Рвота при поражении цнс

1. Заболевания органов пищеварительной системы;
2. Заболевания центральной нервной системы;
3. Интоксикации различного генеза (алкогольные, пищевые, медикаментозные);
4. Психогенные причины.

Тошнота и рвота при заболеваниях пищеварительного тракта

Итак, тошнотой и рвотой могут сопровождаться следующие нарушения функционирования органов желудочно-кишечного тракта:

• Гастроэнтериты или изолированные гастриты и энтериты, протекающие в острой форме;
• Хронические гастриты;
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• Гастропарез (отсутствие нормальных сокращений мускулатуры органа);
• Спазм желудка;
• Дуодениты;
• Язвенный колит;
• Желчнокаменная болезнь;
• Дискинезия желчного пузыря;
• Холецистит;
• Закупорка желчевыводящих протоков;
• Гепатиты;
• Цирроз печени;
• Острый аппендицит;
• Панкреатит;
• Кишечная непроходимость;
• Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки;
• Желудочное кровотечение;
• Перитонит;
• Дивертикул пищевода или кишечника;
• Сужение (стеноз) просвета пищевода или привратника желудка;
• Новообразования в желудке и кишечнике;
• Кишечные инфекции (холера, сибирская язва, листериоз, лихорадка Ку, тиф).

При вышеперечисленных заболеваниях практически всегда наблюдаются тошнота и рвота, однако, характер данных симптомов различный. Так, рвота и тошнота могут наблюдаться после или до принятия пищи, по утрам, с кровью, желчью и т.д. Кроме того, тошнота и рвота могут быть хроническими или появляться только в периоды обострения заболеваний. Все эти факторы важны для правильной диагностики.

Тошнота и рвота при заболеваниях центральной нервной системы

Поскольку тошнота и рвота являются следствием активации «рвотного центра», расположенного в мозгу, то некоторые заболевания центральной нервной системы способны провоцировать появление данных симптомов именно за счет раздражения нейронов указанного центра. Основными причинами, приводящими к развитию рвоты, являются следующие состояния центральной нервной системы:

• Повышенное внутричерепное давление (например, при опухолях мозга, травмах, отеке, сотрясении, ушибе, сдавлении и т.д.);
• Инфекции ЦНС (например, сифилис, СПИД, менингит, боррелиоз);
• Нарушения работы вестибулярного аппарата (например, укачивание, морская болезнь, лабиринтит, болезнь Меньера);
• Мигрени.

Тошнота и рвота при интоксикациях

Очень часто рвота и тошнота сопровождают интоксикации различного генеза. Так, тошнота или рвота развиваются при отравлениях различными медикаментами, пищевыми продуктами, некачественной водой, вредными веществами, использующимися в быту или на производствах.

Также тошнота и рвота могут быть связаны с интоксикациями во время беременности, с «болезнью движения» и т.д. Обычно тошнота при интоксикациях предшествует рвоте, которая приносит человеку облегчение. В таких ситуациях всегда имеется четкая зависимость появления тошноты и рвоты после попадания токсического вещества в организм.

Психогенные тошнота и рвота

Психогенной в подавляющем большинстве случаев бывает тошнота, которая редко сопровождается рвотой. Причиной развития такой тошноты являются различные расстройства психологических функций, например, депрессия, безотчетный страх, невроз и т.д. Психогенная рвота развивается при булимии и анорексии. В таких ситуациях тошнота может длиться в течение нескольких часов, дней или даже недель. Причем психогенная тошнота не сопровождается потерей аппетита или появлениям отвращения к пище. Такая психогенная тошнота длится долго, не сопровождается рвотой, что не характерно для патологии органов пищеварительного тракта.

Тошнота и рвота при других патологиях

Тошнота или рвота могут сопровождать и ряд других соматических патологий, за исключениям заболеваний пищеварительного тракта, центральной нервной системы и интоксикаций. Так, тошнота и рвота могут развиваться при следующих патологиях:

• Сахарный диабет;
• Инфаркт миокарда;
• Почечная недостаточность;
• Сердечная недостаточность;
• Надпочечниковая недостаточность;
• Гипотиреоз;
• Внематочная беременность;
• Нарушение электролитного баланса;
• Преэклампсия;
• Цистит;
• Пиелонефрит;
• Мочекаменная болезнь;
• Рабдомиолиз;
• Хирургические операции;
• Лучевая терапия опухолей.


Любые индивидуальные факторы нарушения психического равновесия, такие как, страх, боль, волнение, непереносимость какого-либо запаха или вида блюда, неприятная ситуация, также могут повлечь за собой развитие тошноты или рвоты.

Тошнота представляет собой неприятное ощущение в подложечной области. Она обычно предшествует рвоте, но часто является и самостоятельным симптомом. Нередко тошнота сопровождается вазомоторными реакциями: слабостью, головокружением, полуобморочным состоянием, бледностью кожных покровов, повышенным потоотделением, слюнотечением.

