Рвота в истории болезни

Министерство образования и науки РФ

Пензенский Государственный университет

Медицинский институт

Кафедра «Хирургии»

Заведующий кафедрой: д. м. н., профессор — —————

Курсовой проект

Академическая история болезни

Куратор: студентка гр. — ——

Проверил: доцент кафедры

Пенза, 2008

Паспортная часть

ФИО: — ————

Возраст: — ————

Место работы: пенсионерка

Место жительства: Пензенская область, г. ——————

Дата и час поступления: 29.10.08г. в 10. 20.

Кем направлен: ЦРБ.

Предварительный диагноз: Язвенная болезнь желудка. Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение.

Клинический диагноз: Злокачественное новообразование желудка блюдцеобразная опухоль антрума F-IIC.

Жалобы

При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость, головокружение, тошноту, рвоту кофейной гущей, стул тёмного цвета.

История развития заболевания (Anamnesis morbi).

27.10.08. после очередного приёма пищи больная почувствовала интенсивную боль в эпигастральной области, через несколько часов интенсивность боли уменьшилась, но появилась рвота в виде кофейной гущи, черный дегтеобразный стул. В течение 2 суток к врачу не обращалась.29.10.08. бригадой скорой медицинской помощи была доставлена в Зареченскую ЦРБ с клиникой состоявшегося кровотечения. На фоне стабильной гемодинамики больная 29.10.08 в 10: 20 переведена в Пензенскую Областную Клиническую больницу имени Н.Н. Бурденко для дальнейшего лечения в хирургическое отделение №2.

История жизни (Anamnesis Vitae).

Место рождения. Ульяновская область.

Образование. Среднее специальное.

Профессиональный анамнез. С 22 лет работала кондитером, профессиональным вредностям не подвергалась, рабочий день нормированный. В настоящее время больная на пенсии, на работе часто возникали стрессовые ситуации.

Бытовой анамнез. Жилищные условия и гигиенический режим удовлетворительные. Живет в многоквартирном доме, с мужем. Режим питания не нарушен, имеет склонность к употреблению острой пищи.

Вредные привычки. Не злоупотребляет алкоголем. Не курит.

Перенесённые заболевания и травмы. Язвенный анамнез около 6 лет больная к врачу не обращалась, ничем не лечилась. В детстве перенесла пневмонию.

Эпидемиологический анамнез. Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, туберкулёз, малярию, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию у себя и родственников отрицает.

Аллергологический анамнез. Аллергических реакций в виде кожного зуда, сыпи, крапивницы, отека Квинке после введения каких-либо лекарственных препаратов, приема пищевых продуктов не отмечалось.

Наследственность. Не отягощена.

Объективное исследование больной.

Общий осмотр.

Общее состояние больной: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Температура: 36,7 С.

Пульс: 80 в минуту.

Дыхание: 18 в минуту.

Артериальное давление: 180 и 100 мм. рт. ст.

Телосложение: нормостеническое. Рост: 170 см. Вес: 70 кг. Индекс массы тела равен 24,2, что соответствует норме.

Исследование кожи и слизистых оболочек: Кожный покров бледной окраски, чистый. Тургор кожи сохранен, кожа умеренно влажная, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки не изменены. Состояние слизистой носа хорошее, слизистая полости рта и твёрдого нёба бледно-розовая, влажная, высыпаний нет.д.ёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, обложен белым налетом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева бледно-розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налётов и гнойных пробок. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налётов, изъязвлений, рубцов нет.

Подкожная клетчатка: Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное. Отёков нет. Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.

Лимфатические узлы: подчелюстные — эластичные, безболезненные, неспаянные с окружающей тканью; шейные, подмышечные — не прощупываются.

Мышечная система: умеренно развита.

Костная система: без отклонений.

Суставы: безболезненны, нормальной конфигурации.

Система органов дыхания (Systema respiratorium)

Нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное.

