Рвота во время кесарева сечения

Одним из методов родоразрешения с древних времен и по сегодняшний день является оперативный, то есть путем чревосечения или кесарева сечения. В настоящее время акушеры стали все чаще прибегать к данной операции, что связано не только с развитием медицины, но и значительным ухудшением состояния здоровья населения, в частности, женщин. Кесарево сечение, как и любая другая операция, имеет свои последствия и, в некоторых случаях, возможно возникновение осложнений.

Все осложнения при проведении кесарева сечения можно разделить на 2 группы: в первую входят те осложнения, которые возникли во время операции (интраоперационные), а во вторую – осложнения после кесарева сечения (послеоперационные). Также не следует забывать о том, что во время операции риску осложнений подвергаются 2 человека: мать и дитя. Таким образом, выделяют интра- и послеоперационные осложнения со стороны матери и со стороны плода.
Частота возникновения осложнений, как во время, так и после кесарева сечения напрямую зависит от многих факторов. Это и техника операции, и ее длительность, объем кровопотери, используемый шовный материал, мастерство хирурга и многое другое.

Осложнения во время кесарева сечения (интраоперационные) Кровопотеря

Бесспорно, что кровопотеря во время оперативных родов значительно превышает кровопотерю при физиологических родах. Это связано с тем, что во время операции пересекается множество сосудов, прежде чем хирург доберется до матки, а также с разрезом нижнего сегмента матки. Объем допустимой кровопотери во время родов естественным путем не должен превышать 0,5% от массы тела женщины (при гестозе и прочих осложнениях не более 0,3%). То есть роженица теряет не более 400 мл крови (обычно 200 – 250 мл) во время родов. Объем теряемой крови во время кесарева сечения в среднем составляет 600 мл, если количество крови больше (например, гипотония матки), то такая кровопотеря считается патологической и требует возмещения в послеоперационном периоде (гемотрансфузия).

Ранение соседних органов или крупных сосудов

Ранение мочевого пузыря или кишечника часто обусловлено выраженным спаечным процессом в брюшной полости. При повреждении целостности данных органов они ушиваются. В мочевой пузырь после операции на 5 суток вводится катетер Фолея, который ежедневно промывается антисептиками. Также возможно повреждение крупных ветвей маточной артерии, что случается при извлечении крупного плода, несостоятельного рубца на матке или неправильно произведенного разреза в нижнем сегменте.

Эмболия околоплодными водами

Весьма грозное осложнение во время кесарева сечения, которое нередко приводит к летальному исходу. Данное осложнение возникает в результате попадания амниотической жидкости в кровеносное русло женщины через поврежденные в результате разреза маточной стенки вены. Это приводит к развитию анафилактического шока, ДВС-синдрому (несворачивоемость крови) и закупорке ветвей легочной артерии.

Аспирационный синдром (синдром Мендельсона)

Синдром Мендельсона – одно из осложнений общей анестезии, во время которой пациентке осуществляют искусственную вентиляцию легких (интубационный наркоз). Заключается аспирационный синдром в забросе желудочного содержимого в легкие, что ведет к развитию бронхоспазма и дыхательной недостаточности.

Травмирование плода

Возможно возникновение трудностей при выведении головки плода из раны в матке. Это связано либо с недостаточно длинным разрезом матки, либо со слишком высоким разрезом нижнего сегмента. При выведении может быть поврежден шейный отдел позвоночника ребенка со всеми вытекающими последствиями. В некоторых случаях, особенно при вскрытом плодном пузыре, скальпелем повреждают предлежащую часть плода. Обычно такие разрезы небольшие и не требуют ушивания.

Осложнения после кесарева сечения (послеоперационные)

Кожные швы

Швы после кесарева сечения, которые наложены на кожу передней стенки живота, могут воспаляться и нагнаиваться. При этом у родильницы повышается температура, рубец на животе покрасневший и болезненный, из него выделяется гной. Нередко в области кожных швов образуются гематомы (синяки), что связано с недостаточным гемостазом (перевязка сосудов в жировой клетчатке) во время операции. Возможно и расхождение швов, в этом случае рана будет заживать вторичным натяжением, что ведет к косметическому дефекту (келоидный рубец). Осложнения, связанные с кожными швами, легко лечатся и не представляют угрозы здоровью женщины.

