Рвота у ребенка раннего возраста

Тонус этого отдела желудка снижен, при этом вход в желудок словно зияет. А пищевод, в свою очередь, впадает в желудок не под острым, а под прямым углом. Мышечный слой желудка в области его дна также развит слабо, а слизистая оболочка желудка повышена чувствительна к различным раздражителям, в том числе и к переполнению едой. При слабом замыкании входа в желудок, неглубокой перистальтике пищевода, которая не переходит на желудок, и хорошему развитию мышечной ткани в пилоричний части желудка (при переходе в двенадцатиперстную кишку) создаются условия для срыгивания и рвоты. Определенное значение имеет несовершенство нервной регуляции системы пищеварения в этом возрасте.

Таким образом, можно констатировать, что, как следствие временной возрастной незрелости, у детей этого возраста возникает так называемый желудочно-пищеводный рефлюкс (обратный поток, упрек). Это и выражается в возвращении молока из желудка в пищевод и наружу в виде срыгиваний и рвоты. Срыгивание и рвота усиливаются при перекармливании, резких движениях, преподавании на живот вскоре после кормления ребенка. Вызывают срыгивание и рвоту повышенное заглатывание воздуха (аэрофагия) при жадному и быстрому сосании ребенка как груди, так и (особенно, если ребенок на искусственном вскармливании) бутылочки с соской. Усиливают аэрофагию соски с большим диаметром отверстия.

Заметить аэрофагию можно по вздутию в области желудка, где при легком постукивании пальцами выявляется тимпанический или так называемый «коробочный» звук. Вздутие в области желудка исчезает, если подержать ребенка вертикально и подождать, пока у нее появится отрыжка воздухом.

Несмотря на внешне похожие проявления (рефлекторное извержение пищевого комка через рот), понятие срыгивания и рвота отличаются друг от друга. Пищевой комок — определение собирательное, характеризующая содержание в течение всей пищеварительной трубки — от ротовой полости до анального (выходного) отверстия. У здорового ребенка пищевой комок, содержащейся в полости рта и мигрирует по пищеводу, называют пищей или пищевыми массами. В желудке содержится первично ферментированная, а в двенадцатиперстной кишке — вторично- ферментированная ком. Содержание тонкой кишки называется химус, в большей части толстой кишки — сформирован кал и в нижне- дистальном отделе толстой кишки — сформирован кал.

Что такое срыгивание?

Срыгивания (регургитации) — это рефлекторный акт ретроградного (обратного) извержение содержимого пищевода или желудка через рот наружу в объеме, не превышающем 25 % от разового нормированного объема пищи.
У детей первых месяцев жизни регургитации (срыгивания) может расцениваться как физиологическое состояние, если имеет редкий, необильное характер и возникает не позднее одного часа после кормления.

Что такое рвота?

Рвота — это рефлекторный акт аналогичного механизма извержения содержимого желудка в объеме, превышающем 25 % разового нормативного объема пищи.

Стоит напомнить, что примерный разовый нормативный объем пищи у детей первого года определяется так: 1 мес. – 100 мл +- 20 мл; 2 мес. – 120 мл. +- 20 мл.; 3 мес. – 130 мл +- 20 мл; 4 мес. – 140 мл. +- 20 мл.; 5 мес. – 150 мл +- 20 мл; 6 мес. – 160 мл. +- 20 мл.; 7 мес. – 170 мл +- 20 мл.; 8 мес. – 180 мл. +- 20 мл.; 9 мес. – 190 мл +- 20 мл; 10-12 мес. – 200 мл. +- 20 мл..

Если ребенок при кормлении получила необходимое по возрасту объем пищи, не следует пытаться ее перекармливать. В этом плане режим произвольного кормления ребенка грудью «по требованию», а не по строго регламентированным времени (по часам) требует очень внимательного и разумного отношения со стороны мамы. При перекармливании непосредственно или вскоре после кормления грудное молоко (или питательная смесь) «выливается» изо рта ребенка без усилий. Чаще это наблюдается при активных движениях ребенка и при значительной аэрофагии. Описанные выше срыгивания и рвота в основном не являются систематическими, циклическими и устойчивыми, носят функциональный характер, т.е. при этом нет никаких органических врожденных аномалий развития пищеварительной трубки на каком-либо ее промежутке. Чаще всего такие срыгивания и рвота не отражаются на общем развитии ребенка и их можно ограничить, если после кормления подержать ребенка вертикально и дождаться отрыжки воздухом.