Гортань: расположение нормальное, отёков нет, голос тихий.

Грудная клетка: симметричная, нормостеническая, над — и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки умеренные, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки — 2: 3. Экскурсия — достаточная (5 см).

Дыхание: тип дыхания — грудной, дыхательные движения симметричны, дыхание ритмичное, средней глубины; частота дыхательных движений — 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: болезненность отсутствует, резистентность нормальная, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.

Перкуссия легких:

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких:

Спереди слева и справа — 3 см, сзади — ниже уровня 7-го шейного позвонка на 0,5 см с обеих сторон.

Ширина полей Креига — 8 см с обеих сторон.

Нижняя граница лёгких по линиям:

Правое лёгкое:

l. parasternalis — 5 ребро;

l. medioclavicularis — 5 ребро;

l. axillaris anterior — 6 ребро;

l. axillaris media — 7 ребро;

l. axillaris posterior — 8 ребро;

l. scapularis — 9 ребро;

l. paravertebralis — на уровне остистого отростка Th 10.

Левое лёгкое:

l. axillaris anterior — 6 ребро;

l. axillaris media — 7 ребро;

l. axillaris posterior — 8 ребро;

l. scapularis — 9 ребро;

l. paravertebralis — на уровне остистого отростка Th 10.

Аускультация легких: побочные дыхательные шумы не обнаружены, дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система (Systema cardiovasculare)

Осмотр и пальпация области сердца: выпячивание области сердца не обнаружено, верхушечный толчок локализован на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье, положительный, ограничен, не усилен.

Перкуссия сердца:

Границы	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	По правому краю грудины	По левому краю грудины
Верхняя	3-е межреберье	4-е ребро
Левая	На 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии в 5-ом межреберье	На 1,5 см. кнутри от границы относительной тупости сердца

Поперечник сердца — 10 см.

Длинник сердца — 13 см.

Ширина сосудистого пучка — 5 см.

Аускультация сердца: Тоны сердца ритмичные, приглушены, 1-й тон лучше выслушивается на верхушке сердца, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии, громче, ниже 2-го тона. Второй тон лучше выслушивается на основании сердца, где выше и громче 1-го тона, следует после короткой паузы.

АД на правой руке — 180 и 100, на левой руке — 170 и 90 мм. рт. ст. Шумы: не выслушиваются.

Аорта и сосуды: видимой пульсации, расширения вен не наблюдается.

Данные аускультации: сосудистые шумы не выслушиваются.

Данные пальпации: пульс с частотой 80 в минуту, одинаков на обеих лучевых артериях, ритмичный, мягкий, полный.

Мочеполовая система (Systema urogenitale).

Почки и мочевыводящие пути: болей в области поясницы нет, симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание нормальное, безболезненное.

Нервная система.

Сознание ясное, контактна.

Умственное развитие соответствует его возрасту и образованию. Память не нарушена. Эмоциональный фон без особенностей. Спонтанная речь не нарушена, понимание обращаемой речи сохранено. Ориентировка в пространстве и гнозия сохранены.

Зрачки округлые, одинаковой величины, 3 мм. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет живая. Аккомодация, конвергенция удовлетворительные. Глазные щели одинаковой ширины, движения верхнего века и глазных яблок в полном объеме, диплопии не отмечается.

Лицо симметрично. Язык по средней линии. Фонация, глотание не нарушены. Двигательные функции в норме. Мышечная сила сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Чувствительность, координация движений сохранена. Менингеальные симптомы отрицательны.

Эндокринная система.

Щитовидная железа при осмотре не видна. При пальпации боковые доли ее не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции. Железа не спаяна с кожей, окружающими тканями, легко смещается при глотании. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Рост 170см, вес 70 кг. Части тела развиты пропорционально.

Хирургический статус.

При осмотре полости рта слизистые оболочки бледные, язык влажный, с белым налетом. Состояние зубов удовлетворительное, десны, мягкое и твердое небо без изменений.