Эндометрит

После абдоминального родоразрешения, особенно, если оно проводилось по экстренным показаниям, частота развития эндометрита гораздо выше, чем после естественных родов. Во-первых, рана в матке контактирует с воздухом, а, значит и с патогенными микроорганизмами. Во-вторых, большая кровопотеря и предшествующий длительный родовый процесс (если кесарево сечение было экстренным) «дают зеленый свет» инфекционным агентам. И, в-третьих, чем дольше проводилась операция, тем выше риск воспаления матки. Эндометрит может осложниться перитонитом, что чревато повторной лапаротомией и бесплодием.

Спаечный процесс

Любое оперативное вмешательство на органах брюшной полости ведет к образованию соединительнотканных тяжей или спаек. Особенно усиленно спайкообразование происходит после кесарева сечения, что связано с попаданием в живот достаточно большого количества крови и околоплодных вод. Спайки перетягивают петли кишечника, мочевой пузырь, связки матки и трубы. Все это ведет не только к выраженному болевому синдрому в течение многих лет после операции, но и к проблемам мочеиспускания и дефекации. Возможно развитие и трубно-перитонеального бесплодия.

Эндометриоз

При разрезе маточной стенки и последующем ушиванием ее возможно попадание клеток слизистой оболочки матки (эндометрия) в шов. Клетки эндометрия в будущем могут прорастать в мышечный и серозный слои матки, что ведет к развитию аденомиоза. Эндометриоз матки развивается спустя годы и характеризуется болевым синдромом и нарушением менструального цикла. В тяжелых случаях аденомиоз может стать причиной бесплодия.

Рубец на матке

Кесарево сечение навсегда оставляет память о себе в виде рубца на матке. Сократительная способность матки снижается, а ее прочность уменьшается. В случае развития эндометрита после кесарева сечения или имеющихся ранее заболеваний матки, рубец может стать неполноценным, что чревато угрозой разрыва матки во время следующей беременности или родов.

Источник

Женский организм приспособлен не только к вынашиванию ребенка, но и к родам. К сожалению, бывают случаи, когда его естественное появление на свет связано с рисками для жизни и здоровья обоих. Тогда проводится кесарево сечение, ощущения при хирургическом родоразрешении во многом зависят от вида анестезии и индивидуальных особенностей организма.

В настоящее время используется два вида наркоза: общий и регионарный, в том числе эпидуральный. Выбор зависит от особенностей протекания беременности, родов и состояния здоровья женщины.

Как определяется дата?

Дата проведения кесарева сечения зависит от того, в каком порядке оно проводится: в плановом или экстренном. Если о необходимости хирургического вмешательства известно заранее, например, определяется неправильное предлежание плода или у женщины анатомически узкий таз, то проведение операции назначается за несколько дней до предполагаемой даты естественных родов.

Иногда кесарево сечение необходимо провести до начала родовой деятельности (при предлежании плаценты). Операция назначается на сроке 38 недель, когда уже нет угрозы здоровью ребенка.

Бывают ситуации, при которых состояние здоровья женщины не позволяет выносить ребенка до конца срока. Например, при тяжелом гестозе, не поддающемуся лечению. Состояние сопровождается развитием отеков, нарушениями в кровообращении и работе почек, появлением судорожных припадков с потерей сознания и остановкой дыхания. В таких случаях родоразрешение выполняется на несколько недель или даже месяцев раньше положенного срока.

Экстренное кесарево сечение может проводиться при развитии осложнений до или в процессе естественного родоразрешения. Например, при появлении сильного кровотечения, разрыве матки, остром кислородном голодании плода, преждевременном излитии околоплодных вод.

Что происходит перед операцией?

Когда кесарево сечение проводится в плановом порядке, женщина направляется в роддом за несколько дней до операции. Врачи проводят осмотр, определяют готовность ребенка к рождению, оценивают состояние беременной.

За 18 часов до процедуры нужно отказаться от приема еды и напитков. Это необходимо для того, чтобы содержимое желудка не попало в дыхательные пути.

Перед операцией делается клизма. Если кесарево сечение экстренное, то может быть проведено промывание желудка. Затем женщину отводят или отвозят на каталке в операционную. Непосредственная подготовка к операции включает в себя установку катетера в мочевой пузырь, обработку живота дезинфицирующим раствором, введение анестезии.

Наркоз может быть общим или регионарным. К первому виду относится внутривенная, масочная и эндотрахеальная анестезия. Ко второму – эпидуральная и спинномозговая.