Иногда у детей первого года жизни можно наблюдать такой функциональное расстройство органов пищеварения как руминация. Основой этого расстройства является повторяющиеся периодические приступы сокращения мышц брюшного пресса, диафрагмы и языка, приводящие к заброса желудочного содержимого в ротовую полость, где вновь пережевывается и проглатывается. Характерный начало руминации в возрасте 3 — 8 месяцев жизни ребенка, отсутствие эффекта от изменения характера питания. Признаки дискомфорта отсутствуют. Их обязательно должен осмотреть детский невролог с целью исключения возможного органического поражения центральной нервной системы.

Родителей нужно проинформировать о том, что любые проявления срыгиваний и рвоты требуют обращения к участковому педиатру или врачу общей практики — семейной медицины. А уже в компетенции только врача выяснить, каков характер этих явлений и стоит начать делать для их преодоления или купирования. Все дело в том, что срыгивание или рвота могут возникать при ряде патологических состояний, требующих адекватных лечебных мероприятий, иногда даже оперативных вмешательств. Считаем целесообразным предложить для практического использования следующие

Рекомендации родителям при возникновении синдрома срыгиваний или рвоты у детей грудного возраста:

♦ успокоить ребенка, подержать ее на руках, опустив слегка голову ребенка вниз или набок ниже туловища;
♦ после рвоты протереть слизистую оболочку ротовой полости чистой салфеткой или смоченной дезинфицирующим раствором слабой концентрации (или обычной теплой водой);
♦ обязательно определить объем рвотных масс;
♦ оставить рвотные массы для осмотра врачом (иногда, по назначению врача, их можно отправить в лабораторию на анализ);
♦ после следующего кормления подержать ребенка в вертикальном положении, прижав к груди и дождавшись отрыжки воздухом;
♦ укладывать спать таких детей необходимо с приподнятым головным концом кроватки на 10 — 15 см;
♦ всегда необходимо описать внешний вид рвотных масс (незвурджене молоко, створаживающегося молоко, наличие слизи и запаха, примесей желчи, химус);
♦ если рвотные массы в виде незвурдженого или створаживающегося молока с кисловатым запахом, то это «возвращение » из пищевода и желудка. Оно свойственно преимущественно функциональным зригуванням и рвоте, но осмотр врача необходим, исключается пилороспазм (это периодически наступающий спазм — быстрое сокращение мышцы пилорического части желудка). При этом никаких структурных врожденных отклонений в циркулярном мышце привратника нет. Рвота при пилороспазме возникает с первых дней жизни, чаще сначала незвурдженим молоком, потом « отсроченная » — створаживающегося кислым содержимым без примеси желчи, непостоянная, частота ее колеблется от 2 — х до 4 — х раз в день, рвотное реакция по типу срыгивания, объем рвотных масс всегда меньше, чем объем « съеденного » грудного молока или питательной смеси, прибавки в весе незначительно задерживаются или в норме. Пилороспазм неплохо купируется специальными лекарственными препаратами (прокинетиками), которые назначает только врач;
♦ для преодоления синдрома срыгиваний и рвоты функционального происхождения в настоящее время существуют специальные лечебно — профилактические смеси (антирефлюксного) как отечественного производства (Детолакт — антирефлюкс), так и импортного производства (Нутрилон — антирефлюкс, Семпер — Лемолак, Нестожен т.п.). Эти смеси назначает врач. Если ребенок вскармливается грудью, то антирефлюксного смеси назначаются с ложечки по 20 — 30 мл за полчаса до кормления грудью (кормление грудью обязательно сохраняется). Если же ребенок на искусственном вскармливании, то антирефлюксного смеси добавляются перед очередным кормлением фоновой смесью с предварительной методикой или ребенка полностью переводят на антирефлюксного смесь (при частых срыгиваниях и рвоте). Особенность антирефлюксных смесей — введение в их состав загустителей (камедь из плодов рожкового дерева или амилопектин), а также казеина;