Живот немного вздут, симметричный, участвует в акте дыхания.

Пальпация.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот вздут в дыхании учавствует, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Селезёнка при пальпации не определяется.

Перкуссия.

При перкуссии брюшной полости выслушивается тимпанический звук.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница по правой срединно — ключичной линии — 6 ребро справа;

Нижняя граница по правой срединно — ключичной линии — на 2 см ниже уровня правой реберной дуги, по передней срединной линии — на 1,5 см ниже границы верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка грудины, по левой реберной дуге — на уровне левой парастернальной линии.

Аускультация. Перистальтика кишечника вялая. Шум трения брюшины, сосудистые шумы при обследовании не выявлены. Шум плеска не выслушивается.

Предварительный диагноз

Язвенная болезнь желудка. Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение, кровопотеря лёгкой степени.

Диагноз основного заболевания поставлен на основании:

— Жалоб больной на слабость, головокружение, тошноту, рвоту кофейной гущей, стул тёмного цвета;

— Данных анамнеза о склонности к употреблению острой пищи; возникновению болевого синдрома предшествовали погрешности в диете, физические нагрузки, стрессовые ситуации; язвенный анамнез около 6 лет. Резкое ухудшение состояния 27.10.08. — усиление болей, появилась рвота по типу кофейной гущи, черный дегтеобразный стул, с клиникой состоявшегося кровотечения доставлен в Зареченскую ЦРБ, впоследствии больная переведена в ПОКБ им. Бурденко для дальнейшего лечения;

— Данных осмотра, выявившего бледность кожных покровов и видимых слизистых, язык обложен белым налетом, при пальпации выявлена умеренная болезненность в эпигастральной области.

План обследования больной.

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин, амилаза, билирубин.

4. Эзофагогастродуоденоскопия.

5. УЗИ.

6. Консультация терапевта.

7. ЭКГ.

8. Исследование крови на групповую принадлежность, RW и ВИЧ.

Результаты лабораторного и инструментального исследования

Общий анализ крови (29.10.08).

Гемоглобин 11,1120 — 166 г/л

Эритроциты 4,253,5 — 5,0*1012/л

ЦП 0,990,86 — 1,05

Лейкоциты 9,04,0 — 8,8*109/л

Палочкоядерные 171 — 6%

Сегментоядерные 6845 — 70%

Эозинофилы 20 — 4%

Лимфоциты 718 — 40%

Моноциты 62 — 9%

Тромбоциты 255180 — 320 х 1012 /л

СОЭ351 — 16 мм/ч

Общий анализ крови (30.10.08).

Гемоглобин 99,0120 — 166 г/л

Эритроциты 3,273,5 — 5,0*1012/л

ЦП 0,980,86 — 1,05

Лейкоциты 10,464,0 — 8,8*109/л

Палочкоядерные 11 — 6%

Сегментоядерные 6945 — 70%

Эозинофилы 20 — 4%

Лимфоциты 2318 — 40%

Моноциты 42 — 9%

Базофилы 10 — 1%

СОЭ 341 — 16 мм/ч

Общий анализ мочи (31.10.08).

Количество — 150 мл

Прозрачная

Реакция кислая

Цвет — соломенно-желтый

Относительная плотность — 1022

Белок — 0,0048

Плоский эпителий 0 — 1 в поле зрения

Лейкоциты 0 — 1 в поле зрения

Эритроциты изменённые 2-3 в поле зрения

Общий анализ мочи (30.10.08).

Количество — 250 мл

Прозрачная

Реакция кислая

Цвет — соломенно-желтый

Относительная плотность — 1040

Белок — 0,064

Плоский эпителий 1 — 2 в поле зрения

Лейкоциты 4 — 6 в поле зрения

Цилиндры зернистые 0-0-2 в поле зрения

Слизь +

Биохимический анализ крови (29.10.08).

