Схема лечения рвоты беременных
Рвота беременных возникает примерно у 50-60%
беременных, но в лечении нуждаются не более 8-10% из них. Различают 3
степени тяжести рвоты беременных. Чем раньше возникает рвота беременных,
тем тяжелее она протекает.
Степень тяжести рвоты беременных
1 степень — легкая форма рвоты беременных. Общее состояние остается
удовлетворительным. Частота рвоты не превышает 5 раз в сутки. Рвота бывает
натощак, может вызываться приемом пищи или неприятными запахами. Потеря
массы тела не превышает 2-3 кг. Температура тела, влажность кожных покровов
и слизистых оболочек остается нормальной. Частота пульса не превышает 80
уд/мин. Артериальное давление не изменяется, клинические анализы мочи и
крови остаются нормальными.
2 степень — рвота средней тяжести. При этой форме гестоза общее состояние
женщины нарушается. Больные жалуются на слабость, иногда головокружение.
Рвота повторяется от 6 до 10 раз в сутки. Потеря массы тела превышает 3 кг
за 1-1,5 нед. У некоторых женщин может наблюдаться субфебрильная
температура тела. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается
нормальной. Пульс учащается до 90-100 уд/мин. Артериальное давление может
быть незначительно понижено. При исследовании мочи выявляется положительная
реакция на ацетон ( +,++ и реже +++).
3 степень — тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Общее состояние женщин
резко ухудшается. Рвота повторяется до 20-25 раз в сутки. В ряде случаев
рвота может возникать от любого движения беременной женщины. Из-за того,
что рвота продолжается и ночью, нарушается сон. Отмечается выраженное
похудание (потеря массы тела достигает 8-10 кг и более). Беременные женщины
не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к значительному обезвоживанию
организма и метаболическим нарушениям. Резко нарушаются все виды обмена
веществ. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими. Повышается
температура тела (37,2-37,5°С, иногда 38°С). Пульс учащается до 120 уд/мин,
артериальное давление снижается, диурез снижен. При исследовании мочи
обнаруживается положительная реакция на ацетон ( +++ или ++++),
нередко выявляются белок и цилиндры. В анализах крови определяются гипо- и
диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение содержания креатинина.
Чрезмерная форма рвоты беременных встречается в настоящее время очень
редко.
Лечение рвоты беременных
Лечение легкой формы рвоты беременных, как правило, амбулаторное под
контролем динамики массы тела беременной и обязательных повторных
исследований мочи на содержание ацетона. Рвота беременных средней тяжести и
тяжелая требуют лечения в стационаре.
Комплексная терапия рвоты беременных включает препараты, воздействующие на
ЦНС, нормализующие эндокринные и обменные нарушения (в частности,
водно-электролитный баланс), антигистаминные средства, витамины. При
лечении необходимо соблюдать лечебно-охранительный режим. Нельзя помещать в
одну палату двух подобных больных, так как у выздоравливающей женщины может
возникнуть рецидив заболевания под влиянием больной с продолжающейся
рвотой.
Для нормализации функции ЦНС используют электросон или электро-аналгезию.
Длительность воздействия — 60-90 мин. Курс лечения состоит из 6-8 сеансов.
С целью воздействия на ЦНС может быть использована гипносуггестивная
терапия. Хороший эффект дают различные варианты рефлексотерапии.
Для борьбы с обезвоживанием организма, для детоксикации и восстановления
КОС применяют инфузионную терапию в количестве 2-2,5 л в сутки. Ежедневно в
течение 5-7 дней вводят раствор Рингера-Локка (1000- 1500 мл), 5% раствор
глюкозы (500-1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5% раствор 3-5 мл) и
инсулином (из расчета 1 ЕД инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы). Для
коррекции гипопротеинемии используют альбумин (10 или 20% раствор в
количестве 100-150 мл), плазму. При нарушении КОС рекомендуется
внутривенное введение натрия гидрокарбоната (5% раствор). В результате
ликвидации обезвоживания и потери солей, а также дефицита альбуминов
состояние больных быстро улучшается.
Для подавления возбудимости рвотного центра можно использовать церукал,
торекан, дроперидол и др. Основным правилом медикаментозной терапии при
тяжелой и средней степени тяжести рвоты является парентеральный метод
введения препаратов в течение 5-7 дней (до достижения стойкого эффекта).
В комплексную терапию рвоты беременных включают внутримышечные инъекции
витаминов (B1, B6, B12, С) и коферментов (кокарбоксилаза). Используется
дипразин (пипольфен), оказывающий седативное действие на ЦНС,
способствующий уменьшению рвоты. Препарат обладает пролонгированной
антигистаминной активностью. В комплекс медикаментозной терапии включают и
другие антигистаминные препараты — супрастин, диазолин, тавегил и др.