Рвота — извержение желудочного или кишечного содержимого через рот и носовые ходы наружу.

Тошнота и рвота являются важнейшими защитными механизмами, предохраняющими организм человека от попадания в него различных токсичных веществ.

Патофизиология тошноты и рвоты была изучена Borison и Wang в 1953 г.

В головном мозге располагаются 2 области, ответственные за возникновение рвоты. Одна из них расположена в дорсальном отделе латеральной ретикулярной формации продолговатого мозга — рвотный центр. Электростимуляция рвотного центра приводит к возникновению рвоты. Рвотный центр не отвечает на гуморальные влияния, он только воспринимает афферентацию от периферических нейронов. Основным афферентным путем рефлекторной дуги являются чувствительные волокна блуждающего нерва.

Вторая область — хеморецепторная триггерная зона — расположена в дне четвертого желудочка мозга. Анатомически эта зона находится снаружи от гематоэнцефалического барьера. Хеморецепторная триггерная зона богата допаминовыми, опиодными и серотониновыми рецепторами (5-НР3) и содержит большое количество сосудов с разветвленной сетью капилляров, окруженной обширными периваскулярными пространствами. Активизация этой области происходит при гуморальном воздействии через кровь и через спинно-мозговую жидкость. Возбуждение хеморецепторной триггерной зоны приводит к стимуляции рвотного центра и возникновению рвоты. Более высокие отделы ствола мозга и корковые центры также влияют на рвотный рефлекс, поскольку акту рвоты способствует электрическая стимуляция коры головного мозга, гипоталамуса и таламуса. Отдельные запахи, вкусовые ощущения и зрительные образы могут возбуждать кортикобульбарные афферентные нейроны, которые в свою очередь активируют рвотный центр.

Акт рвоты является сложнорефлекторной реакцией, в которую вовлекаются как соматическая, так и вегетативная нервные системы. Эфферентным путем рвоты служат диафрагмальный и блуждающий нервы. Акт рвоты состоит из ряда последовательных и координированных между собой движений, которым предшествует глубокий вдох: надгортанник закрывается (обеспечивается изоляция дыхательной системы от пищеварительной), мягкое небо поднимается и прикрывает хоаны. Сокращение привратника и расслабление дна желудка способствуют передвижению содержимого к кардии. При плотно закрытом привратнике и широко открытой кардии, расширенном и укороченном пищеводе наступает сильное сокращение диафрагмы и мышц брюшной стенки. Создавшееся повышенное брюшное давление способствует быстрому выбрасыванию содержимого желудка. Часто рвота сопровождается антиперистальтическим движением кишок, в результате чего кишечное содержимое попадает в желудок.

В связи с близким расположением к центру рвоты ядер языкоглоточного и лицевого нервов, иннервирующих слюнные железы, обычно наблюдается гиперсаливация.

Этиология

Большое число заболеваний как ЖКТ, так и других систем сопровождается тошнотой и рвотой. Тошнота может быть как предшественницей рвоты, так и самостоятельным клиническим проявлением патологического процесса в организме.

Выделяют следующие патогенетические варианты тошноты.

• Центральная тошнота (психогении, структурные поражения центральной нервной системы) возникает непосредственно при раздражении рвотного центра.
• Рефлекторная тошнота (заболевания органов пищеварения, мочевыделительной системы и др.) отмечается при ваготонии.
• Гематогенно-токсическая тошнота обусловлена воздействием на хеморецепторы продолговатого мозга метаболитов, токсинов, лекарств и ядов.

Причиной рвоты могут быть:

• Заболевания ЖКТ.

  •Аномалии ЖКТ: врожденный гипертрофический пилоростеноз, спазм двенадцатиперстной кишки (атрезия, синдром Ледда, кольцевидная ПЖ и др.), мальротационные синдромы.
  •Инородное тело пищевода, желудка, кишечника.
  •Острые поражения органов брюшной полости: аппендицит, острый холецистит, панкреатит, острая кишечная обструкция (спайки, опухоль, грыжа, клапаны), острый перитонит.
  •Хронические заболевания: язвенная болезнь, хронические гастрит, дуоденит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, билиарная дисфункция, желчнокаменная болезнь, пищевая аллергия, синдромы мальабсорбции, заболевания толстого кишечника (болезни Гиршпрунга и Крона).
  •Нарушения двигательной активности пищеварительного тракта: парез желудка (после ваготомии, диабетический, идиопатический), расстройство миоэлектрической активности желудка («дизритмия»), ахалазия, ложная кишечная обструкция, функциональная диспепсия.