Общий белок 73,7 г/л 66-87г/л

Креатинин 120,6 ммоль/л44-132 ммоль/л

Амилаза крови 41,3 г/г/л16-30 г/г/л

Глюкоза 6,91 ммоль/л3,5-5,5 ммоль/л

Мочевина 8,92,5 — 8,3 ммоль/л

Билирубин общий 8,48,5 — 20,5 ммоль/л

21.10.08. ЭКГ. Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 ударов в минуту, положение электрической оси сердца нормальное (60 градусов), признаков нарушения ритма, проводимости, ишемических явлений не выявлено.

23.10.08. Реакция Вассермана отрицательная.

Группа крови А(II), Rh — (отрицательный).

Консультация терапевта.29.10.08.10: 30.

Больная переведена из Зареченской ЦРБ в связи с язвенным кровотечением.

Жалобы на тошноту, рвоту кофейной гущей, стул чёрного цвета, общую слабость и т.д……………..

Источник

Рвота в истории болезни

Тошнота и рвота – это весьма неприятные ощущения, с которыми наверняка сталкивался практически каждый человек.

Что это такое

Тошнота – это предрвотное состояние, нередко сопровождающееся головокружением, слабостью, потливостью, тахикардией, расширением зрачков, непроизвольными глотательными движениями.

Рвота – это рефлекторный, защитный акт, который направлен организмом на освобождение желудка от попавших в него токсичных или каких-либо раздражающих веществ. Рвота в ряде случаев указывает на общее ухудшение состояния организма, например, при каком-то заболевании.

Процесс представляет собой, расслабление кардиального жома пищевода и дна желудка при одновременных мощных толчкообразных сокращениях брюшных мышц, опущением диафрагмы, а также повышением внутрибрюшного давления.

Почему возникает тошнота и рвота

Часто рвота развивается вследствие общего токсикоза, когда в организм попадают токсические продукты, или определенные лекарственные средства, плохо воспринимающиеся организмом.
Рвота может быть обусловлена разными заболеваниями (желудочно-кишечного тракта, головного мозга, печени, и др.).
При эмоциональном возбуждении либо психическом расстройстве (т. е. психогенная тошнота и рвота).
Во время прохождения лучевой или химиотерапии.
При перевозбуждении лабиринтного аппарата (морская и воздушная болезни).
У беременных женщин (токсикоз).
После операционного вмешательства, если применялась анестезия.

Значение рвотных масс

Рвота с желчью

Рвота с желчью имеющая желто-зеленый цвет, зачастую указывает на пищевое отравление, а если при этом сопровождается диареей и температурой, то это может указывать на кишечную инфекцию или острый аппендицит.

Рвота с кровью

Рвота с небольшими прожилками крови, может указывать на незначительное внутреннее кровотечение сосудов слизистой желудка.

Рвота ярко-алого цвета с очевидной примесью крови, признак достаточно опасного внутреннего кровотечения непосредственно из крупных сосудов желудка или пищевода.

Рвота цвета кофейной гущи это признак крайне опасного кровотечения, при котором необходимо срочно обратиться к доктору.

Рвота с кровью, например, после употребления алкоголя, может быть результатом разрыва слизистой оболочки желудка или сильного кровотечения из его язвы, вследствие отравления спиртным.

Симптомы, указывающие на болезни

Тошнота и рвота после приема пищи, часто возникающая отрыжка или изжога, боли в животе либо в желудке, острое чувство голода (после недавнего приема пищи) или наоборот быстрое насыщение едой:

язва желудка;
гастрит;
диафрагмальная грыжа;
хронический панкреатит;
функциональная диспепсия.

Тошнота и рвота (с наличием желчи), сопровождается диареей, температурой/ознобом, болью в животе:

пищевое отравление;
кишечная инфекция;
тромбоз сосудов кишечника;
аппендицит;
кишечная непроходимость.