При общем наркозе сначала в вену вводится обезболивающее средство, а затем на женщину надевают наркозную маску, и сознание отключается. После этого врачи вводят в трахею трубку аппарата искусственной вентиляции легких, через которую может подаваться ингаляционный анестетик.

При регионарном обезболивании женщина остается в сознании, поэтому перед ее введением нижняя часть тела отгораживается ширмой. Разница между спинномозговой и эпидуральной анестезией в том, куда вводится обезболивающий препарат: в канал спинного мозга или в твердую мозговую оболочку.

Процедура практически одинаковая: сначала в нижнюю часть позвоночника ставят обезболивающий укол, затем вводят специальную иглу. При спинальном наркозе сразу через нее поступает анестетик (вводится вся доза). При эпидуральном в иглу вставляется катетер, по которому лекарство подается на протяжении всей операции. При введении укола и иглы могут появиться болевые ощущения, но после того, как препараты начинают действовать, боль проходит. Подробнее об отличиях между эпидуральной и спинальной анестезией →

Как проходит кесарево сечение?

Операция выполняется в несколько этапов:

врач делает разрез брюшной стенки, чаще – поперечный над лобком, реже – продольный от пупка и ниже;
извлекает ребенка за головку, ножку или тазовый сгиб;
отдает ребенка акушеру, перерезает пуповину между зажимами;
удаляет послед;
зашивает разрез.

Когда кесарево сечение проводится под общим наркозом, никаких ощущений женщина не испытывает, так как находится в бессознательном состоянии. При регионарной анестезии теряется чувствительность от груди и до колен. Это ощущение часто пугает женщин, так как создается впечатление, что ног совсем нет или они не свои.

Анестетики не только обезболивают, но и снижают артериальное давление, поэтому после введения препарата часто возникает слабость, головокружение, потемнение в глазах. В редких случаях может появиться ощущение нехватки воздуха, связанное с воздействием введенных лекарств на мышцы грудной клетки, а также дрожь и недостаточное снижение болевой чувствительности.

Все эти состояния (кроме дрожи и потери чувствительности) корректируются врачом-анестезиологом: он может ввести в вену физиологический раствор и повышающие давление препараты, подать кислородную маску, добавить количество анестетика или изменить вид обезболивания.

Как проходит послеоперационный период?

То, как проходит послеоперационный период, во многом зависит от применяемой анестезии, а также от индивидуальных особенностей организма женщины. Все ощущения после кесарева сечения можно разделить на вызванные воздействием наркоза и связанные с самой операцией.

Последствия и ощущения после общего наркоза могут быть следующими:

кашель и боль в горле из-за введения эндотрахеальной трубки, потеря или осиплость голоса, травма губ, языка – после неправильных или грубых действий анестезиолога;
головные и мышечные боли, помутнение сознания, головокружения;
тошнота и рвота;
аллергические реакции.

Неприятные ощущения могут появиться и после регионарной анестезии, чаще всего они связаны с воздействием наркотического вещества на организм и способом его введения:

спинальная и головная боль, дрожь в ногах обычно исчезают спустя несколько часов, в редких случаях продолжаются несколько дней или месяцев;
несколько дней может быть нарушено мочеиспускание;
тошнота, рвота;
аллергические реакции.

Состояние женщины после кесарева сечения сопровождается ощущениями, характерными для любого хирургического вмешательства: боль в области разреза, усиливающаяся во время движений, некоторое повышение температуры, слабость, головокружения. Все эти симптомы проходят со временем, при сильной выраженности – корректируются медикаментозно.

Ощущения при кесаревом сечении зависят от вида анестезии и индивидуальных особенностей организма. При общем наркозе в процессе операции женщина находится в бессознательном состоянии, после того как действие препаратов заканчивается, могут появиться неприятные симптомы. При регионарном наркозе ощущения меняются с момента введения иглы с анестетиком и до полного прекращения действия препарата.

В любом случае послеоперационный период сопровождается болями в области разреза, слабостью, иногда – повышением температуры и другими осложнениями.

Автор: Ольга Ханова, врач,
специально для Mama66.ru

Полезное видео о кесаревом сечении

Советуем почитать: Каковы причины развития внематочной беременности?

Источник

А.М.Погодин, Е.М.Шифман, А.В.Куликов

Профилактика интраоперационной тошноты и рвоты
при спинномозговой анестезии операции кесарева сечения

Проект клинических рекомендаций

Клинические рекомендации подготовлены на основании анализа материалов, отвечающих требованиям доказательной медицины.

