Сестринский уход при рвоте беременной
Необходимо строгое соблюдение лечебно-охранительного режима, создание больной эмоционального покоя. Важно – отсутствие в палате больных с подобным заболеванием. Палата должна хорошо проветриваться, не иметь посторонних запахов.
Пациентке необходима помощь в поддержании гигиенического состояния кожи, наружных половых органов, полости рта. Следует ежедневно менять нижнее бельё, заниматься профилактикой мацерации кожи лица в области губ при слюнотечении.
Для того чтобы облегчить состояние, вызванное токсикозом, большое внимание нужно уделять питанию. Рекомендуется, есть то, что хочется, но в то же время стараться отдавать предпочтение легко усваиваемой пище, содержащей много витаминов. Можно есть лежа, часто, например каждые 2 — 3 часа, небольшими порциями (лучше, усваивается охлажденная пища). Пить можно негазированную минеральную щелочную воду 5-6 раз в сутки. Кроме того, в рационе должны быть фрукты. Например, грейпфруты, киви, кислые яблоки уменьшают тошноту у большинства женщин. Очень полезны клюква, смородина, брусника или морсы из этих ягод, а также свежие апельсиновые, яблочные, виноградные соки.
Нередко больная с чрезмерной рвотой не способна удерживать не только пищу, но даже жидкость. Таким пациенткам кроме интенсивной инфузионной терапии, назначают питательные клизмы из бульона, молока, сырых яиц и др. вводить питательную смесь следует после очистительной клизмы, медленно, подогрев до 39-40С, что улучшает всасывание.
Очень важно контролировать диурез. Его учет позволяет судить о состоянии водно-солевого обмена, течении заболевания и во многом определять лечебную тактику врача. Необходимо измерять количество выделенной мочи и рвотных масс. Медсестра должна отметить также характер рвоты: пищей или без неё, с примесью желчи, крови и т.д.
Основной сестринской проблемой является беспокойство беременной о дальнейшем развитии беременности, о будущем ребенке!!!
Медсестра должна информировать пациентку о её заболевании, вселить в неё уверенность в благополучном исходе, т.к. рвота беременных и слюнотечение обычно излечиваются до 12 недель беременности.
Уход за беременной с ранним гестозом
Цель — соблюдение лечебно-охранительного режима и эмоционального покоя.
- Условия необходимые для беременной:
- Светлое, хорошо проветриваемое помещение.
- Частая смена белья.
- Поддержание гинекологического состояния кожи и полости рта.
- При удержании пищи беременной необходимо учитывать ее вкусы.
- Подача пищи в постель небольшими порциями, часто (5-7 раз в суток).
- Если пища не удерживается, проводится инфузионная интенсивная терапия, питательные клизмы. Перед питательной клизмой обязательно освобождают прямую кишку с помощью очистительной клизмой.
- По назначению врача – ректальное введение лекарственных средств, также после очистительной клизмы.
- Контроль за диурезом.
- Введение нейролептиков по назначению врача.
Поздние гестозы беременных.
Гестоз второй половины беременности занимает 2-е место в структуре материнской смертности, поэтому выделение групп риска, диагностика и лечение доклинической стадии гестоза должны начинаться на этапе ж/к, с первого-второго триместра беременности.
С 1987 г. в нашей стране принято называть поздние гестозы ОПГ-гестозами (Отеки, Протеинурия, Гипертензия). Клинические формы ОПГ – гестозов представляют собой стадии развития единого патологического процесса:
Ø водянка беременных,
Ø нефропатия,
Ø преэклампсия,
Ø эклампсия.
Если гестоз возникает на фоне имеющегося заболевания (ГБ, СД, пиелонефрит, СС заболевания и др.), его называют сочетанным.
Если гестоз развивается при отсутствии признаков заболевания, то его называют чистым.