Для предупреждения и лечения токсических поражений печени можно назначать
метионин. Он обладает антитоксическими свойствами, активирует действие
ферментов, витаминов и гормонов, оказывает липотропное действие и усиливает
синтез холина и фосфолипидов из жиров.
Для лечения рвоты беременных может быть использован спленин по 2 мл
внутримышечно в течение 10-12 дней. Спленин выделен из селезенки крупного
рогатого скота и предложен для профилактики и лечения ранних токсикозов.
Препарат нормализует азотистый обмен, повышает детоксикационную функцию
печени. Может оказывать иммуностимулирующее действие.
Об эффективности проводимой терапии судят по прекращению рвоты, прибавке
массы тела, нормализации анализов мочи и крови.
Показания для прерывания беременности при рвоте
Неэффективность проводимой терапии требует прерывания беременности. Показаниями для прерывания
беременности являются:
- непрекращающаяся рвота;
- нарастание уровня ацетона в анализах мочи;
- прогрессирующее снижение массы тела;
- выраженная тахикардия;
- нарушение функций нервной системы;
- желтушное окрашивание склер и кожи;
- изменение КОС, гипербилирубинемия.
«Как лечить рвоту у беременных, препараты, показания для прерывания беременности при рвоте» — статья из раздела Токсикозы беременных
Дополнительная информация:
- Ранний токсикоз беременных (ранний гестоз)
- Слюнотечение у беременных
- Вся информация по этому вопросу
Источник
Легкая рвота мало чем отличается от таковой при неосложненной беременности, но возникает до 4—5 раз в день, сопровождается почти постоянным ощущением тошноты. Несмотря на рвоту, часть пищи удерживается и значительного похудания беременных не происходит. Похудание составляет 1—3 кг (до 5% исходной массы). Общее состояние остается удовлетворительным, но возможны апатия и снижение работоспособности. Гемодинамические показатели (пульс, артериальное давление) у большинства беременных остаются в пределах нормы. Иногда бывает умеренная тахикардия (80—90 в минуту). Морфологический состав крови не изменен, диурез в норме, Ацетонурия отсутствует. Легкая рвота быстро поддается лечению или проходит самостоятельно, но у 10—15% беременных она усиливается и может переходить в следующую стадию.
Умеренная рвота (средней тяжести) возникает до 10 раз в сутки и более. Общее состояние ухудшается, развиваются нарушения метаболизма с кето-ацидозом. Рвота нередко сопровождается слюнотечением, вследствие чего происходит дополнительная существенная потеря жидкости и питательных веществ. Прогрессирует обезвоживание, масса тела уменьшается до 3—5 кг (6% исходной массы). Общее состояние беременных ухудшается, возникают значительная слабость и апатия. Кожа бледная, сухая, язык обложен беловатым налетом, суховат. Температура тела субфебрильная (не выше 37,5 °С), наблюдаются тахикардия (до 100 в минуту) и гипотензия. При исследовании крови можно выявить легкую анемию, отмечается метаболический ацидоз. Диурез снижен, в моче может быть ацетон. Нередко наблюдается запор. Прогноз, как правило, благоприятный, потребуется лечение.
Чрезмерная рвота встречается редко и сопровождается нарушением функций жизненно важных органов и систем вплоть до развития в них дистрофических изменений вследствие выраженной интоксикации и обезвоживания. Рвота наблюдается до 20 раз в сутки, женщина страдает от обильного слюнотечения и постоянной тошноты. Общее состояние тяжелое. Отмечаются адинамия, головная боль, головокружение, масса тела быстро уменьшается (до 2—3 кг в неделю, свыше 10% исходной массы тела). Слой подкожной жировой клетчатки исчезает, кожа становится сухой и дряблой, язык и губы сухие, ощущается изо рта запах ацетона, температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 °С, возникают выраженная тахикардия, гипотензия. Резко снижается диурез. В крови повышается остаточный азот, мочевина, билирубин, гематокрит, число лейкоцитов. Одновременно происходят уменьшение содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. При анализе мочи определя-ются протеин- и цилиндрурия, уробилин, выявляются желчные пигменты, эритроциты и лейкоциты. Реакция мочи на ацетон резко положительная.
