболевание желудка или неоплазма желудочно-кишечного тракта.

Лечение
При острой форме рвоты животному следует обеспечить покой в тихом месте, прекратить кормление на 12–24 часа и в течение дня давать пить воду небольшими порциями. Продолжительное голодание в современной медицине больше не рекомендуется. Мы предлагаем начать кормить животное, как только оно способно принимать пищу через рот. Повторное кормление должно начинаться с легко усваиваемых продуктов 3–4 раза в день в течение первых нескольких дней, постепенно возвращаясь к привычному рациону. При признаках анорексии не исключено питание через зонд (носо-пищеводная интубация). В случае обезвоживания парентеральное жидкое питание должно быть дополнено хлоридом калия (10–30 мг-экв/л) .

Большинство методов терапии рвоты основываются на взаимодействии нейромедиаторов и рецепторов, поэтому необходимо понимать эти механизмы.

В хеморецепторной триггерной зоне (ХРТЗ) обнаружено несколько нейромедиаторов и рецепторов, включая дофамин (D2-допаминергический рецептор), нейрокинин-1 (NK1), норэпинефрин (α2-адренорецептор), 5-гидрокситриптамин (5-НТ 3-рецептор), ацетилхолин (М1-холинорецептор), гистамин (H1 и H2 рецепторы) и энкефалин. Единственными рецепторами, которые присутствуют в рвотном центре, являются NK1, 5-гидрокситрипта-мин, α1- и α2-адренорецепторы. Противостоять α2-адренорецепторам в рвотном центре и в ХРТЗ могут α2-антагонисты (напр., йохимбин, атипамезол) или сочетание α1/α2-антагонистов (напр., прохлорперазин, хлорпромазин). Ацетилхолиновый мускариновый рецептор (М1-холинорецептор) был выявлен в вестибулярном аппарате, поэтому сочетание М1/М2-антагонистов (напр., атропин, скополамин) и чистый М1-антагонист, пирензипин, могут подавлять у собак и кошек тошноту при укачивании. Многие из рецепторов обнаружены в желудочно-кишечном тракте, но наиболее значительную роль в стимуляции рвоты играют NK1, 5-HT3-рецепторы. Цитотоксические препараты вызывают выделение 5-HT3-рецептора из энтерохромаффинных клеток в желудочно-кишечном тракте, что в свою очередь активирует 5-HT3-рецепторы на вагусных афферентных волокнах. Таким образом, рвота, вызванная активацией 5-HT3-рецептора, может быть остановлена применением 5-HT3-антагонистов, доласетрон, ондансетрон, гранисетрон или трописетрон. Метоклопрамид в высокой концентрации так же может применяться для блокирования 5-НТ 3-рецепторов в хеморецепторной триггерной зоне и в ЖКТ.

Недавние исследования показали, что основную роль в качестве медиатора рвотного рефлекса принадлежит субстанции Р, которая взаимодействует с NK1-рецепторами. Антагонисты NK1-рецепторов блокируют центральную и периферическую рвоту у собак и хорьков.
Нескольким противорвотным средствам были даны описания на основе системы взаимодействия нейромедиаторов и рецепторов, упомянутой выше (табл. 1).

Таблица 1: Противорвотные средства для собак и кошек

ХРТЗ = хеморецепторная триггерная зона; PO = перорально; SC = подкожно; IM = внутримышечно; IV = внутривенно

Эти антагонисты были разделены на категории: антагонисты α2-адренорецепторов, D2-допаминергических рецепторов, NK1-рецепторов, H1-рецепторов, H2-рецепторов, М1-холинорецепторов, 5-НТ 3-рецепто-ров и 5-НТ 4-рецепторов. Некоторые из этих препаратов в качестве противорвотных средств обладают несколькими механизмами действия. Например, фентиазины (напр., прохлорперазин, хлорпромазин) являются антагонистами α1- и α2-адренорецепторов, D2-допаминергических рецепторов, H1- и H2-рецепторов и М1-холинорецепторов. Эти средства обладают сильным действием, но их стоит избегать при лечении пациентов с обезвоживанием и гипотензией без предварительного поддержания нормального баланса воды в организме животного. Эти препараты противопоказаны пациентам, если в истории болезни указаны случаи приступов.

Метоклопрамид блокирует рецепторы в ХРТЗ, увеличивает порог в рвотном центре и действует на внутренние органы. Метоклопрамид повышает тонус сфинктера нижнего отдела пищевода, понижает тонус пилорического сфинктера и увеличивает амплитуду и частоту сокращений желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти свойства позволяют эффективно применять метоклопрамид против рвоты, возникшей в связи с неспецифическим гастритом или нарушением перистальтики желудка. Прокинетическое действие метоклопрамида заключается в ускорении опорожнения желудка, но только в «жидкой фазе». Метоклопрамид можно принимать перорально, вводить внутривенно или путем инфузии с постоянной скоростью потока.

Недавно во многих странах был зарегистрирован новый антагонист NK1-рецепторов, маропитант (для собак). В многочисленных исследованиях маропитант был высокоэффективен, в случаях когда рвота была вызвана периферическими рвотными раздражителями (напр., цисплатин) или центральными рвотными раздражителями (напр., апоморфин). Более того, маропитант был успешно использован для борьбы с тошнотой при укачивании.

Список литературы
1.    Boag, AK; Coe, RJ; Martinez, TA; Hughes, D. Acid-base and electrolyte abnormalities in dogs with gastrointestinal foreign bodies JVIM 2005;19:816–821.
2.    De la Puente-Redondo VA; Siedek, EM; Benchaoui, HA; Tilt, N; Rowan, TG; Clemence, RG. The anti-emetic efficacy of maropitant (Cerenia (TM)) in the treatment of ongoing emesis caused by a wide range of underlying clinical aetiologies in canine patients in Europe. JSAP 2007;48:93–98.
3.    Elwood C., Devauchelle P, Elliott J, Freiche V, German AJ, Gualtieri M, Hall E, Den hertog E, Neiger R, Peeters D, Roura X, Savary-Bataille K. Emesis in dogs: a review. J Small Anim Pract 2010;51:4–22.
4.    Hickman, MA; Lin, J; Bunger, A; McCall, RB. Safety, pharmacokinetics and use of the novel NK-1 receptor antagonist maropitant (Cerenia (TM)) for the prevention of emesis and motion sickness in cats. J Vet Pharmacol Therapeutics 2008;31:220–229.
5.    Sedlacek, HS; Ramsey, DS; Boucher, JF; Eagleson, JS; Conder, GA; Clemence, RG. Comparative efficacy of maropitant and selected drugs in preventing emesis induced by centrally or peripherally acting emetogens in dogs. J Vet Pharmacol Therapeut 2008;31:533–537.

Рето Найгер
DVM, PhD, DACVIM, DECVIM–CA
Профессор терапии мелких животных и глава терапевтической службы в Университете Гиссена, Германия