Группы риска по развитию позднего гестоза:
1) Наличие фоновых экстрагенитальных заболеваний: заболевания почек, гипертоническая болезнь, хронические неспецифические тонзиллитом и перенесшие несколько детских инфекционных заболеваний (особенно скарлатину), хронические заболевания печени, пороки сердца, ожирение
2) наличие гестозов в наследственом анамнезе, при предыдущей беременности,
3) критический репродуктивный возраст женщины (моложе 19 и старше 30 лет)
4) профессиональные, социальные и бытовые вредности.
Гестоз клинически манифестирует после 20-ти недель (очень редко), чаще – после 28-30 недель. Клинические симптомы гестоза (триада Цангемейстера): (гипертензия, протеинурия, отёки). Появление у пациента хотя бы одного из симптомов триады Цангемейстера обязует врача женской консультации поставить диагноз «Гестоз второй половины беременности» и госпитализировать беременную в отделение патологии.
Водянка беременных– жидкость накапливается в тканях, главным образом в подкожножировой клетчатке.
Различают 4 степени водянки:
1 степень — отеки на ногах.
2 степень – отеки на ногах + брюшная стенка.
3 степень – отеки на ногах + брюшная стенка + плечевой пояс.
4 степень – генерализованный отек (аносарка).
Нефропатия беременных.
Клиника – характерна триада симптомов – отеки, гипертензия, протеинурия. Степень тяжести оцениваются по шкале тяжести ОПГ- гестозов:
Легкая степень – 7 баллов.
Средней тяжести – 8 –11 баллов.
Тяжелая степень – 12 и более баллов.
Нарушение нервной регуляции сосудистой системы проявляются не только в повышении АД, но и в его ассиметрии. За счет изменений в плаценте часто наблюдаются гипотрофия плода и его функциональная незрелость. Нефропатия может перейти в преэклампсию.
Преэклампсия –это гестоз тяжелой степени (критическое, но обратимое состояние). К признакам нефропатии присоединяются симптомы, свидетельствующие о нарушении мозгового кровообращения:
Ø Гиперрефлексия
Ø Головная боль
Ø Расстройство зрения
Ø Олигоурия (менее 30 мл/час)
Ø Боль в эпигастральной области (в правом подреберье)
Ø Тошнота, рвота
Достаточно действия какого- либо сильного раздражителя (резкий свет, шум, боль) и может развиться припадок эклампсии. Длительность преэклампсии очень вариабельна – от нескольких минут до нескольких часов.
Осложнения преэклампсии:
Ø Переход в эклампсию
Ø Кровоизлияния в жизненно важные органы
Ø ПОНРП
Ø Антенатальная гибель плода.
Неотложная помощь:
- Срочный вызов врача!
- Успокоить пациентку.
- Уложить пациентку, затемнить помещение, исключить шум.
- Подготовить аппаратуру, инструментарий:
- Набор для интубации
- Систему для в/в вливания, жгут, шприцы.
В присутствии врача:
- Контакт с веной: физиологический раствор + магнезиальная терапия.
- Госпитализация в ПИТ, индивидуальный пост.
Эклампсия. Основное проявление эклампсии – судорожный припадок с потерей сознания. В припадке различают 4 периода:
1 – вводный – сопровождается фибриллярными подергиваниями мимической мускулатуры, а затем и верхних конечностей. Взгляд фиксирован в одну сторону. Продолжительность – 30 секунд.
2 – тонические судороги распространяются от головы, шеи, верхних конечностей на туловище и ноги. Голова отклонена назад, иногда наблюдается опистотонус, дыхание прекращено, пульс трудно прощупывается, зрачки расширены, кожа и слизистая цианотичны, язык часто бывает прикушенным. Продолжительность — 30 секунд.
3 – клонические судороги распространяются так же сверху вниз. Продолжительность 2 минуты.
4 – период разрешения – происходит глубокий прерывистый вдох, изо рта появляется пена (отек легких), часто с примесью крови (прикушен язык). Дыхание становится регулярным. Исчезает цианоз. Женщина приходит в сознание. О тяжести эклампсии судят по количеству приступов.
Судорожный припадок продолжается 1-2 мин., после чего больная впадает в коматозное состояние. Если следующий припадок не наступает, то постепенно возвращается сознание. О случившемся женщина ничего не помнит. Иногда возникает серия припадков, следующих один за другим – эклампсический статус. Количество припадков бывает от 1-2 до 10 и выше.