♦ при возникновении рвоты « фонтаном » у ребенка в возрасте 2 — 4 — х недель створаживающегося молоком в объеме более съеденного, задержке весовых прибавок и похудении необходимо исключить пилоростеноз (врожденное сужение пилорического части желудка), что требует хирургического лечения;
♦ если рвотные массы представлены створаживающегося или незвурдженим молоком, но в них еще присутствует значительное количество слизи, они густые, мутные, липкие на ощупь, со слабым « щелочным » запахом — это уже упрек из 12 — перстной кишки. Такая рвота требует обязательного обращения к врачу, необходимо исключить высокую кишечную непроходимость;
♦ если рвотные массы содержат желчь, их цвет колеблется от желтого до желто — зеленого, они водянистые, могут содержать комочки слизи и имеют « щелочной » запах, это требует неотложного осмотра врача (исключение высокой непроходимости кишечника);
♦ если рвотные массы зеленого цвета различных оттенков (от светлого до интенсивно зеленого, иногда с желтоватым цветом), густые, липкие, содержат сизоватые и желто — коричневые частицы в виде комочков и нитей, с « щелочным » запахом — это может свидетельствовать об острой кишечной непроходимость на уровне тонкой кишки или начального отдела толстой кишки. Такая рвота требует неотложного осмотра врача и госпитализации;
♦ если рвотные массы имеют желто — коричневый цвет и плохой (сероводородный) запах, это свидетельствует о низкой кишечной непроходимости, а такая рвота называется « каловые » (при этом есть крайняя деградация и разложение химуса, хотя каловых масс как таковых еще нет). Вполне понятно и очевидно, что при такой рвоте также нужен осмотр врача в ургентной порядке и госпитализация;
♦ если в рвотных массах есть примесь крови — это признак тяжелого заболевания и свидетельство наличия у ребенка кровотечения в просвете пищеварительной трубки (например, язва, кровоточит). Одним из вариантов кровавой рвоты является рвота « кофейной гущей ». Такая рвота требует ургентной медицинской помощи, назначения кровоостанавливающих препаратов, иногда переливания крови и зачастую — хирургического вмешательства;
♦ если рвота сочетается с задержкой газов и стула — это признак кишечной непроходимости. У детей грудного возраста течение такой непроходимости в виде кишечной инвагинации (ущемление петли кишки в просвете другой кишки). При этом еще очень характерны схваткообразные резкие боли в животе, которые сменяются светлыми периодами (боль угасает). Когда кишечная инвагинация прогрессирует, светлые промежутки укорачиваются, а удлиняются периоды резко выраженных схваткообразных болей в животе, может появиться кровь в испражнениях, которые приобретают вид « малинового желе ». Все случаи острой кишечной непроходимости требуют срочного хирургического вмешательства.

Следует отметить, что синдром срыгивания и рвоты у детей может быть связан не только с патологией органов пищеварения. В частности, рвота может наблюдаться при патологии центральной нервной системы (в том числе и, что возникает в перинатальном периоде), наследственных заболеваниях обмена веществ и так называемом мочекислом (пиелонефрит), ушей (отит) и т.д.. Таким образом, синдром срыгивания и рвоты у детей раннего возраста может быть как физиологическим явлением, так и симптомами различных заболеваний, требующих осмотра не только врача-педиатра, но и (по показаниям) детского хирурга, невролога, инфекциониста, токсиколога, отоларинголога, нефролога и др.. Врачи — специалисты в каждом конкретном случае определят необходимый комплекс обследований и назначат адекватное лечение.

Основная задача родителей: всегда обращаться к врачу, если у ребенка есть срыгивание и рвота, быть помощником врача, тщательно выполнять его рекомендации. Во всех остро возникших серьезных ситуациях необходим осмотр врача в срочном порядке.

