Синдром срыгивания и рвоты у новорожденных протокол

Проявление регургитации (срыгивания) или рвоты у младенцев до четырехмесячного возраста является нормой, если самочувствие ребенка хорошее, прибавка в весе соответствует принятым стандартам. Это обусловлено анатомической недоразвитостью пищеварительных структур. Выброс содержимого желудка наблюдается у 80% здоровых детей, на первом году жизни симптоматика проходит самостоятельно.

Если срыгивание носит упорный характер, необходимо медицинское обследование причины. Частая рвота способна спровоцировать дегидратацию (обезвоживание), потерю веса, нарушение обмена веществ, дефицит калия. Постоянные регургитации после кормления становятся причиной эзофагита (воспаления пищевода), аспирационной пневмонии. Рвотные массы могут попасть в дыхательные пути, вызвать асфиксию и внезапную смерть.

Виды рвоты и причины ее возникновения

Синдром срыгивания и рвоты у новорожденных развивается на фоне морфофункциональной незрелости желудочно-кишечного тракта, которая характеризуется:

повышенной чувствительностью слизистой желудка и недостаточно развитой мышечной оболочкой;
формой и длинной пищевода;
недоразвитостью сфинктера.

Регургитация и рвота в раннем возрасте, указывающие на неблагополучие верхних отделов пищеварительного тракта, проявляются по-разному. Срыгивание – это возврат принятого продукта питания в ротовую полость из желудка или пищевода. Процесс вызывают антиперистальтические сокращения желудочных мышц. Брюшные и диафрагмальные не задействованы. Извержения проходят без участия центральной нервной системы (ЦНС) и не отражаются на самочувствии ребенка.

Новорожденный ребенок

Рвотный синдром относится к рефлекторному акту, при котором содержимое через пищевод непроизвольно выбрасывается в глотку, затем в ротовую полость. Наблюдается раскрытие привратника, расслабление желудочного дна, сокращение мышц брюшины и диафрагмы. Предвестниками рвоты является тошнота, бледность кожных покровов, выделение слюны, потливость.

Синдром срыгивания у детей первого года жизни классифицируется четырьмя видами:

висцеральная рвота обусловлена аномальным строением пищевода, желудка, диафрагмы;
центральная, не связанная с кормлением, причина рвоты неврологического характера;
гематотоксическая, возникающая вследствие врожденных или генетических патологий;
рефлекторная, вызванная внешними раздражителями (кашель, плач, укачивание).

Причины, вызывающие аномальное состояние новорожденного, определяются как функциональные или органические. Этиологией первых является:

Беспорядочное кормление, вызывающее расстройство иннервации желудка.
Попадание воздуха с приемом пищи (аэрофагия), при отрыжке наружу частично увлекается грудное молоко или смесь.
Нарушение в работе гипоталамического отдела или ЦНС вызывает кардиоспазм. Он способствует сокращению нижней трети желудка, верхние отделы функционируют нормально, аномальное несоответствие провоцирует скопление молока в пищеводе и выброс его обратно.
Нарушение функции нервно-мышечной системы вызывает сокращение привратника. Пилороспазм сопровождается частым срыгиванием, рвотой с кислым запахом и содержанием секреции желчного пузыря. Младенец отказывается от пищи, наблюдается задержка дефекации.
Резкий перевод с грудного вскармливания на искусственное питание способен вызвать воспаление слизистой двенадцатиперстной кишки. На фоне патологического процесса формируется дуоденит. Регургитация грудничка беспорядочная, часто переходит в рвоту свернувшимся молоком, сопровождающуюся диареей.
Инфекционный гастрит формируется на фоне попадания в желудок ребенка зараженных околоплодных вод или грудного молока.
Метеоризм, избыточное газообразование в брюшной полости способствует расслаблению сфинктера, препятствует прохождению содержимого желудка в кишечник.
Гастроэзофагельный рефлюкс (ГЭР), возникший из-за несформировавшейся пищеварительной системы малыша, сопровождается выбросом из желудка после кормления. Физиологический ГЭР считается нормой, если явление носит патологический характер, наблюдаются частая рвота, раздражение слизистой оболочки кишечника, сужение просвета пищевода, образование язв.