Период действия клинических рекомендаций —

Клинические рекомендации содержат исключительно рекомендации и организационные решения по их реализации.

Специалисты, использующие настоящий документ, должны учитывать, что при появлении новых данных, заслуживающих внимания, в клинические рекомендации могут быть внесены существенные изменения.

Введение

Спинномозговая анестезия при операции кесарева сечения в более чем 66 % случаев осложняется тошнотой и рвотой различной степени выраженности. И хотя, эти неприятности не относят к жизненно опасным осложнениям, они способны значительно снизить качество проводимой анестезии. С этим связан постоянно продолжающийся поиск средств профилактики.

В некоторых случаях осложнения, в виде приступов тошноты, пусть и не вызывая серьезных последствий, значительно отягощают самочувствие больного и усугубляют его страдания. Но наличие неоднократной рвоты вызывает опасение развития фатальных осложнений в виде аспирации рвотных масс, расхождения швов анастомоза, швов передней брюшной стенки, эвентрации, кровотечения, повышения внутричерепного давления, отека мозга.

В последние годы в анестезиологической практике стали шире применяться новые ингаляционные и неингаляционные анестетики, новые методики общей и местной проводниковой анестезии, и частота послеоперационной тошноты и рвоты значительно снизилась и составляет 20-30%. По данным других авторов, частота интраоперационной тошноты и рвоты именно при спинномозговой анестезии у пациентов неакушерского профиля в среднем составляет 5-15%. Не стоит забывать, что беременность сама по себе является состоянием с высокой предрасположенностью к тошноте и рвоте из-за повышенного внутрибрюшного давления и изменения гормонального фона. Возможно, именно поэтому, по различным данным литературы, до 66 % случаев спинномозговой анестезии при операции кесарева сечения осложняться тошнотой и рвотой различной степени выраженности. Различия в литературных данных по частоте интраоперационной тошноты и рвоты (ИОТР), по всей видимости, обусловлены особенностями и тщательностью регистрации в клиниках такого кажущегося незначительным факта, как легкая тошнота. По данным мультицентрового исследования «Безопасность спинномозговой анестезии во время операции кесарева сечения», организованного по инициативе участников 1 Всероссийской конференции «Критические состояния в акушерстве и неонаталогии» (г. Петрозаводск, 26-28 мая 2003г.), частота случаев интраоперационной тошноты во время спинномозговой анестезии составляет 10,95%, а интраоперационной рвоты – 1,52% . Появление у пациентов жалоб на тошноту должно анализироваться анестезиологом с учетом значений артериального давления, частоты и наполнения пульса, что позволит своевременно начать соответствующие лечебные мероприятия.

Хотя механизмы тяжелых осложнений спинномозговой анестезии уже давно изучены и переосмыслены, тошнота и рвота, по-прежнему, остаются важными симптомами, предостерегающими анестезиолога о возможных более тяжких гемодинамических осложнениях. Кроме того, резкие сокращения диафрагмы, предшествующие рвоте, способны вызывать смещение органов брюшной полости, что затрудняет работу хирургов и увеличивает риск различных хирургических осложнений. Дополнительную опасность несет также и существующая при этом угроза аспирации и развития синдрома Мендельсона. Не случайно интра-и послеоперационную рвоту зачастую называют «большой маленькой проблемой» клинической анестезиологии, однако, с точки зрения пациентов, эта же проблема кажется «большой». Для них интра- и послеоперационная рвота – чрезвычайно неприятное и тягостное событие, негативно влияющее на удовлетворенность качеством лечебного процесса. Если спросить пациентов о предпочтениях, связанных с анестезией, операцией и послеоперационным периодом, то их стремление избежать тошноты и рвоты приобретает особую важность. Это желание является приоритетным даже в большей степени, чем отсутствие боли или других проблем, например озноба или послеоперационной сонливости. Не стоит забывать и о психоэмоциональной окраске, сопровождающей тошноту и рвоту, что способствует выработке негативного отношения у пациентов к качеству работы лечебного учреждения. Негативная психоэмоциональная окраска, сопровождающаяся ИОТР, способна выработать у больных отрицательное отношение к качеству проведения анестезии, что отражается на престиже врача, специальности и лечебного учреждения. Таким образом, поиск средств для профилактики ИОТР представляется актуальным для акушерской практики.