Чаще эклампсия развивается во время родов (50-60%), реже во время беременности (20-30%) и послеродовом периоде (15-20%).
Осложнения эклампсии:
ü Кровоизлияние в жизненно важные органы (мозг, печень, почки)
ü Отек легких
ü Отслойка сетчатки глаза
ü ПОНРП
ü Внутриутробная гибель плода.
Неотложная помощь:
- Срочный вызов врача или скорой помощи!
- Удерживать пациентку во время припадка. Придать пациентке вофлеровское положение (с приподнятым изголовьем)
- Ввести между зубами пациентки роторасширитель (или узкий металлический предмет) и фиксировать язык языкодержателем (или пальцами, обернутыми тканью)
- Затемнить помещение, исключить шум
- Подготовить аппаратуру, инструментарий:
a. Набор для интубации
b. Систему для в/в вливания, жгут, шприцы.
- Выполнять назначения врача.
Далее проводиться комплексное медикаментозное лечение, показано быстрое бережное родоразрешение. Лечение включает в себя антиагрегантную и антикоагулянтную терапию, направленную на нормализацию реологии крови, препараты для улучшения маточно-плацентарного кровообращения, рациональное питание, седативную и метаболическую терапию. Требуется постоянное медицинское наблюдение в условиях стационара при выраженных формах гестоза.
Домашнее задание:
- Конспект лекции № 5
2. Славянова И.К. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие. – 7-е изд. – Ростов н/Д: Феникс, 2011.- 395с.: ил. – (Медицина). Стр. 156-162, 174-177.
3. Л.А. ЛысакСестринское дело в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие. – 3-е изд. – Ростов н/Д: Феникс, 2013.- 348с.: ил. – (Медицина). Стр. 61-78.
Источник
ПМ02 Участие в лечебно-диагностических и реабилитационных процессах
МДК 02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях
Раздел 6 Сестринский уход в акушерстве и гинекологии
Лекция.
Сестринский уход при гестозах.
План лекции
1.Определение понятия.
2.Формы раннего токсикоза.
3.Поздние гестозы.
4.Осложнения поздних гестозов
5. Неотложная доврачебная помощь.
6.Профилактика гестозов. .
К гестозам относят ряд патологических состояний, которые возникают при беременности, осложняют ее течение и исчезают после ее окончания. Гестозы разделяют на две большие группы:
¾ ранние (рвота беременных, чрезмерная рвота, птиализм) возникают обычно в 4 — 12 недель беременности;
¾ поздние (водянка беременных, нефропатия, преэклампсия и эклампсия) — возникают в последние 2-3 месяца.
Рвота беременных сопровождается изменением вкусовых и обонятельных ощущений, понижением аппетита, бывает не только по утрам, а по нескольку раз в день. В соответствии с тяжестью и степенью возникших изменений в организме беременной различают следующие степени: легкая рвота; умеренная (средней тяжести); чрезмерная рвота (тяжелая форма).
Птиализм (слюнотечение).
Может наблюдаться как при рвоте беременных, так и самостоятельно. Суточная саливация может достигать 1 л и более. Возникает мацерация кожи и слизистой губ, понижается аппетит, ухудшается самочувствие. Беременная худеет, нарушается сон, появляются признаки обезвоживания.
Лечение в основном как при рвоте. Рекомендуется полоскание рта настоем шалфея, ромашки, раствором ментола. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином. После прекращения слюнотечения беременность развивается нормально.
Рвота беременных возникает примерно у 50-60% беременных, но в лечении нуждаются не более 8-10% из них. Различают 3 степени тяжести рвоты беременных. Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяжелее она протекает.
степень — легкая форма рвоты беременных.
Общее состояние остается удовлетворительным. Частота рвоты не превышает 5 раз в сутки. Рвота бывает натощак, может вызываться приемом пищи или неприятными запахами. Потеря массы тела не превышает 2-3 кг.
