Сестринский процесс при рвоте у пациента

Тезисы лекции

Тема:«Уход за пациентом при нарушении потребности в физиологических отправлениях»

Пищеварение — совокупность физических, химических и физиологических процессов, обеспечивающих обработку и превращение пищевых продуктов в простые химические соединения, способные усваиваться клетками организма. Эти процессы идут в определенной последовательности во всех отделах пищеварительного тракта: полости рта, глотке, пищеводе, желудке, тонкой и толстой кишке с участием печени и желчного пузыря, поджелудочной железы.

Основные функции органов пищеварения:

Двигательная, или моторная — осуществляется мускулатурой пищеварительного аппарата и заключается в жевании, глотании, перемешивании и передвижении пищи по пищеварительному тракту и удалении из организма непереваренных остатков. К моторике также относятся движения ворсинок и микроворсинок.
Секреторная — связана с выработкой железистыми клетками пищеварительных соков: слюны, желудочного, поджелудочного, кишечного соков и желчи.
Всасывательная — осуществляется слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта. Из полости органа в кровь или лимфу поступают продукты расщепления белков, жиров, углеводов (аминокислоты, глицерин и жирные кислоты, моносахариды), вода, соли, лекарственные вещества.

Длясистемы пищеваренияздорового человека характерно:

· отсутствие болей по ходу пищеварительного тракта;

· отсутствие расстройств пищеварения;

· отсутствие изменения цвета кожи и налёта на языке;

· регулярный, безболезненный процесс опорожнения кишечника;

· кал оформленный, без примесей и паразитов.

Диспепсические расстройства(расстройства процесса пищеварения)

К ним относятся:

· Отрыжка – внезапное поступление в полость рта воздуха, газа из пищевода и желудка. При попаданииеще и содержимого желудка, говорят о срыгивании. Отрыжка может быть вызвана заглатыванием воздуха (у грудных детей), употреблением газированных напитков. Частая или постоянная отрыжка (срыгивание) свидетельствует о поражении пищевода или желудка — перегибе или стенозе (сужении), нарушениях перистальтики, отмечается при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

· Изжога – ощущение жжения за грудиной по ходу пищевода вследствие заброса кислого содержимого желудка в пищевод. Причиной изжоги является снижение тонуса сфинктера между пищеводом и желудком, воспалительные процессы в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Факторы риска изжоги: лишний вес, курение, беременность, прием некоторых лекарственных препаратов, ношение тесной одежды. Продукты, провоцирующие изжогу: жирные сорта мяса, цитрусовые, шоколад, алкоголь, томаты, сладкие газированные напитки, кофе.

Примечание: загрудинное жжение характерно для стенокардии, а иногда возникает и при повышении артериального давления.

· Метеоризм – избыточное скопление газов в кишечнике. Причиной может быть: злоупотребление газообразующими продуктами, заболевания поджелудочной железы, ферментопатии, дисбактериоз кишечника, кишечная непроходимость.

· Нарушение аппетита:

ü повышенный аппетит (булемия) — отмечается в восстановительном периоде, при сахарном диабете, в период беременности,при нарушениях психики;

ü пониженный аппетитилиполное отсутствие аппетита (анорексия)— при хроническом гастрите, онкологических заболеваниях (рак желудка), лихорадочном состоянии. Примечание: при психических заболеваниях, или из-за страха перед болью, усиливающейся после еды возможен отказ от еды.

ü извращенный аппетит — желание есть мел, уголь и другие вещества — наблюдается у беременных, при гастрите с пониженной кислотностью.

· Тошнота – неприятное ощущение в эпигастральной области, нередко предшествующее рвоте. Может отмечаться при погрешностях в еде, отравлениях, заболеваниях органов пищеварения, заболеваниях центральной нервной системы, при беременности, укачивании и т. д.

Примечание: при некоторых заболеваниях, сопровождающихся потерей веса (рак), тошнота может быть постоянной, угрожать жизни больного.

· Рвота – сложнорефлекторный акт, при котором происходит непроизвольное выбрасывание содержимого желудка наружу через рот (реже и через нос). Осуществляется рвота за счет усиленной перистальтики нижних отделов желудка, расслабления верхних отделов желудка и пищевода при одновременном сокращении мышц диафрагмы и брюшной стенки.

В зависимости от механизмов возникновения рвоты, выделяют рвоту центрального происхождения, токсическую и висцеральную рвоту.