Надежда УНИЧ,
НМАПО им. П.Л. Шупика

Решение осветить данную проблему было не случайно, ведь срыгивание — это самая частая причина обращения к педиатру родителей грудничков.

Около 67% 4-х месячных детей делают это хотя бы один раз в сутки. А у 86% детей первого полугодия этот синдром является универсальным клиническим проявлением неблагополучия верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Рвота — это сложнорефлекторный акт, во время которого происходит непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через пищевод, глотку и рот. Обычно ей предшествует тошнота, сопровождающаяся побледнением, слабостью, головокружением, слюноотделением, потливостью.

Срыгивания — это разновидность рвоты у детей первого года жизни. Происходит это за счет пассивного заброса желудочного содержимого в глотку и ротовую полость. Самочувствие ребенка при этом не нарушается.

Частота срыгиваний и рвоты у детей грудного возраста объясняется особенностями строения их желудочно-кишечного тракта:

• относительно короткий пищевод;
• форма пищевода, напоминающая воронку, обращенную расширением кверху;
• слабовыраженные физиологические сужения пищевода;
• недоразвитие мышечного сфинктера у входа в желудок («открытая бутылка»);
• недостаточное развитие мышечной оболочки желудка, повышенная чувствительность слизистой оболочки.

Морфофункциональная незрелость в большей степени характерна для недоношенных детей, но в той или иной степени может присутствовать и у малышей рожденных в срок.

Причин, вызывающих срыгивание и рвоту, огромное количество. Это может быть и вариант нормы и, к сожалению, свидетельствовать о серьезной патологии. Давайте, начнем с причин функциональных, которые являются вариантом нормы.

• Перекорм или неправильное и беспорядочное кормление приводят к растяжению желудка и вызывают у грудничка срыгивание.
• Гастроэзофагальный рефлюкс – это непроизвольный заброс желудочного и желудочно-кишечного содержимого в пищевод.
• Аэрофагия – заглатывание воздуха во время кормления. При вертикальном положении туловища воздушный пузырь, выделяясь из желудка, выталкивает небольшое количество молока, смеси.
• Метеоризм – повышенное газообразование, кишечные колики повышают давление в брюшной полости, провоцируя срыгивания.
• Неадекватный подбор смеси.
• Быстрая перемена положение тела, особенно после кормления.
• Тугое пеленание.

Что касается патологичных срыгиваний, которые происходят по органическим причинам, то они могут быть вызваны следующими причинами.

• Аномалии желудочно-кишечного тракта (пилоростеноз, диафрагмальная грыжа). Пилоростеноз — это сужение пилорического отдела желудка. Эта патология проявляется через 2-3 недели после рождения, чаще у мальчиков. Характер срыгиваний упорный, продолжительный, малыш быстро теряет в весе.
• Перинатальное поражение центральной нервной системы (тяжелое течение беременности и родов, низкие цифры показателей шкалы Апгар, повышенное внутричерепное давление). У крохи могут наблюдаться беспокойство, тремор ручек и подбородка и другие неврологические симптомы.
• Инфекционные процессы (сепсис, менингит, гепатит) сопровождаются изменением общего состояния ребенка — вялость, изменение окраски кожных покровов, монотонный плач.
• Наследственные нарушения обмена (фенилкетонурия, галактоземия, адреногенитальный синдром).
• Патология почек (почечная недостаточность).

Кроме того, причиной рвоты у малыша может быть отравление различными веществами.

Тем не менее, чаще всего синдром срыгиваний и рвоты на первом году жизни обусловлен перинатальной энцефалопатией (ПЭП). Она возникает в результате острой или хронической гипоксии (нехватки кислорода) плода и травм во время родов. Это так называемый синдром вегето-висцеральных дисфункций (СВВДФ).

Срыгивания и рвота не только доставляют сильное беспокойство родителям, они могут так же провоцировать развитие разных проблем у малыша: дефицит веса ребенка, нарушения обмена веществ, развития воспаления пищевода – эзофагита. При упорной рвоте организм младенца теряет большое количество воды, возникает дегидратация. Самым грозным осложнением является аспирация (попадание рвотных масс в дыхательные пути), с возможным развитием асфиксии новорожденных и синдрома внезапной смерти или аспирационной пневмонии (воспаление легких вследствие аспирации).

