Рвота у ребенка дифференциальная диагностика

Состояние здоровья детей в эпицентре внимания современного общества, потому что именно этот контингент составляет будущее Украины, ее трудовой резерв и интеллектуальный потенциал. Подрастающее поколение является одной из самых уязвимых звеньев общества, а состояние его здоровья — важным прогностическим показателем перспектив развития государства. Основные мероприятия здравоохранения по сохранению здоровья детского населения направлены на профилактику заболеваний и своевременное выявление патологии. На фоне общего сокращения детского населения Украины в течение последних пяти лет (с 8 536 066 детей в 2007 г. до 8 003 281 в 2011 г.) произошел последовательный рост показателей заболеваемости именно этого контингента.

Наряду с кашлем и лихорадкой одну из частых причин обращения за медицинской помощью в общей практике семейного врача является рвота у детей.

По определению, рвота — это акт рефлекторного орального извержение желудочного (иногда кишечного) содержания. Опущение диафрагмы вместе с напряжением мышц передней брюшной стенки и расслаблением кардиального отдела желудка вызывает перемещение желудочного содержимого в вышележащие отделы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Этот защитный рефлекс координируется центром рвоты, который представлен ретикулярной формацией продолговатого мозга. Он получает сигналы с вестибулярных ядер VIII пары черепных нервов (резкая пространственная девиация), нервных волокон блуждающих нервов, которые иннервируют гастро-интестинальный тракт (полиэтиологическое поражения ЖКТ) и хеморецепторов дна четвертого желудочка головного мозга (areapostrema, как цель для стимуляции химическими лигандами с кровью пьяного русла). Все эти процессы регулируються с участием гистамина, допамина, серотонина, вазопрессина и нейрокинина. Вместе ответная реакция реализуется при посредничестве блуждающих, диафрагмальных и симпатических нервов.

Причиной симптома рвоты у детей может оказаться как функциональное нарушение, так и тяжелая органическая патология.

Согласно Rome III Diagnostic Criteria (2006) функциональные гастроинтестинальными расстройства у детей разделены на две группы: С и Н. В группу G вошли функциональные гастроинтестинальные расстройства, наблюдаемые у новорожденных и детей раннего возраста, а к группе Н — наблюдаемые в старшей возрастной группы.

Доктору прежде всего нужно четко осознавать дефинитивную разницу таких состояний, как регургитация, руминация и рвота. Подробное описание различий регургитации, руминации и рвоты подан в условиях Римского консенсуса III просмотра (Rome III Diagnostic Criteria, 2006).

Рвота при функциональных гастроинтестинальных расстройствах может наблюдаться прежде всего при синдроме циклической рвоты, который характеризуется стереотипными повторными эпизодами тошноты и рвоты, которые длятся от нескольких часов до нескольких дней и сменяются длительными (недели, месяцы) периодами полного благополучия. При этом врач должен выяснить наличие провоцирующих факторов у ребенка: эмоциональное напряжение, инфекционные факторы, физические перегрузки. Особое внимание уделяется семейному анамнеза: мигрень, наличие синдрома раздраженного кишечника, закачки. Как диагностические критерии синдрома циклической рвоты учитывают:

• два или более эпизодов интенсивной тошноты и устойчивого рвота или длительной рвоты в течение нескольких часов или дней;
• возвращение к обычному состоянию здоровья, который длится несколько недель или дней.

Врач первичного звена оказания медицинской помощи должен обладать четким диагностическим алгоритмом ведения таких пациентов и уметь определить маршрут пациента. Это важный пункт отправления, непосредственно определяет направление движения диагностического поиска.

При синдроме циклической рвоты, нужно исключить глиому ствола мозга, вестибулит на фоне манифеснои инфекции верхних дыхательных путей, обструктивные уропатии. Сопровождаться рвотой также могут различные метаболические и эндокринные нарушения: феохромоцитома, надпочечниковая недостаточность, сахарный диабет, порфирия и др..

Семейном врачу достаточно важно четко очертить границу физиологической нормы функциональных отклонений и границы активного врачебного вмешательства. Однако следует помнить, что необоснованые диагностически-терапевтические нагрузки — основная движущая сила ятрогении.

Еще одним синдромом, для которого характерно рвота у детей, является ацетонемический синдром. Некоторые педиатры и семейные врачи придерживаются мнения об общности большинства механизмов этиологии и патогенеза этих состояний. Во многом близки их клинические симптомы. В отечественной литературе ацетонемический синдром у детей разделяют на первичный и вторичный. Первичный ацетонемический синдром наблюдается у детей с нейроартритичной аномалией конституции и характеризуется нарушением пуринового обмена с избыточной продукцией мочевой кислоты, нестабильностью углеводного и липидного обмена, лабильностью нервной системы. Вторичный — при инфекционном токсикозе, сочетанной патологии ЖКТ с симптомами интоксикации, при токсическом поражении печени, нарушении микрофлоры, а также при голодании, некомпенсированом сахарном диабете, гиперинсулинизме, тиреотоксикозе, черепно-мозговых травмах, гемолитических анемиях и др. .