Прогноз чрезмерной рвоты не всегда благоприятный. Показания к экстренному прерыванию беременности являются: нарастание слабости, адинамии, эйфории или бреда, тахикардия до 110—120 в минуту, гипотензия до 90-80 мм рт. ст, желтушность кожи и склер, боли в правом подреберье, снижение диуреза до 300—400 мл/сут, гипербилирубинемия в пределах 100 мкмоль/л, повышение уровня остаточного азота, мочевины, протеинурия, цилиндрурия.
Диагностика. Установить диагноз рвоты беременных несложно. Для выяснения тяжести рвоты беременных, помимо клинического обследования больной, общего анализа крови и мочи, определяют в крови содержание билирубина, остаточный азот и мочевину, гематокрит, количество электролитов (калий, натрий, хлориды), общий белок и белковые фракции, трансаминазы, показатели КОС, глюкозу, протромбин. В моче определяют уровень ацетона, уробилина, желчных пигментов, белка. При значительной дегидратации и сгущении крови могут быть ложнонормальные показатели содержания гемоглобина, эритроцитов, белка. Степень обезвоживания определяют по уровню гематокрита. Гематокрит более 40% свидетельствует о выраженном обезвоживании.
Лечение больных с легкой формой рвоты можно проводить амбулаторно, среднетяжелой и тяжелой рвоты — в стационаре. Большое значение имеет диета. В связи со снижением аппетита рекомендуют разнообразную пищу в соответствии с желанием женщины. Пища должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов. Ее дают в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2—3 ч. Больная должна есть лежа в кровати. Назначают щелочную минеральную воду в небольших количествах 5—6 раз вдень.
Медикаментозное лечение при рвоте беременных должно быть комплексным. Назначают препараты, регулирующие функцию ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс, инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания, препараты, нормализующие метаболизм.
Для нормализации функции ЦНС немаловажное значение имеют лечебно-охранительный режим и устранение отрицательных эмоций. При госпитализации больную целесообразно поместить в отдельную палату, чтобы исключить рефлекторную рвоту.
В начале лечения, при небольшом сроке беременности, для исключения отрицательного влияния лекарств на плодное яйцо целесообразно назначать немедикаментозные средства. Для восстановления функционального состояния коры головного мозга и устранения вегетативной дисфункции показаны центральная электроаналгезия, иглоукалывание, психо- и гипнотерапия. Немедикаментозные методы лечения достаточны при легкой форме рвоты беременных, а при средней и тяжелой они позволяют уменьшить дозы лекарственных препаратов.
При отсутствии эффекта используют средства, непосредственно блокирующие рвотный рефлекс: препараты, воздействующие на различные нейромедиаторные системы продолговатого мозга: м-холинолитики (атропин), антигистаминные препараты (тавегил), блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики — галоперидол, дроперидол, производные фенотиазина — торекан), а также прямые антагонисты дофамина (релан, церукал).
Инфузионная терапия при рвоте включает использование в основном кристаллоидов для регидратации и средств для парентерального питания. Из кристаллоидов применяют раствор Рингера—Локка, трисоль, хлосоль. Для парентерального питания принимают растворы глюкозы и аминокислот (альвезин, гидролизин). С целью лучшего усвоения глюкозы целесообразно вводить инсулин в небольших дозах. Объем препаратов для парентерального питания должен составлять не менее 30—35% общего объема инфузии.
При снижении общего объема белка крови до 5,0—5,5 г/л показан 5—10% альбумин до 200 мл.
Общий объем инфузионной терапии составляет 1-3 л в зависимости от тяжести токсикоза и массы тела пациентки. Критериями достаточности инфузионной терапии являются уменьшение обезвоживания и повышение тургора кожи, нормализация гематокрита, увеличение диуреза.
На фоне инфузионной терапии назначают препараты, нормализующие метаболизм, преимущественно рибофлавин-мононуклеотид (1 мл 1% раствора внутримышечно); витамин С (до 5 мл 5% раствора внутримышечно), спленин 2 мл (внутримышечно).
Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного увеличения массы тела. Лечение легкой и среднетяжелой рвоты беременных почти всегда бывает эффективным. Чрезмерная рвота беременных при неэффективности комплексной терапии в течение 3 сут является показанием к прерыванию беременности.
Авторы: Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер
Источник
Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает чаще у первородящих, примерно у 50-60% беременных, но в лечении нуждаются не более 8-10% из них. Наиболее часто встречающаяся форма раннего гестоза. Проявляется тошнотой и рвотой, снижением массы тела, обезвоживанием, гипохлоремическим алкалозом, расстройствами электролитного гомеостаза. Сопровождается мнительностью, тревогой, раздражительностью. Следует помнить, что 1-2-кратная рвота во время беременности является физиологической нормой и лечения не требует.