Температура тела, влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной. Частота пульса не превышает 80 уд/мин. Артериальное давление не изменяется, клинические анализы мочи и крови остаются нормальными.
2 степень — рвота средней тяжести. При этой форме гестоза общее состояние женщины нарушается. Больные жалуются на слабость, иногда головокружение. Рвота повторяется от 6 до 10 раз в сутки. Потеря массы тела превышает 3 кг за 1-1,5 недели. У некоторых женщин может наблюдаться субфебрильная температура тела. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной. Пульс учащается до 90-100 уд/мин. Артериальное давление может быть незначительно понижено. При исследовании мочи выявляется положительная реакция на ацетон ( +, ++ и реже +++).
3 степень — тяжелая (чрезмерная) рвота. Состояние женщин резко ухудшается. Рвота до 20-25 раз в сутки , продолжается и ночью, нарушается сон. Потеря массы тела достигает 8-10 кг и более. Беременные не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к значительному обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям.
Резко нарушаются все виды обмена веществ. Кожа и слизистые оболочки становятся сухими. Температура тела (37,2-37,5°С, иногда 38°С). Пульс до 120 уд/мин, артериальное давление и диурез снижены. В моче обнаруживается ацетон ( +++ или ++++), нередко выявляются белок и цилиндры. В анализах крови определяются гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение содержания креатинина. Чрезмерная форма рвоты беременных встречается в настоящее время очень редко.
Ранний токсикоз беременных дифференцируют с рядом заболеваний, при которых также отмечается рвота (пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, желчнокаменная болезнь, рак желудка, нейроинфекция и др.).
Источник
ЗАДАЧА №20
Беременная О.Н., 20 лет, поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: беременность 8 недель, ранний гестоз, умеренная рвота.
Тошнота и рвота по утрам появились 2 недели назад, но вскоре рвота участилась до 10 раз в сутки до и после приема пищи. Жалуется на слабость, головокружение, отсутствие аппетита, похудела на 3 кг. В пространстве ориентируется адекватно. Тревожна, боится повторения рвоты, на контакты идет, но выражает опасение за исход беременности.
Объективно: сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. АД 100/80 мм рт. ст. Пульс 100 ударов в минуту. Температура тела 37,7° С. Живот правильной формы, участвует в акте дыхание, мягкий, безболезненный.
Задания:
Задание №1. Определите проблемы пациентки.
Задание №2. Сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Задание №3. Объясните беременной, как подготовиться к влагалищному исследованию.
Задание №4. Выполните практическую манипуляцию.
Эталон ответа:
Задание №1
Настоящие: рвота, тошнота, головокружение, слабость.
Потенциальные проблемы: невынашивание беременности, интоксикация.
Приоритетная проблема: рвота.
Задание №2
Краткосрочная цель: у пациентки в ближайшие дни прекратится рвота, тошнота и обезвоживание организма.
Долгосрочная цель: пациентка не будет предъявлять жалоб на рвоту и тошноту при выписке.
| План | Мотивация |
| 1. Создание полного покоя и длительного сна беременной | Для уменьшения стрессовых воздействий на ЦНС |
| 2. Изоляция от пациенток с таким же диагнозом | Для исключения рефлекторного воздействия на рвотные центры |
| 3. Обеспечение обильного питья | Для восполнения объема потерянной жидкости |
| 4. Проведение беседы об особенностях приема пищи (небольшие порции, в холодном виде) | Для усвоения организмом принятой пищи |
| 5. Проведение беседы об обеспечении питания с высоким содержанием белка, витаминов, микроэлементов. | Для компенсации потери белка и повышение защитных сил организма |
| 6. Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания палаты в течение дня | Для улучшения аэрации легких, обогащения воздуха кислородом |
| 7. Проведение беседы о необходимости полоскания рта раствором шалфея, коры дуба | Для уменьшения слюнотечения |
| 8. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациентки | Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений |
Оценка. Беременная отмечает урежение и прекращение рвоты. Беременность сохранена. Цель достигнута.
Задание №3. Правила подготовки к влагалищному исследованию.