Факторы риска возникновения интраоперационной тошноты и рвоты.

Следует заметить, что патофизиология ИОТР при проведении спинномозговой анестезии все-таки значительно отличается от механизмов тошноты и рвоты в других клинических ситуациях. Более того, слепой перенос тактики лечения тошноты и рвоты из общей медицинской практики на лечение данного явления при спинномозговой анестезии может привести к возникновению еще более грозных осложнений. В настоящее время хорошо известно, что основными пусковыми факторами возникновения тошноты и рвоты при спинномозговой анестезии являются :

снижение перфузии головного мозга, а следовательно, и возникновение ишемии нейронов рвотного центра, при наличии артериальной гипотонии;
преобладание активности парасимпатической системы во время нейроаксиального блока;
непосредственное раздражение рвотного средства опиоидами, испльзуемыми в качестве адъювантов;
изменение внутрибрюшного давления.

К тому же в возникновении тошноты и рвоты во время спинномозговой анестезии могут участвовать сразу несколько взаимовлияющих друг на друга факторов и механизмов, и ведущая роль какого-либо из них в отдельных случаях может быть весьма спорной.

Общие положения

Положение 1. Современные исследования уделяют серьезное внимание вопросам выявления факторов риска и разработке эффективных путей профилактики интраоперационной тошноты и рвоты. Один из них- своевременное выявление групп риска возникновения ИОТР. По данным литературы факторами риска являются: женский пол, укачивание в транспорте, ИОТР в анамнезе, индекс массы тела более 25.

Положение 2. В назначении фармакологической аниэметической профилактики нуждаются пациенты с вышеуказанными факторами риска. Профилактика проводится дексаметазоном, в дозе 4мг внутривенно за 10 мин до начала операции.

Положение 3. В интраоперационном периоде рекомендуется подача увлажненного кислорода, что так же снижает частоту возникновения ИОТР.

Положение 4. Комбинация внутривенного и внутриматочного введения при операции кесарева сечения является наиболее оптимальной для уменьшения риска ИОТР. Повышение дозы вводимого окситоцина усиливает выраженность интраоперационной тошноты и рвоты.

Положение 5. В интраоперационном периоде используется неинвазивный мониторинг (АД, САД, ЧСС,SрО2).

Заключение

В литературе очень мало работ, посвященным проблеме интраоперационной тошноты и рвоты при нейроаксиальных методах анестезии, и в частности в акушерской практике. Учитывая, что возможности профилактики интраоперационной тошноты и рвоты при нейроаксиальных методах анестезии являются более ограниченными вследствие особенностей нейрофизиологии спинального блока и наличия симпатической блокады, нередко субтотальной или тотальной, что создает уникальную ситуацию преобладания активности парасимпатической нервной системы и ятрогенного создания исходного благоприятного фона для возникновения тошноты и рвоты. При спинномозговой анестезии, проводящейся с целью анестезиологического обеспечения операции кесарева сечения, круг препаратов, пригодных для профилактики интраоперационной тошноты и рвоты, еще более сужается, что диктуется суровой необходимостью соблюдения интересов безопасности.

В 2002г. было разрешено применять в качестве профилактического противорвотного средства дексаметазон. Предположительными механизмами антиэметического действия дексаметазона являются: 1) угнетение синтеза простагландинов; 2) освобождение триптофана (кортикостероиды обладают свойством снижать уровень 5-гидрокситриптофана в нейтральных тканях посредством освобождения предшественника триптофана); 3) снижение уровня эндорфинов; 4) противовоспалительное действие кортикостероидов может предотвращать высвобождение серотонина в кишечнике. Применение дексаметазона более эффективно и целесообразно перед индукцией в анестезию. Большое количество работ по изучению антиэмитического действия дексаметазона указывают не только на целесообразность дальнейших исследований, но и определение эффективной рекомендуемой дозы препарата. По мнению некоторых авторов, дексаметазон более эффективен при применении в дозе 8 мг. Кроме того, внутривенное введение 8 мг дексаметазона оказывало явный антиэметический эффект, который авторы описывают как «более полный», то есть не только отсутствие рвоты, но и тошноты.

Результаты последних исследований свидетельствуют, что у этого препарата могут быть весьма неплохие перспективы в профилактике и лечении ИОТР при спинномозговой анестезии, в том числе и во время операций кесарева сечения.