Дифференциальная диагностика синдрома рвоты у детей — достаточно сложный процесс. Важным его акцентуация на возрасте. Проводя дифференциальную диагностику любых состояний, сталкиваемся с таким сленговым медицинским понятием «Зебра». Учитывая это, можно определить наиболее частые этиологические причины рвоты у детей в зависимости от возраста.

Дифференциальная диагностика этиологических факторов симптома рвоты у детей по возрасту

Возраст ребенка в годах	Основные этиологические факторы
0-3	Врожденные пороки развития (атрезия ЖКТ, нарушения поворота и фиксации средней кишки, болезнь Гиршпрунга, расстройства метаболизма, пищевая непереносимость, пилоростеноз, пилороспазм, врожденная патология центральной нервной системы (ЦНС)) и вызванные ими состояния (непроходимость, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и др..), тяжелая сопутствующая патология (сепсис, органная недостаточность)
З-б	Воспалительные заболевания инфекционного и неинфекционного генеза ЖКТ и других систем организма; инородные тела ЖКТ
6-18	Отравление токсичными веществами; психогенные расстройства; эндокринная патология, беременность, повышение внутричерепного давления, лабиринтит, мигрень, травмы

Дети раннего возраста всегда находятся в поле особого внимания семейного врача. При обращении пациентов с рвотой этой возрастной категории необходимо исключить прежде всего наличие органической патологии — врожденных пороков развития.

Это особенно важный момент дифференциальной диагностики, поскольку промедление с адекватной радикальной коррекцией такой патологии приводит к тяжелым, часто необратимым осложнениям. Следует помнить, что причиной рвоты могут быть пороки развития ЖКТ так и ЦНС, а также врожденные расстройства метаболизма. Стоит отметить рвоту на почве генерализированных или тяжелых локализованных инфекционных состояний, что обусловлено особенностями анатомо-физиологической структурированности головного мозга детей раннего возраста.

Согласно проведенным исследованиям отечественных ученых, дети раннего возраста чаще болеют острыми кишечными инфекциями с преобладанием в клинической картине прежде гастроентеричного варианта течения заболевания. Возможны и другие причины синдрома рвоты, однако они являются более безопасными для ребенка.

Частыми этиологическими факторами рвоты у детей дошкольного возраста являются воспалительные заболевания ЖКТ инфекционного и неинфекционного генеза. В диагностике таких состояний важное место занимает детальный сбор анамнеза заболевания. Часто это явление связано причинно-следственной связью с употреблением определенной пищи (прежде неадекватной возраста ребенка). Пероральный попадания несъедобных веществ (пластилин, чернила, средства гигиены и др.) — могут вызвать токсические отравления. Обтурация инородных тел, которые ребенок может заглотить, — актуальная проблема для этой возрастной группы в связи с бурным нервно-психическим развитием, активным познанием ребенком окружающей среды.

Гиперурикемия и периодические метаболические (ацетонемические) кризисы с развитием гиперкетонемии, ацетонурии, ацидоза у детей 2-10 лет могут быть проявлением первичного ацетонемического синдрома.

У детей школьного возраста часто отмечают воспалительные заболевания органов пищеварения. Кроме того, нужно акцентировать внимание и на особые состояния периода полового созревания — период осознания себя как личности и активного ее формирования. Течение подросткового периода связан с психологическими особенностями, поведенческими расстройствами у подростков, эндокринной перестройкой организма ребенка. По данным опроса, проведенного в Украине в 2010 г. в рамках международного проекта «Здоровье и поведенческие ориентации ученической молодежи», опыт половых отношений на момент опроса имели 27-62% подростков, а половой контакт в возрасте до 15 лет — 7,2 -15% подростков (в зависимости от типа учебного заведения).

Подростковый период достаточно вариабельной у девочек и более прогнозируемый у мальчиков. Следует помнить и о возможной беременности, потому что ситуация с беременности и ее последствий у подростков страны остается тревожной.

Учитывая недостаточный государственный контроль и безответственность лиц, которые непосредственно контактируют с детьми, в нашей стране распространено явление токсического отравления алкоголем, табаком, синтетическими соединениями и другими наркотическими веществами, которое приобрело признаки эпидемии. Особенно актуальной проблемой подросткового возраста является психогенные расстройства вроде булимии, анорексии, тревожных состояний как следствие психосоциальной дезадаптации индивидуума. В этом возрастном диапазоне часто манифестирует эндокринная патология.

Независимо от возраста нужно учитывать рвоту, как возможное побочное действие медикаментозного лечения или паранеопластический симптом.

При проведении дифференциальной диагностики рвоты у детей нужно помнить об опасных для жизни заболевания: аппендицит, кишечная непроходимость и др..

Обычно определение этиологической причины рвоты не требует активного дополнительного привлечения медицинского ресурса. Однако, поскольку перечень состояний, связанных с рвотой, очень большой, иногда, чтобы поставить точку в клиническом поиске, нужно привлечь самые диагностические тесты. Поэтому каждый врач должен оперировать возможным и доступным для первичного уровня спектром методов дообследования с целью максимально быстрого выбора индивидуального терапевтического плана для конкретного пациента, определить маршрут больного и при необходимости своевременно направить на второе или третее звено оказания медицинской помощи.