Предрасполагающие факторы: хронические заболевания ЖКТ, генитальная гипоплазия, астения, нарушение рецепторного аппарата матки из-за предшествовавших инфекционных заболеваний, интоксикаций, воспалительных процессов и травм эндометрия. При длительной патологической импульсации происходит перераздражение подкорковых образований и снижение основных нервно-рефлекторных процессов в коре. В результате имеет место чрезмерная активация возбуждения в стволовых образованиях мозга (рвотном и слюноотделительном центрах); возникает вегетососудистая дистония с преобладанием ваготонических симптомов.
Клиника. Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяжелее она протекает. В зависимости от выраженности рвоты различают три степени тяжести данного гестоза — легкая, средняя и тяжелая (табл.).
Таблица.
Схема для установления степени тяжести рвоты беременных
| Симптоматика | Степень тяжести | ||
| легкая | средняя | тяжелая | |
| Аппетит | Умеренно снижен | Значительно снижен | Отсутствует |
| Тошнота | Умеренная | Значительная | Постоянная, мучительная |
| Саливация | Умеренная | Выраженная | Густая, вязкая |
| Частота рвоты (в сутки) | 3-5 раз | 6-10 раз | 11-15 раз и чаще (до непрерывной) |
| Частота пульса | 80-90 | 90-100 | Свыше 100 |
| Систолическое АД | 120-110 мм рт. ст. | 110-100 мм рт. ст. | Менее 100 мм рт. ст. |
| Удержание пищи | В основном удерживают | Частично удерживают | Не удерживают |
| Снижение массы тела | 1-3 кг (до 5% исходной массы) | 3-5 кг (1 кг в неделю, 6-10% исходной массы) | Более 5 кг (2-3 кг в неделю, более 10% исходной массы) |
| Головокружение | Редко | У 30-40% больных (выражено умеренно) | У 50-60% больных (выражено значительно) |
| Субфебрилитет | Наблюдают редко | У 35-80% больных | |
| Желтушность склер и кожи | У 5-7% больных | У 20-30% больных | |
| Гипербилирубинемия | 21-40 мкмоль/л | 21-60 мкмоль/л | |
| Сухость кожи | + | ++ | +++ |
| Стул | Один раз в 2-3 дня | Задержка стула | |
| Диурез | 900-800 мл | 800-700 мл | Менее 700 мл |
| Ацетонурия | Периодически у 20-50% | У 70-100% | |
При тяжелой (неукротимой) рвоте беременных общее состояние женщины резко ухудшается, рвота может достигать 20-25 раз в сутки, иногда при любом движении. Беременные не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Суточный диурез снижен, имеет место ацетонурия, нередко выявляются белок и цилиндры в моче. Иногда повышается содержание гемоглобина в крови, связанное с обезвоживанием организма (гемоконцентрация). При анализе крови наблюдается гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия (показатель более 100 мкмоль/л является критическим), повышение уровня креатинина. Имеет место сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. При исследовании электролитов отмечается снижение концентрации калия, натрия и кальция.
Проявления раннего гестоза беременных необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, при которых также отмечается рвота (пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, желчнокаменная болезнь, рак желудка, нейроинфекция и др.).
Лечение рвоты беременных должно быть комплексным и дифференцированным с одновременным многосторонним воздействием на различные звенья патогенеза. Цель комплексной терапии: нормализация соотношений между процессами возбуждения и торможения в ЦНС.
Необходимо соблюдать лечебно-охранительный режим. Нельзя помещать в палату двух подобных больных, так как у выздоравливающей женщины может возникнуть рецидив под влиянием больной с продолжающейся рвотой. Важную роль играют внимательное отношение персонала, длительный сон, тишина, правильный режим питания (калорийная, витаминизированная пища, лучше в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2-3 ч в положении лежа).
Для нормализации функции ЦНС используют электросон или электроанальгезию. Курс лечения состоит из 6-8 сеансов по 60-90 мин. С целью воздействия на ЦНС может быть использована гипносуггестивная терапия. Хороший эффект дают различные варианты рефлексотерапии. Для лечения раннего гестоза можно применять гипербарическую оксигенацию, клинический эффект наступает после 4-5 сеансов (1,3-1,5 ата по 30-40 мин). Отдаленные эффекты: в 3 раза реже развиваются поздние гестозы, уменьшается количество оперативных вмешательств в родах, снижается частота задержки развития плода, фетоплацентарной недостаточности.