ü Рвота центрального происхождения возникает без предшествующей тошноты, не связана с приемом пищи, сочетается не с болями в животе, а с головной болью, бывает скудной и не приносит значительного облегчения. Ее причины: повышение внутричерепного давления, гипертонический криз.

ü Токсическая рвота отмечается при различных интоксикациях и метаболических расстройствах: отравление алкоголем, окисью углерода, почечная недостаточность, токсикоз беременных, диабетический кетоацидоз.

ü Висцеральная рвота приводит к облегчению состояния. Может быть симптомом гастрита, язвенной болезни, рака желудка, аппендицита, желчнокаменной болезни, кишечной непроходимости и других заболеваний

Примечания:

ü рвота по утрам, слизью бывает при воспалении слизистой оболочки желудка;

ü рвота желчью связана с забросом содержимого 12 –перстной кишки в желудок (при недостаточности сфинктера);

ü рвота «кофейной гущей» является признаком кровотечения из желудка, требует неотложных мероприятий.

Сестринский уход за пациентом при рвоте

Цель сестринского ухода: исключить затекание рвотных масс в дыхательные пути пациента, загрязнение его кожи и одежды

Необходимые условия: полотенце или клеенка, стакан с водой, таз, перчатки

План сестринских вмешательств:

№	Сестринские вмешательства	Обоснование
1	Надеть перчатки	Обеспечение инфекционной безопасности
2	Усадить пациента на стул, прикрыть ему грудь полотенцем или клеенкой	Предотвращение загрязнения одежды
3	Поместить между ступней пациента таз	Для сбора рвотных масс
4	Попросить пациента наклонить туловище вперед, во время рвоты придерживать его голову и плечи	Профилактика аспирации рвотными массами
5	После рвоты дать пациенту стакан с кипячёной водой прополоскать рот	Предупреждение раздражения слизистой полости рта
6	Уложить пациента в постель, укрыть, поместить к ногам грелку (при отсутствии противопоказаний)	Профилактика нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы
7	Измерить у пациента АД, определить свойства пульса	Раннее выявление изменений со стороны сердечно-сосудистой системы
8	Рвотные массы предложить осмотреть врачу, по его указанию частично отправить в лабораторию, оставшееся подвергнуть дезинфекции	Обеспечение инфекционной безопасности Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 2753; 123Следующая ⇒

Источник

Рвота — сложный рефлекторный акт с последующим непроизвольным выбросом содержимого желудка через пищевод рот, иногда нос наружу. Рвота связана с возбуждением рвотного центра головного мозга из-за различных изменений как внешней среды, так и внутренней среды организма. Факторами внешней среды может быть неприятный запах пищи, выделений и др. Факторы внутренней среды организма — заболевания органов пищеварения, бактериальная интоксикация, вирусные инфекции, патология центральной и эндокринной системы и др.

Различают рвоту центрального (повышение внутричерепного давления, вестибулярные расстройства) и периферического происхождения (отравления, ожоги, висцеральная боль при заболеваниях органов пищеварения, беременность и др.).

Рвота периферического происхождения приносит облегчение. Ей предшествуют тошнота, повышенное слюноотделение, учащенное глубокое дыхание, бледность кожных покровов, слабость, снижение артериального давления. Рвота инфекционного происхождения может быть как однократной (при скарлатине), так и длительной, упорной, сопровождающейся лихорадкой, головной болью и другими проявлениями многих инфекционных заболеваний.

Рвота при менингите имеет центральное происхождение, не связана с приемом пищи, возникает внезапно. Рвота центрального происхождения может быть однократной или двукратной, не приносит облегчения.

Специфического лечения рвоты не существует, оно связано только с лечением основного заболевания.

Помощь при рвоте

Оснащение: таз, клеенчатый фартук, клеенка (или полотенце), малые салфетки для ухода за полостью рта, раствор для полоскания полости рта: 2%-ный раствор натрия бикарбоната или 0,01%-ный раствор калия перманганата, электроотсос или грушевидный баллончик.

Пациент в сознании

1. Усадить пациента, грудь прикрыть клеенкой и салфеткой.
2. Дать полотенце, поставить к ногам таз.
3. Сообщить врачу.
4. Придерживать голову пациента во время акта рвоты, положив на его лоб свою ладонь.
5. Дать полоскание для полости рта после каждого акта рвоты, вытереть лицо салфеткой.
6. Оставить рвотные массы до прихода врача.