Строение желудка

К органическим причинам, вызывающим синдром срыгивания, относится генетическая предрасположенность, аномальное строение органов пищеварения:

Патологические изменения в структуре толстой кишки (болезнь Гиршпрунга).
Сужение (стеноз), отсутствие или заращение (атрезия) пищевода.
Грыжа диафрагмы.
Недоразвитие кардиального отдела (халазия).
Короткий пищевод (брахиэзофагус).
Сужение участка желудка из-за мышечной гипертрофии (пилоростеноз).
Аномальная форма в виде кольца поджелудочной железы.

Причиной вторичной рвоты при синдроме являются:

патологии, провоцирующие нарушение обменных процессов: галактоземия, муковисцидоз, сахарный диабет;
инфекционные заболевания кишечника, верхних дыхательных путей, мочевыводящих каналов, менингит, отиты;
аномалии головного мозга, энцефалопатия.

Если регургитация возникает внезапно, независимо от кормления, сопровождается повышенной возбудимостью, отказом от пищи, нарушением сна, тремором, то ребенок нуждается в срочной консультации педиатра.

Необходимое обследование

Начальный этап диагностики включает в себя выяснение наследственных болезней пищеварительной системы, неврологических патологий. Характер срыгивания, связь рвоты с кормлением, количество отторгаемых масс. Педиатр оценивает аномалию по принятой пятибалльной шкале.

Баллы	Частота в сутки	Объем
1	до 4 раз	меньше 3 г
2	5	больше 4 г
3	6	0,5 количества одного кормления
4	в течение 30 минут после кормления
5	после каждого приема пищи	1,2 объема суточного введения

Учитывается состояние малыша, неврологические отклонения (плохой сон, раздражительность, отказ от пищи), как прибавляет в весе, насколько частой является дефекация и какой консистенции. Рекомендуется консультация окулиста, эндокринолога, невролога, хирурга. Назначаются лабораторные и инструментальные обследования:

Биохимический состав крови, коагулограмма, анализ мочи и кала на рН углеводы.
Суточная рН-метрия для выявления уровня кислотности в пищеводе, частоты и длительности рефлюкса.
Ультразвуковое обследование брюшной полости (УЗИ).
Эзофаготонокимография для определения тонуса сфинктера (нижнего отдела), сократительной способности желудка.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) позволяет оценить состояние слизистой оболочки, исключить или подтвердить воспалительный процесс.
Компьютерная томография.

Если есть подозрение на грыжу диафрагмы, назначается рентгенография.

Лечение

Устранение интенсивного срыгивания или рвоты возможно после выявления причины, вызвавшей аномалию. Цель терапевтических мероприятий – угнетение гастроэзофагеального рефлюкса. Лечение проводится комплексно, с применением специального питания, медикаментозного воздействия, физиопроцедур.

Оказание неотложной помощи

Экстренная терапия определяется характером и этиологией рвоты. При подтверждении ряда патологий неотложная помощь заключается в следующем:

для снятия пилороспазма перед кормлением младенцу дают раствор новокаина или «Мотилиум»;
при недостаточности кардиального участка пищевода – «Цизаприд»;
центральная рвота купируется «Диакарбом», «Фуросемидом»;
судороги – раствором «Диазепама».

В случае регургитации гематотоксического характера применяется очистительная клизма, промывание желудка, энтеросорбенты.

Грудное вскармливание

Показания к госпитализации

Определяют ребенка в стационар в таких случаях:

подозрение на пилоростеноз (хирургическое отделение);
центральная, гематотоксическая рвота;
непроходимость кишечника;
тяжелое состояние младенца, осложненное аспирацией, судорогами, кровотечением, нарушением метаболических, электролитных процессов.

Госпитализируют новорожденного в случае необходимости углубленного обследования, консультации хирурга, невропатолога, детского диетолога.