Для детоксикации и восстановления кислотно-основного состояния проводится инфузионная терапия в объеме 2-2,5 л в сутки. Ежедневно в течение 5-7 дней вводят растворы Рингера-Локка (1000 мл), 5% глюкозы (500-1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5% раствор 5-10 мл) и инсулином (1 ЕД инсулина на 4-5 г глюкозы). Для коррекции гипопротеинемии при необходимости используют альбумин (10 и 20% раствор в количестве 100-150 мл). При нарушении кислотно-основного состояния и для устранения ацидоза рекомендуют внутривенное введение 100-150 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната или лактосола и др. В результате ликвидации обезвоживания и восполнения дефицита солей, а также альбуминов состояние больных быстро улучшается. Критериями достаточности инфузионной терапии являются уменьшение обезвоживания и повышение тургора кожи, нормализация гематокрита, увеличение диуреза, улучшение самочувствия.
Для подавления возбудимости рвотного центра можно использовать этаперазин, церукал, торекан, дроперидол и др. Основным принципом медикаментозной терапии при тяжелой и среднетяжелой рвоте является парентеральный метод введения до достижения стойкого эффекта. Выраженное противорвотное действие оказывает торекан, который хорошо переносится больными. Назначают по 1 мл внутримышечно, в виде свечей или драже (0,5 мг) 2-3 раза в сутки в течение 10-20 дней. Эффективен дроперидол; он оказывает также выраженное успокаивающее действие, подавляет вазомоторные рефлексы, что приводит к улучшению периферического кровотока. Противорвотное действие дроперидола в 800 раз превышает эффект аминазина. Дроперидол вводят по 0,5-1 мл 0,25% раствора внутримышечно 1-3 раза в сутки в зависимости от тяжести заболевания 5-7 дней. Терапевтический эффект наступает через 10-15 мин. Дроперидол противопоказан при сердечно-сосудистой декомпенсации, экстрапирамидных нарушениях. Этаперазин, лишенный гипотензивного действия, в 10 раз превышает противорвотный эффект аминазина; назначается внутрь по 0,004 г 3-4 раза в сутки в течение 10-12 дней; противопоказан при нарушении функции печени, почек, кроветворных органов.
В комплексную терапию при рвоте беременных включают метионин, спленин, внутримышечные инъекции витаминов (В1, В6, В12, С) и коферментов (кокарбоксилаза). Используют антигистаминные препараты: дипразин, супрастин, диазолин, тавегил и др. Дипразин (пипольфен) оказывает седативное действие на ЦНС, способствующее уменьшению рвоты. Принимают внутрь по 0,025 г 2-3 раза в сутки после еды или вводят по 1 мл 2,5% раствора внутримышечно. Дипразин следует назначать с осторожностью больным с нарушением функции печени и почек. Супрастин принимают по 1 таблетке 2-3 раза в сутки; он особенно показан при дерматозах, зуде беременных, аллергии.
Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного нарастания массы тела. Выписка возможна через 3-5 дней после прекращения рвоты при отсутствии ацетонурии.
Показания для прерывания беременности:
- неэффективность проводимой терапии;
- неукротимая рвота;
- нарастающее обезвоживание организма;
- прогрессирующее снижение массы тела;
- прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4-х дней;
- выраженная тахикардия;
- нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);
- билирубинемия (40-80 мкмоль/л);
- желтушное окрашивание склер и кожи.
Слюнотечение (ptyalismus) чаще сопровождает рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма раннего гестоза. При выраженном слюнотечении беременная может терять до 1 л жидкости за сутки. Обильное слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, гипопротеинемии, мацерации кожи лица, отрицательно влияет на психику, снижается масса тела.
Лечение выраженного слюнотечения нужно проводить в стационаре. Назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, раствором ментола, а также средства, снижающие слюноотделение (церукал, дроперидол). При большой потере жидкости назначают внутривенно капельно растворы Рингера-Локка, 5% глюкозы. При значительной гипопротеинемии показано вливание растворов альбумина, плазмы. Хороший эффект достигают при проведении гипноза, иглорефлексотерапии. Для предупреждения и устранения мацерации слюной кожи лица используют смазывание ее цинковой пастой, пастой Лассара или вазелином.
______________________
Вы читаете тему: Ранние и атипичные гестозы (Шостак В. А. 5-я клиническая больница г. Минска. «Медицинская панорама» № 8, сентябрь 2005)
- Понятие о ранних гестозах и их патогенез.
- Рвота беременных и слюнотечение.
- Дерматозы беременных (почесуха, зуд), нейро- и психопатия.
- Редкие формы раннего гестоза (тетания, остеомаляция, хорея и др.).
- Атипичные гестозы. HELLP-синдром.
- Острая желтая (жировая) дистрофия печени.
- Холестатический гепатоз беременных.
Источник