Синдром рвоты диф диагностика
Рвота центрального происхождения
С симптомом рвоты в своей работе встречаются врачи практически всех клинических специальностей. И чаще всего с рвотой врачи встречаются на этапе оказания пациенту первичной медико-санитарной помощи. Рвота является симптомом многих заболеваний различных органов и систем организма, поэтому в диагностическом поиске среди возможных ее причин неверно будет ограничиваться только заболеваниями органов пищеварения.
Причины истинной рвоты чрезвычайно многочисленны. Она может быть проявлением защитного рефлекса, например, при приеме различных токсических веществ или некачественной пищи. Различают рвоту центрального и периферического происхождения, а также гематогенно-токсическую.
Рвота центрального происхождения возникает вследствие раздражения рвотного центра, дыхательного и кашлевого центров. Рвота центрального генеза возникает внезапно, без предшествующей тошноты и других диспепсических симптомов, и, как правило, не приносит облегчения.
К рвоте центрального происхождения относятся: условно-рефлекторная рвота, возникающая при виде какой-либо пищи, вызывающей отвращение; психогенная рвота, связанная с эмоциональными расстройствами (рвота вследствие повышенной тревоги, истерическая рвота, психотическая рвота); рвота, вызванная органическими заболеваниями мозга, черепно-мозговой травмой или расстройством мозгового кровообращения (мозговая рвота); рвота при раздражении органов равновесия (укачивание, острый лабиринтит, болезнь Миньера, мигрень) и рвота при остром повышении внутриглазного давления (глаукома).
С рвотой и сильной болью в животе могут протекать абдоминальные кризы при различных заболеваниях нервной системы (менингит, энцефалит).
Синдром циклической рвоты — заболевание преимущественно детского возраста, проявляющееся стереотипными повторными приступами тошноты и рвоты, сменяющимися периодами полного благополучия. Предполагается наличие генетической предрасположенности, преимущественно по материнской линии. Для детей с циклической рвотой характерны нарушения вегетативной регуляции, и, возможно, именно эти нарушения могут запускать приступ.
В педиатрической практике рвота может отмечаться при общих инфекциях (лор-органов, легочных, мочевых, центральной нервной системы) с лихорадкой, не затрагивающих непосредственно пищеварительный тракт.
Периферическая рвота
Рвота периферического происхождения возникает в результате поступления импульсов по блуждающему нерву в рвотный центр, расположенный в дорсальном отделе латеральной ретикулярной формации продолговатого мозга, откуда раздражение передается на ядра блуждающего нерва, дыхательный центр, центр саливации, вазомоторный центр и др. Характерной особенностью рвоты периферического происхождения является ее сочетание с тошнотой и диспепсическими симптомами, которые часто предшествуют рвоте. Рвота периферического генеза может быть желудочной и рефлекторной.
Чаще всего желудочная рвота является одним из проявлений синдрома органической или функциональной диспепсии при заболеваниях желудка и 12-перстной кишки.
Примером желудочной рвоты, помимо гастроэнтерологических заболеваний, может быть рвота у больных сахарным диабетом (СД), обусловленная наличием диабетического гастропареза, в развитии которого ведущую роль играет диабетическая нейропатия и прежде всего нарушение вагусной иннервации, что приводит к снижению двигательной функции антрального отдела желудка, дискоординации работы пилорического жома и двенадцатиперстной кишки. К типичным проявлениям диабетического гастропареза относятся раннее насыщение, вздутие живота (преимущественно в эпигастральной области), постпрандиальное переполнение или боль в верхней части живота, тошнота и рвота. Симптомы усугубляются при употреблении плотной пищи (особенно жирной), стрессе и декомпенсации СД. В тяжелых случаях диабетический гастропарез протекает с выраженной клинической симптоматикой. Описаны случаи развития полной атонии желудка с ежедневной рвотой, серьезными электролитными расстройствами и резким похуданием.
В клинике инфекционных болезней ведущим механизмом развития тошноты и рвоты при пищевых токсикоинфекциях, вирусных гастроэнтеритах, гельминтозах и протозоозах являются нарушения моторики желудка и начальных отделов тонкой кишки.
Рефлекторная рвота
К рефлекторной рвоте относят рвоту не только при острой и хронической патологии органов пищеварения (желчного пузыря и желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы, кишечника), но и при заболеваниях почек, матки, придатков и других органов.
Для рефлекторной рвоты характерно малое количество рвотных масс, несмотря на выраженные позывы к рвоте, а опорожнение желудка не прекращает рвоту.