Обзор препаратов

Когда синдром срыгивания у новорожденных требует лечения, мероприятия по устранению причины начинают с использования антирефлюксных смесей. В их состав входит камедь. Это натуральные волокна бобов рожкового дерева. В желудке вещество образует неперевариваемый комок, который не дает возможности выбросу пищи из органа. В случае если лечение специальными смесями не дало положительного результата, применяются лекарственные препараты. Терапия проводится назначением таких препаратов:

Блокаторы дофаминовых рецепторов (прокинетики) – «Дебридат», «Метоклопрамид», «Церукал», «Реглан», «Мотилиум», «Координакс».
Для лечения язв применяются антациды – «Маалокс», «Фосфалюгель».
В целях снижения концентрации соляной кислоты назначаются антихолинергические препараты «Риабал», «Ранитидин».
При метеоризме используются «Дисфлатил», «Эспумизан».

В комплексе с медикаментозным воздействием применяется физиотерапевтический способ, электрофорез на воротниковую зону с использованием «Магнезии», «Эуфиллина». К оперативному воздействию прибегают в случае врожденной аномалии развития желудочно-кишечного тракта.

Причины

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в том числе и срыгивания представляют одну из наиболее широко распространенных проблем среди детей первых месяцев жизни.

Причины функциональных нарушений ЖКТ можно разделить на две группы: связанные с матерью и связанные с ребенком.

Причины, вязанные с матерью:

отягощенный акушерский анамнез;
эмоциональная лабильность женщины и стрессовая обстановка в семье;
погрешности в питании у кормящей матери;
нарушение техники кормления и перекорм при естественном и искусственном вскармливании;
неправильное разведение молочных смесей;
курение женщины.

Причины, связанные с ребенком:

анатомическая и функциональная незрелость органов пищеварения (короткий брюшной отдел пищевода, недостаточность сфинктеров, пониженная ферментативная активность, нескоординированная работа отделов ЖКТ);
функциональная незрелость и малая емкость ротовой полости и желудка;
незначительное содержание ферментов в слюне (муцин, амилаза, мальтаза);
нарушении регуляции работы ЖКТ вследствие незрелости центральной и периферической нервной системы (кишечника);
особенностях формирования кишечной микробиоты;
становлении ритма сон/бодрствование.

Частыми и наиболее серьезными причинами, приводящими к возникновению срыгиваний, колик и нарушений характера стула, являются:

перенесенная гипоксия (вегетовисцеральные проявления церебральной ишемии) — последствиями гипоксии являются снижение активности ферментов и повышение проницаемости тонкой кишки;
частичная лактазная недостаточность;
гастроинтестинальная форма пищевой аллергии.

Достаточно часто все эти причины, различной степени выраженности, могут наблюдаться у одного ребенка, перенесшего гипоксию.

Младенческие срыгивания

Под срыгиваниями (регургитацией) понимают самопроизвольный заброс желудочного содержимого в пищевод и ротовую полость.

Преимущественно срыгивания отмечаются в первые 4–5 месяцев жизни, значительно реже наблюдаются в возрасте 6–7 месяцев, после введения более густой пищи — продуктов прикорма, практически исчезая к концу первого года жизни, когда ребенок значительную часть времени проводит в вертикальном положении (сидя или стоя).

Главной причиной младенческих срыгиваний считается активное заглатывание воздуха при глотании (аэрофагия), которое возникает при:

жадном сосании;
тугой груди;
неправильной технике кормления;
голоде;
гипервозбудимости;
пилороспазме.

Нечастые и необильные срыгивания не расцениваются как заболевание, поскольку они не вызывают изменений в состоянии здоровья детей.

У детей с упорными срыгиваниями (оценка от 3 до 5 баллов) нередко отмечаются осложнения, такие как эзофагит, отставание в физическом развитии, железодефицитная анемия, заболевания ЛОР-органов.

Если у малыша отмечается более 5 срыгиваний в сутки, объемом более 1/2 от общего количества съеденной пищи за одно кормление (грудное молоко или смесь) в половине кормлений — нужно обязательно проконсультироваться у педиатра.