Пациент ослаблен или без сознания

1. Повернуть пациента на бок, если невозможно изменить положение, повернуть голову набок во избежание аспирации рвотных масс.
2. Срочно вызвать врача.
3. Убрать подушку.
4. Удалить зубные протезы (если они есть).
5. Накрыть клеенкой шею и грудь пациента (или полотенцем).
6. Подставить ко рту почкообразный лоток.
7. Отсосать электроотсосом или грушевидным баллончиком из полости рта, носа рвотные массы (при необходимости).
8. Обработать полость рта после каждого акта рвоты. Примечание. Обеспечить индивидуальный пост.

Контрольные вопросы и задания для самоподготовки

1. Дайте определение понятия «зондирование».
2. При каких процедурах проводится зондирование?
3. Перечислите цели зондовых процедур.
4. Перечислите противопоказания к промыванию желудка.
5. Перечислите возможные проблемы пациента при промывании желудка и их причины.
6. Как решаются проблемы пациента при промывании желудка путем сестринского ухода?
7. Назовите основные преимущества ацидометрического метода.
8. Какой стимулятор применяется при нормацидности и сниженной базальной секреции при ацидометрии?
9. Перечислите виды зондов.
10. Назовите стимуляторы для получения желчи из желчного пузыря при дуоденальном зондировании.
11. Что исследуют при дуоденальном зондировании?
12. Какие современные дезинфицирующие средства можно применить для дезинфекции рвотных масс и промывных вод?
13. Назовите основные действия при завершении зондовых процедур.
14. Назовите факторы, влияющие на возникновение рвоты.

Основное понятие	Определение
Субстрат	От лат. substratum — основа, фундамент. В лабораторном деле — биохимическое вещество, подвергающееся превращению под воздействием реактивов
Экссудат	От лат. exsudo —выхожу наружу, выделяюсь; exsudatum: ex— из + sudo, sudatum — потеть. Жидкость, выделяющаяся в ткани или полости организма из мелких кровеносных сосудов при воспалении
Транссудат	От лат. trans — через и sudor — пот. Отечная жидкость, скапливающаяся в полостях тела вследствие нарушения крово- и лимфообращения. Образование транссудата происходит без воспалительных изменений тканей, с низким содержанием белка, что отличает его от эксудата
Пунктат	От лат. punctio — укол. Прокол стенки сосуда, полости или какого-либо органа с лечебной и диагностической целью. Часто производится с обеими целями сразу
Биопсия	От греч. pioб\|/ц — внешний вид. Метод исследования, при котором проводится прижизненный забор клеток или тканей (биоптата) из организма с диагностической целью
Цилиндрурия	Экскреция с мочой цилиндров, представляющих собой слепки из белка или клеточных элементов, образующихся в просвете почечных канальцев. В моче здоровых людей цилиндры отсутствуют

Источник

Наблюдение из практики 1

Пациентка В., 20 лет, находится на лечении в инфекционном отделении с диагнозом “сальмонеллез”. При сестринском обследовании выявлены жалобы на: обильную рвоту, понос, боли в животе, урчание и вздутие, слабость, головная боль, головокружение, озноб, повышение температуры тела до 38,5°С. Заболела в день поступления в больницу после употребления в пищу яиц всмятку. При осмотре больного — кожные покровы бледные, гипотония, глухости сердечных тонов, судороги в мышцах верхних и нижних конечностях. Нарушенные потребности: в питании, быть здоровым, в поддержании нормальной температуры тела, в работе, в общении, в отдыхе, в избегании опасности.

Проблемы пациента:

Настоящие проблемы:

1. обильная рвота;

2. понос;

3. боли в животе;

4. урчание и вздутие в животе;

5. слабость;

6. головная боль;

7. головокружение;

8. озноб;

9. повышение температуры тела до 38,5°С.

Потенциальные проблемы:

1. риск развития инфекционно-токсического шока;

Приоритетная проблема:

1. обильная рвота;

2. понос.

Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение рвоты в течение 3-х суток, снижение диареи. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие рвоты и диареи к концу недели лечения.