Для малышей первых трех месяцев жизни появление отрыжки или срыгивания после приема пищи при хорошем самочувствии и нормальной прибавке в весе является вариантом нормы. В основе этого лежит недоразвитие анатомических структур, характерное для новорожденных. Данная картина встречается у 40-65% здоровых младенцев. В этом случае по мере созревания организма срыгивания проходят самостоятельно, лишь иногда требуется диетическая коррекция для снижения степени их выраженности.

Если же и после этого срока срыгивания носят упорный характер, то ребенка необходимо проконсультировать у педиатра.

Современные аспекты лечения напрямую зависят от причины синдрома, но есть общие мероприятия, используемые при консервативном лечении.

• Родителям рекомендуется увеличить кратность кормления на 1-2 по сравнению с возрастной нормой, соответственно уменьшая объем пищи.
• Кормить малыша следует в полувертикальном положении, используя перерывы, во время которых надо держать ребенка вертикально.
• Хорошей профилактикой срыгивания является выкладывание малыша на животик перед каждым приемом пищи.
• Во время кормления следите, чтобы кроха не упирался носиком в вашу грудь, захватывал ротиком и сосок и ареолу. При искусственном вскармливании соска должна быть заполнена молоком полностью.
• По окончании кормления следует держать ребенка в вертикальном положении до отхождения воздуха.
• Устраните факторы, повышающие внутрибрюшное давление: тугое пеленание, запоры. Кормящей маме нужно исключить из рациона продукты, усиливающие метеоризм (черный хлеб, бобовые, капуста, яблоки).

Для устранения срыгиваний используется лечебное питание — «антирефлюксные смеси». В своем составе они имеют неперевариваемую добавку (загуститель) в виде натуральных диетических волокон, которые получают из бобов рожкового дерева (камедь). Попадая в желудок, эти волокна образуют мягкий пищевой сгусток, который механически препятствует срыгиванию. Далее, продвигаясь по кишечнику, волокна принимают на себя воду, увеличивая вязкость кишечного содержимого, и перистальтика стимулируется механическим путем. Для данных лечебных смесей характерно пониженное содержание жиров. Ведь известно, что жирная пища задерживает опорожнение желудка.

Антирефлюксный эффект смесей определяет также казеиновая доминанта. Большое значение имеет и ее белковый состав, точнее, соотношение сывороточных белков к казеину. В материнском молоке оно составляет 60-70/40-30, в коровьем молоке — 20/80, в большинстве адаптированных смесей — 60/40. Увеличение доминанты казеина препятствует срыгиванию, образуя в желудке густую массу.

К самым современным смесям, отвечающим данным требованиям относятся «Нутрилон антирефлюкс», «Фрисовом».

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта могут потребовать и медикаментозного лечения. Наиболее эффективными лекарственными средствами, которые используются в педиатрии при лечении синдрома срыгиваний и рвоты, являются прокинетики. К ним относятся: Церукал, Координакс, Мотилиум, Дебридат. Их действие заключается в ускорении опорожнения желудка и усилении антропилорической моторики.

К сожалению, некоторые пороки желудочно-кишечного тракта не обходятся без операционного вмешательства. Это безуспешное лечение гастроэзофагального рефлюкса, аномалии желудочно-кишечного тракта, кишечная непроходимость, перитонит новорожденных. Оперативное лечение проводят в специализированных центрах детской хирургии.

В заключение еще раз хочется подчеркнуть, что лечение синдрома срыгиваний и рвоты — это крайне сложная задача. Для ее решения необходимо детальное обследование ребенка, выявление конкретной причины возникшего синдрома и тщательный подбор различных методов лечения, основой которых является применение современных антирефлюксных смесей.

Яна Строкова,
Врач общей практики,
Статья предоставлена сайтом
www.kindermassage.ru

Всего 11 отзывов Прочитать все отзывы.