Почечную колику часто сопровождают рефлекторная рвота, не приносящая облегчения (возникают почти одновременно с болью в пояснице); головокружение и обморок; парез кишечника разной степени выраженности; брадикардия; умеренное повышение артериального давления; гематурия; олигоурия и анурия. Боль при почечной колике внезапная, постоянная и схваткообразная, продолжительность от нескольких минут до 10—12 часов, локализована в поясничной области и/или подреберье. В первые 1,5—2 часа боль заставляет пациента метаться, менять положение тела, удерживать ладонь на пояснице со стороны боли, что, как правило, не приносит облегчения. Боль часто иррадиирует по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, мошонку, половой член, влагалище и половые губы.
Причиной рефлекторной рвоты и тошноты может быть и стимуляция проводящих путей блуждающего нерва при кашле, фарингите.
Гематогенно-токсическая рвота
Данное расстройство вызывается различными ядовитыми и токсическими веществами, циркулирующими в крови. К ним относятся яды, попавшие в организм извне (хлор, угарный газ и др.); введенные парентерально или принятые внутрь лекарственные препараты (например, апоморфин, сульфат меди); бактериальные токсины и эндотоксины, образующиеся в самом организме (например, азотистые шлаки при хронической почечной недостаточности). Многократная гематогенно-токсическая рвота, иногда в виде «кофейной гущи» за счет диапедеза эритроцитов через слизистую оболочку желудка, часто с образованием эрозий, может отмечаться при кетоацидозе. В клинической картине у пациента отмечается абдоминальный синдром (псевдоперитонит) в виде болей в животе (иногда с напряжением брюшной стенки), обусловленный дегидратацией, электролитными нарушениями, раздражением брюшины кетонами. При осмотре обращают внимание на следующие признаки: дегидратации (жажда, сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тургора кожи, артериальная гипотензия, особенно ортостатическая), дыхание Куссмауля (глубокое частое шумное дыхание как компенсация метаболического ацидоза), запах «моченых яблок» в выдыхаемом воздухе за счет выделения избытка ацетона через легкие.
Рвоту при кетоацидозе следует отличать от ацетонемической рвоты, которая обычно развивается у детей раннего возраста, при которой отмечаются значительные нарушения водно-электролитного обмена и равновесия кислот и оснований. Рвота отмечается в клинической картине и при других эндокринных и обменных расстройствах: надпочечниковая недостаточность, тиреотоксический криз, уремия, гипо- и гиперпаратиреоз, фенилкетонурия, лактацидоз, галактоземия, непереносимость фруктозы.
Проблема междисциплинарная
Рвота может быть и одним из проявлений паранеопластического синдрома у онкологических больных.
При повторяющейся обильной рвоте могут возникать значимые изменения гуморального гемостаза: дегидратация, алкалоз, азотемия, гипохлоремия. Причиной этих изменений является потеря жидкости, ионов калия, натрия, кальция, хлора. Клинически эти нарушения могут проявляться слабостью, головной болью, жаждой, олигоурией, запором, уменьшением массы тела, судорогами, изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, признаками интоксикации азотистыми «шлаками». Необходимо проводить постоянный мониторинг состояния пациента для своевременного выявления признаков дегидратации (сухая, неэластичная кожа, нарушение мочеиспускания, головная боль).
Необходимо отметить, что отнесение упомянутых заболеваний и состояний, при которых возможно появление рвоты, к основным механизмам ее развития в определенной степени условно, поскольку в ряде ситуаций в патогенезе рвоты в той или иной степени участвуют все вышеперечисленные. В качестве примера можно привести рвоту беременных и послеоперационную рвоту, которая является одним из наиболее частых осложнений первых суток послеоперационного периода любых хирургических вмешательств, выполненных в условиях общей или регионарной анестезии.
Кроме того, перечисленные нозологические формы не являются полным перечнем заболеваний и состояний, в клинической картине которых присутствует рвота, но все же составляют большую часть болезней, которые необходимо рассматривать при проведении дифференциальной диагностики.
Д.И. ТРУХАН, профессор кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет», доктор медицинских наук
Источник
Состояние здоровья детей в эпицентре внимания современного общества, потому что именно этот контингент составляет будущее Украины, ее трудовой резерв и интеллектуальный потенциал. Подрастающее поколение является одной из самых уязвимых звеньев общества, а состояние его здоровья — важным прогностическим показателем перспектив развития государства. Основные мероприятия здравоохранения по сохранению здоровья детского населения направлены на профилактику заболеваний и своевременное выявление патологии. На фоне общего сокращения детского населения Украины в течение последних пяти лет (с 8 536 066 детей в 2007 г. до 8 003 281 в 2011 г.) произошел последовательный рост показателей заболеваемости именно этого контингента.
Наряду с кашлем и лихорадкой одну из частых причин обращения за медицинской помощью в общей практике семейного врача является рвота у детей.