· Перед осмотром принять душ или ванну и надеть свежее белье. Вместе с тем особенно тщательно подмываться не стоит, так как врач должен увидеть микрофлору влагалища в нормальном, «повседневном» состоянии.
· Опорожнить мочевой пузырь и кишечник.
· Запрещается спринцеваться (вводить воду, а тем более антисептические вещества во влагалище с помощью спринцовки): во-первых, спринцевание лишит врача возможности оценить влагалищные выделения, которые для специалиста весьма информативны; во-вторых, мазок, взятый после спринцевания, будет, мягко говоря, не информативным.
· Не рекомендуется пользоваться специальными интимными дезодорантами или духами.
· За сутки до визита к врачу исключить половые контакты, так как во влагалище часто остается небольшое количество семенной жидкости, мешающей сделать достоверный анализ.
· Лучший период для посещения врача — первые дни после менструации. Во время менструации проходить осмотр и дальнейшие обследования не стоит, за исключением экстренных состояний (например, кровотечение, сопровождающееся резкой болью).
ЗАДАЧА №21
Беременная 20 лет, поступила в стационар в гинекологическое отделение с диагнозом: беременность 12 недель. Самопроизвольный угрожающий аборт.
Жалобы на тянущие боли внизу живота и в поясничной области. Заболела 2 дня назад, причину заболевания связывает с подъемом тяжести на работе.
Женщина тревожна, беспокоится за дальнейший исход беременности.
Объективно: сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. АД 120/80 мм рт. ст., пульс 74 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный.
Задания:
Задание №1. Определите проблемы пациентки.
Задание №2. Сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Задание №3. Обучите беременную правилам введения свечей в прямую кишку.
Задание №4. Выполните практическую манипуляцию.
Эталон ответа:
Задание №1
Проблемы пациентки
Настоящие проблемы: боли внизу живота и в поясничной области, беспокойство за исход беременности.
Потенциальные проблемы: кровотечение, гибель плода.
Приоритетная проблема беременной: боль внизу живота.
Задание №2
Краткосрочная цель: прекратить боли у беременной.
Долгосрочная цель: сохранить беременность.
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечение психического покоя | Для уменьшения стрессовых воздействий |
| 2. Создание физического покоя | Для снятия тонуса и напряжения матки |
| 3. Проведение подготовки к процедуре иглорефлексотерапии | Для рефлекторного воздействия на мышечный слой матки |
| 4. Проведение процедуры электросон | Для рефлекторного воздействия на ЦНС для создания седативного эффекта |
| 5. Проведение беседы с мужем в целях обеспечения полового покоя | Для снятия тонуса мышечного слоя матки |
| 6. Проведение беседы с родственниками об обеспечении питания беременной с высоким содержанием: белка, витаминов и микроэлементов | Для полноценного развития плода и профилактики развития анемии у беременной |
| 7. Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания палаты | Для профилактики гипоксии плода |
| 8. Наблюдение за состоянием беременной | Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений |
Оценка: Пациентка отмечает уменьшение и прекращение болей. Появляется уверенность в сохранении беременности. Цель достигнута.
Задание №3
Введение свечей в прямую кишкуоказывает местное воздействие при заболеваниях прямой кишки и общее воздействие при невозможности введения лекарств другим способом.
Показания к введению свечей в прямую кишку. Непроходимость пищевода; рвота; категорический отказ пациента от приема лекарств через рот; нарушение глотания; заболевания прямой кишки, анального отверстия.
Противопоказания. Непереносимость препарата.
Оснащение. Свечи; стерильная марлевая салфетка; напальчник и резиновые перчатки.
Техника выполнения:
1. Освобождают свечу от оболочки.
2. Надевают на указательный палец правой руки напальчник, затем перчатки.
3. Лечь набок и подтянуть ноги, согнутые в коленях, к животу.
4. Свечу взять у основания салфеткой.
5. Пальцами левой руки развести ягодицы. Правой рукой ввести свечу в анальное отверстие за наружный сфинктер прямой кишки. Рекомендуется не вставать в течение получаса. За 40 — 60 мин до введения свечи рекомендуется поставить очистительную клизму.