Тошнота и рвота, сопровождающиеся внезапной сильной головной болью, высокой температурой, сонливостью, непереносимостью света/шума, раздражительностью:

менингит;
мигрень;
частичная потеря памяти;
нарушение зрения.

Тошнота и рвота с неожиданной сильной головной болью, вплоть до потери сознания:

симптомы образования внутричерепной гематомы или повреждения аневризмы сосудов головного мозга.

Частая тошнота (в особенности по утрам) иногда с рвотой, головной болью, нарушением речи и памяти – температура отсутствует:

симптомы повышенного внутричерепного давления, предшественниками могут быть ряд опаснейших заболеваний головного мозга.

Интенсивная тошнота иногда с рвотой, сопровождающая достаточно сильным головокружением, потерей равновесия вплоть до падения:

неврит, воспаление вестибулярного нерва;
позиционное доброкачественное вертиго;
опухоль слухового нерва;
болезнь Меньера.

Тошнота и рвота, когда низкое давление:

гипотония;
анемия;
истощение организма;
хроническое переутомление.

Тошнота и рвота, когда высокое давление:

могут свидетельствовать об отеке тканей головного мозга, нарушении циркуляции крови в каком-либо отделе головного мозга.

Внезапная тошнота и рвота, светлый кал, пожелтение кожи, склер глаз:

признаки гепатита.

Из-за чего может возникнуть тошнота и рвота

Тошнота и рвота при езде на транспорте

Зачастую укачивание проявляется постепенно с легкого головокружения с нарастающей тяжестью в голове, общей слабостью, ощущением

дискомфорта. Дальше может появиться холодный пот, сильное слюноотделение, бледность, тошнота и рвота. При этом дыхание становится поверхностным, а давление крови понижается.

Спровоцировать заболевание может высокий уровень восприимчивости вестибулярного аппарата. Также тошноту могут вызвать и резкие запахи (например, какое-либо автомобильное топливо). Иногда укачивание – это сигнал о проявлении таких заболеваний как Вегетососудистая дистония или болезнь Меньера.

Существует ряд лекарственных препаратов предотвращающих укачивание, а также некоторые мероприятия, к примеру: комплекс специальных физических упражнений, определенная тренировка вестибулярного аппарата, траволечение, массаж, ароматерапия.

Тошнота и рвота после операции

Довольно-таки часто восстановление после анестезии сопровождается тошнотой и рвотой. Как правило, рвота крайне негативно воздействует на человека после операции потому, что может вызывать стресс или боль, или повлиять на хирургический разрез. Зачастую тошнота после наркоза проходит достаточно быстро. Для ее устранения врачи применяют противорвотные средства, такие как Реглан, Торекан.

Тошнота при химиотерапии

Иногда тошнота и рвота у некоторых пациентов обязательные спутники химиотерапии. Причины могут быть разные: страх перед процедурой, беспокойство о побочных эффектах или в результате обезболивающих препаратов. Как правило, тошнота может быть легкой, умеренной или тяжелой формы. Для борьбы с тошнотой в зависимости конечно от ее формы применяются различные медикаментозные препараты.

Чтобы облегчить свое состояние нужно четко соблюдать некоторые рекомендации врача:

за 2 часа до процедуры не есть;
исключить из рациона сладкую, жирную и жареную пищу;
после еды хотя бы 1 час просто спокойно посидите;
избегайте резких запахов;
при чувстве тошноты, дышите медленно и глубоко.

Тошнота и рвота в период приема лекарственных препаратов

Лечение некоторыми лекарствами достаточно часто сопровождается тошнотой и рвотой. В частности провоцируют тошноту препараты железа, кодеин, противотуберкулезные препараты, гормональные контрацептивы. Если такое происходит, то нужно обязательно сообщить лечащему врачу.