По определению, рвота — это акт рефлекторного орального извержение желудочного (иногда кишечного) содержания. Опущение диафрагмы вместе с напряжением мышц передней брюшной стенки и расслаблением кардиального отдела желудка вызывает перемещение желудочного содержимого в вышележащие отделы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Этот защитный рефлекс координируется центром рвоты, который представлен ретикулярной формацией продолговатого мозга. Он получает сигналы с вестибулярных ядер VIII пары черепных нервов (резкая пространственная девиация), нервных волокон блуждающих нервов, которые иннервируют гастро-интестинальный тракт (полиэтиологическое поражения ЖКТ) и хеморецепторов дна четвертого желудочка головного мозга (areapostrema, как цель для стимуляции химическими лигандами с кровью пьяного русла). Все эти процессы регулируються с участием гистамина, допамина, серотонина, вазопрессина и нейрокинина. Вместе ответная реакция реализуется при посредничестве блуждающих, диафрагмальных и симпатических нервов.
Причиной симптома рвоты у детей может оказаться как функциональное нарушение, так и тяжелая органическая патология.
Согласно Rome III Diagnostic Criteria (2006) функциональные гастроинтестинальными расстройства у детей разделены на две группы: С и Н. В группу G вошли функциональные гастроинтестинальные расстройства, наблюдаемые у новорожденных и детей раннего возраста, а к группе Н — наблюдаемые в старшей возрастной группы.
Доктору прежде всего нужно четко осознавать дефинитивную разницу таких состояний, как регургитация, руминация и рвота. Подробное описание различий регургитации, руминации и рвоты подан в условиях Римского консенсуса III просмотра (Rome III Diagnostic Criteria, 2006).
Рвота при функциональных гастроинтестинальных расстройствах может наблюдаться прежде всего при синдроме циклической рвоты, который характеризуется стереотипными повторными эпизодами тошноты и рвоты, которые длятся от нескольких часов до нескольких дней и сменяются длительными (недели, месяцы) периодами полного благополучия. При этом врач должен выяснить наличие провоцирующих факторов у ребенка: эмоциональное напряжение, инфекционные факторы, физические перегрузки. Особое внимание уделяется семейному анамнеза: мигрень, наличие синдрома раздраженного кишечника, закачки. Как диагностические критерии синдрома циклической рвоты учитывают:
- два или более эпизодов интенсивной тошноты и устойчивого рвота или длительной рвоты в течение нескольких часов или дней;
- возвращение к обычному состоянию здоровья, который длится несколько недель или дней.
Врач первичного звена оказания медицинской помощи должен обладать четким диагностическим алгоритмом ведения таких пациентов и уметь определить маршрут пациента. Это важный пункт отправления, непосредственно определяет направление движения диагностического поиска.
При синдроме циклической рвоты, нужно исключить глиому ствола мозга, вестибулит на фоне манифеснои инфекции верхних дыхательных путей, обструктивные уропатии. Сопровождаться рвотой также могут различные метаболические и эндокринные нарушения: феохромоцитома, надпочечниковая недостаточность, сахарный диабет, порфирия и др..
Семейном врачу достаточно важно четко очертить границу физиологической нормы функциональных отклонений и границы активного врачебного вмешательства. Однако следует помнить, что необоснованые диагностически-терапевтические нагрузки — основная движущая сила ятрогении.
Еще одним синдромом, для которого характерно рвота у детей, является ацетонемический синдром. Некоторые педиатры и семейные врачи придерживаются мнения об общности большинства механизмов этиологии и патогенеза этих состояний. Во многом близки их клинические симптомы. В отечественной литературе ацетонемический синдром у детей разделяют на первичный и вторичный. Первичный ацетонемический синдром наблюдается у детей с нейроартритичной аномалией конституции и характеризуется нарушением пуринового обмена с избыточной продукцией мочевой кислоты, нестабильностью углеводного и липидного обмена, лабильностью нервной системы. Вторичный — при инфекционном токсикозе, сочетанной патологии ЖКТ с симптомами интоксикации, при токсическом поражении печени, нарушении микрофлоры, а также при голодании, некомпенсированом сахарном диабете, гиперинсулинизме, тиреотоксикозе, черепно-мозговых травмах, гемолитических анемиях и др. .
Дифференциальная диагностика синдрома рвоты у детей — достаточно сложный процесс. Важным его акцентуация на возрасте. Проводя дифференциальную диагностику любых состояний, сталкиваемся с таким сленговым медицинским понятием «Зебра». Учитывая это, можно определить наиболее частые этиологические причины рвоты у детей в зависимости от возраста.