ЗАДАЧА №22
В родильное отделение ЦРБ поступила повторнородящая С. 29 лет, с доношенной беременностью и регулярной родовой деятельностью. В анамнезе — 2 медицинских аборта, одни срочные роды. I — II периоды данных родов протекали без осложнений. Родилась девочка, весом 4000 г. Послед отделился и выделился самостоятельно, со всеми дольками и оболочками.
Через 10 минут после рождения последа началось обильное кровотечение. Общее состояние удовлетворительное, АД — 120/70, 110/70 мм рт. ст. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный. Сократительная способность матки снижена. Матка дряблая, контуры расплывчатые. Кровопотеря 450г и продолжается.
Задания:
Задание №1. Определить проблемы пациентки.
Задание №2. Поставить предварительный диагноз и обосновать его.
Задание №3. Признаки отделения плаценты.
Задание №4. Выполните практическую манипуляцию.
Эталон ответа:
Задание №1
· Действительные проблемы: обильное кровотечение.
· Потенциальные проблемы: вероятность развития геморрагического шока и ДВС синдрома.
Задание №2
Роды вторые, срочные крупным плодом. Ранний послеродовый период. Гипотоническое кровотечение. ОАГА.
Диагноз поставлен на основании условий задачи — роды вторые, срочные; масса плода при рождении – 4000 г. (крупный плод); обильное кровотечение через 10 минут после рождения последа; ОАГА — в анамнезе 2 медицинских аборта.
Задание №3
Признаки отделения плаценты:
Признак Шредер — изменение формы и высоты стояния дна матки. Увеличение высоты стояния дна матки до реберной дуги и отклонение её вправо (чаще) или влево – признак положителен.
Признак Альфельда — наложить лигатуру (зажим) на пуповину у половой щели. Удлинение наружного отрезка пуповины, в связи с чем лигатура (зажим) опускается на 10-12 см – признак положителен.
Признак Кюстнера – Чукалова — надавить ребром ладони над симфизом. Пуповина во влагалище не втягивается — признак положителен
ЗАДАЧА №23
К акушерке ФАП на прием пришла первобеременная 26 лет. Срок беременности 37-38 недель. В детстве перенесла тяжелый рахит, пневмонию, ветряную оспу, часто болела вирусными заболеваниями. АД — 100/60 мм рт.ст., пульс — 78 уд/мин.
При проведении наружного акушерского исследования обнаружилось, что головка плода находится справа по ребру матки, а тазовый конец слева. Над входом в малый таз нет предлежащей части. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 142 уд/ мин, на уровне пупка. Матка в обычном тонусе. Наружные размеры таза: 27- 28-32-17см.
Задания:
Задание №1. Определить проблемы пациентки.
Задание №2. Поставить предварительный диагноз и обосновать его.
Задание №3. Дать определение: позиция, предлежание, вид.
Задание №4. Выполните практическую манипуляцию.
Эталон ответа:
Задание №1
· Действительные проблемы: поперечное положение плода.
· Потенциальные проблемы: разрыв матки, кровотечение, материнская и перинатальная смертность.
Задание №2
Беременность 37-38 недель. Поперечное положение плода. Плоско-рахитический таз.
Диагноз поставлен на основании данных второго и третьего приемов Леопольда Левицкого — головка плода находится справа по ребру матки, а тазовый конец слева. Над входом в малый таз нет предлежащей части, при аускультации сердцебиение плода на уровне пупка. Плоско-рахитический таз.
Задание №3
Дать определение: позиция, предлежание, вид.
Позиция – отношение спинки плода левой или правой стенки матки. При 1 позиции спинка слева, при 2 позиции – справа.
Предлежание плода – отношение крупной части плода ко вхожу в малый таз. Может предлежать головка (крупная, округлая, твердая, баллотирующая часть) или таз плода (мягкая, неправильной формы, не баллотирующая часть).
Вид — отношение спинки плода передней или задней стенки матки. При переднем виде спинка плода повернута кпереди, при заднем виде – кзади.
Источник