Сестринское вмешательство:
План	Мотивация
Независимые сестринские вмешательства
1. Осуществление помощи пациенту при рвоте
2. Осуществлять оценку физического состояния пациента (измерение температуры тела, АД, ЧДД, пульс, температура тела)	С целью контроля состояния пациента
3. Осуществлять комплекс мероприятий по уходу за пациентом (умывание, обтирание, смена нательного и постельного белья.) при диарее	Для соблюдения правил личной гигиены.
4. Обеспечить пациенту физический и психический покой	Для улучшения психоэмоционального состояния пациента
5. Обеспечить соблюдение постельного	Для улучшения состояния пациента
6. Контроль за питьевым режимом пациента	Для восстановления водно-солевого баланса
7. Подготовка пациента к лабораторным методам исследования	Для улучшения качества диагностики
8. Контроль за соблюдением диетического питания пациента (стол №4)	Для улучшения состояния пациента.
9. Смена постельного и нательного белья	Для соблюдения правил личной гигиены
10. Контроль за передачей продуктов от родственников/поситителей	Для соблюдения диетического питания пациента
Зависимые сестринские вмешательства
1. Обеспечить введение лекарственных средств (Энтерол, Регидрон, Левомицетин )	Для облегчения состояния
2. Обеспечить введение жаропонижающих (Парацетамол, Ибупрофен, Аспирин)	Для снижения температуры тела

Оценка: у пациента отсутствует рвота и диарея, состояние пациента улучшилось. Цель достигнута.

Наблюдение из практики 2

Больная Н., 22 лет, студентка педагогического института, находилась на сельхоз-работе. Заболела остро, появились озноб, общая слабость, ломота в теле, температура поднялась до 40°С, головная боль, головокружение. Позже (примерно через 6 часов от начала заболевания) присоединились схваткообразные боли внизу живота, частый жидкий стул до 20 раз в сутки. Дефекация сопровождалась мучительными болезненными позывами, не приносящими облегчения (тенезмы). Доставлена на 2-й день в инфекционное отделение. При поступлении состояние тяжелое, температура тела резко снизилась с 40°С до 37,5°С (кризис). Больная вялая, заторможена. Отмечается замедление пульса, снижение частоты дыхания и артериального давления, повышенная потливость. Кожные покровы бледные и влажные.

Нарушены потребности: во сне, в выделении, в поддержании нормальной температуры тела, быть здоровым, в работе, в общении, в отдыхе, в избегании опасности.

Проблемы пациента:

Настоящие проблемы:

1. резкое снижение температуры тела с 40°С до 37,5°С (кризис);

Потенциальные проблемы:

1. риск развития коллапса;

Приоритетная проблема:

1. резкое снижение температуры тела с 40°С до 37,5°С (кризис);

Краткосрочная цель: пациентка отметит нормализацию температуры тела в течение 3 часов.

Долгосрочная цель: пациентка отметит улучшение состояния здоровья к концу недели лечения.

Сестринское вмешательство:
План	Мотивация
Независимые сестринские вмешательства
1. Осуществить комплекс мероприятий по уходу за пациентом (умывание, обтирание, смена нательного и постельного белья.)	Для соблюдения правил личной гигиены
2. Обеспечить пациенту физический и психический покой	Для улучшения психоэмоционального состояния пациента
3. Обложить больного грелками	Для согревания пациента
4. Обеспечить больного горячим крепким чаем или кофем	Для повышения артериального давления
5. Осуществлять оценку физического состояния пациента (измерение температуры тела, АД, ЧДД, пульс, температура тела)	С целью контроля состояния пациента.
6. Контроль за питьевым режимом пациента	Для восстановления водно-солевого баланса
7. Смена постельного и нательного белья	Для соблюдения правил личной гигиены
Зависимые сестринские вмешательства
1. Обеспечить введения препаратов, возбуждающих дыхательный и сосудодвигательный центр (кордиамин, кофеин, камфара)	Для улучшения состояния пациента
2. Обеспечить введение водно-электролитных растворов (глюкозо-солевые растворы «Регидрон», «Оралит», «Цитроглюкосолан» и др.)	Для восстановления водно-солевого баланса
3. Обеспечить соблюдение постельного режима	Для улучшения состояния пациента

Оценка: стул нормализовался, температура тела снизилась до нормальных показателей. Цель достигнута.

Проанализировав два наблюдения из практики, можно сделать вывод о том, что при различных клинических проявлениях кишечных инфекций необходим особый уход за больными.

В первом наблюдении из практики приоритетная проблема заключалась в том, что у пациентки была обильная рвота и понос. В этом случае сестринский процесс заключался в помощи пациенту при рвоте, в осуществлении оценки физического состояния, в обеспечении физического и психического покоя, в контроле за соблюдением диетического питания пациента (стол №2).

Во втором наблюдении из практики приоритетная проблема заключалась в том, что у пациентки было повышение температуры тела до 39,5°С и частый жидкий стул до 20 раз в сутки, что грозило развитию обезвоживания организма. В этом случае сестринский процесс заключался в восстановлении водно-солевого баланса и уходу при лихорадке.

Источник