Тревожные симптомы, требующие внимания:

упорные срыгивания, рвота, приступы кашля;
отягощенный анамнез по аллергии;
сочетания срыгиваний и кожные или дыхательные проявления аллергии;
ЖК кровотечения;
отставания в развитии;
вздутия живота, упорный метеоризм в сочетании с опрелостями или без них.

Клиническими проявлениями эзофагита являются снижение аппетита, дисфагия и осиплость голоса.

Младенческая руминация или хронические срыгивания

Синдром младенческой руминации – редкое нарушение, характеризующееся самопроизвольно вызываемым ребенком возвратом содержимого желудка в ротовую полость с последующим его пережевыванием и повторным заглатыванием, что входит у ребенка в привычку.

Часто это состояния у грудничков называют «жвачка». В последствии в более старшем возрасте он принимает характер привычного невроза

Диагностические критерии младенческой руминации:

повторные приступы сокращений мышц брюшного пресса, диафрагмы, языка;
заброс желудочного содержимого в ротовую полость, где оно вновь пережевывается и проглатывается;
начало в возрасте 3 –8 месяцев;
отсутствует эффект от изменения характера питания, антирефлюксных мероприятий, питания через соску или гастростому, применения прокинетиков и хоинолитиков;
не сопровождается симптомами дистресса и тошнотой;
отсутствует во время сна или когда с ребенком общаются или занимаются.

Это особый вид повторяющегося самостимулирования и самоудовлетворения с помощью которого ребенок компенсирует:

недостаток ласки и внимания со стороны родителей в младенческом возрасте;
нарушения взаимоотношения между ребенком и родителями (неспособность родителей выполнять свои функции);
как признак дисфункции пищевода (ГЭРБ).

Коррекция срыгиваний и аэрофагии

При наличии срыгиваний возникает необходимость использования симптоматической позиционной (постуральной) терапии — изменение положения тела ребенка:

Кормить ребенка следует в положении сидя, при положении тела младенца под углом 45–60°.
Стимуляция отрыжки сразу после кормления — после кормления рекомендуется удерживание ребенка в вертикальном положении, причем достаточно продолжительно, до отхождения воздуха, не менее 20–30 минут.

Постуральное лечение необходимо проводить не только на протяжении всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны.

При естественном вскармливании в первую очередь необходимо создать спокойную обстановку для кормящей матери, направленную на сохранение лактации, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию.

Из питания матери исключают продукты, повышающие газообразование в кишечнике (сладкие: кондитерские изделия, чай с молоком, виноград, творожные пасты и сырки, безалкогольные сладкие напитки) и богатые экстрактивными веществами (мясные и рыбные бульоны, лук, чеснок, консервы, маринады, соленья, колбасные изделия).

Функциональные расстройства ЖКТ могут возникать в результате пищевой непереносимости, чаще всего аллергии к белкам коровьего молока. В таких случаях матери назначается гипоаллергенная диета, из ее рациона исключаются цельное коровье молоко и все аллергенные продукты.

Необходимо исключить перекорм ребенка, особенно при свободном вскармливании, иногда отмена свободного вскармливания.

При отсутствии эффекта от вышеописанных мероприятий, при упорных срыгиваниях используют «загустители», которые разводят грудным молоком и дают с ложечки перед кормлением грудью.

Необходимо помнить, что даже выраженные функциональные расстройства ЖКТ не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Сохранение симптоматики является показанием к дополнительному углубленному обследованию ребенка.

При искусственном вскармливании необходимо обратить внимание на режим кормления ребенка, на адекватность выбора молочной смеси, соответствующей функциональным особенностям его пищеварительной системы, а также ее объем.

При отсутствии эффекта от использования стандартных молочных смесей целесообразно назначать антирефлюксные продукты (АР-смеси), вязкость которых повышается за счет введения в их состав специализированных загустителей.

Лекарственная терапия — использование пеногасителей (Эспумизан и Сабсимплекс) и прокинетиков (тримедат, риабал).

При неэффективности назначенных методов лечения и сохранения упорных срыгиваний необходимо полное обследование ребенка для исключения органической патологии:

атрезия, ахалазия пищвода;
ГЭРБ.

Источник