Синдром психогенной тошноты и рвоты

Тошнота и рвота в психиатрии могут встречаться абсолютно при любом заболевании, их появление свидетельствует об усложнении состояния больного. Также подобные проявления могут быть наследственным фактором либо результатом стресса.

Длительное пребывание в стрессовой ситуации, приводящее непосредственно к депрессии, воздействует на невротическое состояние человека. Даже незначительная неблагоприятная ситуация способна вызвать эпизоды тошноты, а следом и рвоты. Стоит отметить, что подобные рефлексы могут бесследно исчезнуть через какое-то время, однако могут и стать привычной формой реагирования на стрессовые ситуации – и это уже более серьезно.

Так как человек начинает бояться, а навязчивый страх появления рвот, причем в неподходящем месте (например, в транспорте, магазине и т. д.) некоторых людей, вынуждает полностью сменить привычный образ жизни. Как правило, на фоне постоянного напряжения постоянно ожидая приступ рвоты, у человека усиливается депрессия, чувство тревог.

К примеру, многие люди, страдающие данной патологией, начинают подозревать у себя разные «страшные» заболевания, поэтому с истериками обследуются у онкологов, хирургов, рентгенологов – абсолютно не понимая, что им необходимо обратиться к психиатру или психотерапевту, и лечить нервную систему, а не надуманные болезни.

Тошнота и рвота у ребенка

Тошнота и рвота у детей зачастую начинается неконтролируемо, вследствие быстрого сокращения мышц желудка, мускулов брюшной полости, кишечного тракта и перегородки диафрагмы. Причиной тошноты может быть сигнал о расстройстве функции желудочно-кишечного тракта либо общего отравления организма.

Также тошнота и рвота у детей может являться последствием таких заболеваний как:

ОРВИ.
Кишечные инфекции.
Менингит.
Инфекции гнойного характера.
Аппендицит.
Расстройство работы кишечника (дисбактериоз).
Симптом повышенного давления.
Симптом интоксикации различного происхождения.

Если у ребенка наблюдается частая тошнота и рвота, причем совершенно не зависимо от содержания рвотных масс/наличия температуры, то следует обратиться к врачу-педиатру, причем обязательно и немедля.

У деток грудничков, выделение содержимого из желудочно-кишечного тракта (т. е. срыгивание), в большинстве случаев считается нормальным. Потому как обуславливается это, прежде всего особенностью строения пищевода либо же заглатыванием воздуха при кормлении. Но при очень частом срыгивании, а также наличии таких симптомов как температура, постоянный плач, бессонница – следует обратиться к доктору.

Тошнота во время беременности

В первом триместре беременности тошнота (токсикоз) бывает практически у всех женщин. Какого-либо универсального средства против этого не существует, поэтому бороться с тошнотой при беременности нужно комплексно: подбирать правильную диету и придерживаться распорядка дня. При повышенной степени токсикоза лечение проводиться стационарно.

В период беременности во многих обстоятельствах тошнота и рвота могут являться признаками весьма и весьма серьезных и, причем опасных для жизни состояний. Когда необходимо срочно обратиться к доктору:

Если тошнота сопровождается интенсивной головной болью с эпизодами потери сознания, падениями.
Если помимо тошноты и рвоты отмечается сильная боль в животе, высокая температура, диарея.
Если тошнота и рвота усиливаются за несколько часов.
Если рвотные массы имеют темно-коричневый цвет или примеси свежей крови.
Если тошнота и рвота являются реакцией на стрессовые ситуации, или же прием пищи, при этом продолжается и не проходит несколько дней подряд.

ПОМНИТЕ: Тошнота и рвота – два схожих и зачастую сопровождающих друг друга защитных феномена в виде рефлексов, которые предусмотрела природа, поэтому они часто не поддаются сознательному контролю. Поэтому если у вас подобное состояние не проходит несколько часов/дней, то незамедлительно к врачу, так как это может быть предпосылка к очень серьезному заболеванию!!!

Источник