Возраст ребенка в годах | Основные этиологические факторы |
0-3 | Врожденные пороки развития (атрезия ЖКТ, нарушения поворота и фиксации средней кишки, болезнь Гиршпрунга, расстройства метаболизма, пищевая непереносимость, пилоростеноз, пилороспазм, врожденная патология центральной нервной системы (ЦНС)) и вызванные ими состояния (непроходимость, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и др..), тяжелая сопутствующая патология (сепсис, органная недостаточность) |
З-б | Воспалительные заболевания инфекционного и неинфекционного генеза ЖКТ и других систем организма; инородные тела ЖКТ |
6-18 | Отравление токсичными веществами; психогенные расстройства; эндокринная патология, беременность, повышение внутричерепного давления, лабиринтит, мигрень, травмы |
Дети раннего возраста всегда находятся в поле особого внимания семейного врача. При обращении пациентов с рвотой этой возрастной категории необходимо исключить прежде всего наличие органической патологии — врожденных пороков развития.
Это особенно важный момент дифференциальной диагностики, поскольку промедление с адекватной радикальной коррекцией такой патологии приводит к тяжелым, часто необратимым осложнениям. Следует помнить, что причиной рвоты могут быть пороки развития ЖКТ так и ЦНС, а также врожденные расстройства метаболизма. Стоит отметить рвоту на почве генерализированных или тяжелых локализованных инфекционных состояний, что обусловлено особенностями анатомо-физиологической структурированности головного мозга детей раннего возраста.
Согласно проведенным исследованиям отечественных ученых, дети раннего возраста чаще болеют острыми кишечными инфекциями с преобладанием в клинической картине прежде гастроентеричного варианта течения заболевания. Возможны и другие причины синдрома рвоты, однако они являются более безопасными для ребенка.
Частыми этиологическими факторами рвоты у детей дошкольного возраста являются воспалительные заболевания ЖКТ инфекционного и неинфекционного генеза. В диагностике таких состояний важное место занимает детальный сбор анамнеза заболевания. Часто это явление связано причинно-следственной связью с употреблением определенной пищи (прежде неадекватной возраста ребенка). Пероральный попадания несъедобных веществ (пластилин, чернила, средства гигиены и др.) — могут вызвать токсические отравления. Обтурация инородных тел, которые ребенок может заглотить, — актуальная проблема для этой возрастной группы в связи с бурным нервно-психическим развитием, активным познанием ребенком окружающей среды.
Гиперурикемия и периодические метаболические (ацетонемические) кризисы с развитием гиперкетонемии, ацетонурии, ацидоза у детей 2-10 лет могут быть проявлением первичного ацетонемического синдрома.
У детей школьного возраста часто отмечают воспалительные заболевания органов пищеварения. Кроме того, нужно акцентировать внимание и на особые состояния периода полового созревания — период осознания себя как личности и активного ее формирования. Течение подросткового периода связан с психологическими особенностями, поведенческими расстройствами у подростков, эндокринной перестройкой организма ребенка. По данным опроса, проведенного в Украине в 2010 г. в рамках международного проекта «Здоровье и поведенческие ориентации ученической молодежи», опыт половых отношений на момент опроса имели 27-62% подростков, а половой контакт в возрасте до 15 лет — 7,2 -15% подростков (в зависимости от типа учебного заведения).
Подростковый период достаточно вариабельной у девочек и более прогнозируемый у мальчиков. Следует помнить и о возможной беременности, потому что ситуация с беременности и ее последствий у подростков страны остается тревожной.
Учитывая недостаточный государственный контроль и безответственность лиц, которые непосредственно контактируют с детьми, в нашей стране распространено явление токсического отравления алкоголем, табаком, синтетическими соединениями и другими наркотическими веществами, которое приобрело признаки эпидемии. Особенно актуальной проблемой подросткового возраста является психогенные расстройства вроде булимии, анорексии, тревожных состояний как следствие психосоциальной дезадаптации индивидуума. В этом возрастном диапазоне часто манифестирует эндокринная патология.
Независимо от возраста нужно учитывать рвоту, как возможное побочное действие медикаментозного лечения или паранеопластический симптом.
При проведении дифференциальной диагностики рвоты у детей нужно помнить об опасных для жизни заболевания: аппендицит, кишечная непроходимость и др..
Обычно определение этиологической причины рвоты не требует активного дополнительного привлечения медицинского ресурса. Однако, поскольку перечень состояний, связанных с рвотой, очень большой, иногда, чтобы поставить точку в клиническом поиске, нужно привлечь самые диагностические тесты. Поэтому каждый врач должен оперировать возможным и доступным для первичного уровня спектром методов дообследования с целью максимально быстрого выбора индивидуального терапевтического плана для конкретного пациента, определить маршрут больного и при необходимости своевременно направить на второе или третее звено оказания медицинской помощи.
Источник