• Инфекции (бактериальная, вирусная, паразитарная) системы пищеварения. Общие инфекции с лихорадкой, не затрагивающие пищеварительный тракт непосредственно (ЛОР-органов, легочные, мочевые, центральной нервной системы), особенно у детей.
• Поражения ЦНС: повышение внутричерепного давления (опухоль, энцефалит, гидроцефалия), мигрень, черепно-мозговая травма.
• Поражения лабиринта (острый лабиринтит, болезнь Меньера), проявляющиеся головокружением.
• Заболевания сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, острый инфаркт миокарда (особенно задней стенки и трансмуральный) и хроническая застойная сердечная недостаточность.
• Обменные и эндокринные расстройства: диабетический кетоацидоз, надпо-чечниковая недостаточность, тиреотоксический криз, беременность, уремия, гипо- и гиперпаратиреоз, фенилкетонурия, лактатацидоз, органические ацидурии, галактоземия, непереносимость фруктозы, тирозиноз.
• Онкологические заболевания, особенно в далеко зашедшей стадии.
• Кровотечение из ЖКТ: появление крови в желудке, независимо от причины, может вызвать тошноту и рвоту.
• Лекарственные средства и токсические вещества.

Выделяют так называемые психогенные тошноту и рвоту. Они подразделяются на следующие варианты:

• рвота вследствие повышенной тревоги (как проявление страха перед какими-либо важными событиями);
• реактивная рвота (неприятные ассоциации: колбаса — фекалии, вино —кровь, макароны — черви и т. п.);
• невротическая рвота (проявляется в 2 вариантах: истерическая рвота, возникающая в стрессовых и конфликтных ситуациях, и привычная рвота, как выражение подавленных эмоций);
• психотическая рвота при психозах.

Невротическая рвота более характерна для старших детей. Если ребенка принуждают к еде, то привычная рвота может появиться не только в грудном, но и в дошкольном возрасте. Иногда ребенку достаточно только взглянуть на еду, чтобы появилась рвота.

Повторная ацетонемическая рвота возникает обычно у детей раннего возраста, при этом развиваются значительные нарушения водно-электролитного обмена и равновесия кислот и оснований. Ацетонемическую рвоту следует отличать от кетоацидоза, который может развиваться при сахарном диабете. Внезапно возникающая рвота, без предшествующего чувства тошноты, наблюдается при патологии центральной нервной системы (внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, кровоизлияния, опухоли, менингиты и др.). Тяжелая неукротимая рвота бывает при отеке мозга, вызванном метаболическими нарушениями (например, синдром Рея, отравления, интоксикации). В некоторых случаях бурная рвота сама может вызвать повреждение слизистой оболочки кардиальной части желудка, сопровождающееся кровотечением (синдром Меллори-Вейса).

«Предрасполагающими факторами» возникновения тошноты и рвоты являются подростковый возраст и пол. Рвота чаще возникает у детей, особенно в подростковой возрастной группе (10–14 лет), и с возрастом частота случаев рвоты снижается. У мужчин рвота наблюдается реже, чем у женщин. Вместе с тем, отмечено, что тошнота и рвота чаще встречаются в период менструального цикла. Необходимо также обращать внимание на анамнестические данные у пациентов, страдающих синдромом «укачивания». У них, по-видимому, снижен порог чувствительности рецепторов вестибулярного аппарата и сохранилась «привычная» рефлекторная дуга рвотного рефлекса. У больных с повышенной возбудимостью, эмоциональной лабильностью тошнота и рвота возникают чаще. Замечено также, что у беспокойных пациентов, имеющих более высокий уровень катехоламинов и серотонина, развивается аэрофагия, что вызывает увеличение воздушного пузыря в желудке и приводит к раздражению рецепторного аппарата.

Имеется также связь между частотой тошноты, рвоты и ожирением. Это объясняется целым рядом факторов: в частности, повышением внутрибрюшного давления, компрессией желудка, развитием рефлюкса, эзофагита и несостоятельности пищеводного жома.

Диагностика

Тщательный сбор анамнеза позволит предварительно локализовать патологический очаг, послуживший причиной развития тошноты и рвоты. Оценивая время появления рвоты, можно отметить, что рвота натощак чаще возникает при заболеваниях с портальной гипертензией; сразу или вскоре после еды при остром гастрите и язвенной болезни (рвота также может быть обусловлена психогенными причинами); в конце дня — при нарушениях эвакуации из желудка, тогда как утренняя рвота — при поражениях ЦНС, беременности, уремии, алкогольным гастрите.

Необходимо обратить внимание на сопутствующие жалобы и симптомы. Головокружение и шум в ушах наблюдаются при болезни Меньера; облегчение боли в животе после рвоты наступает при язвенной болезни; быстрое насыщение — при парезе желудка; головная боль, купирующаяся после рвоты, часто сопровождает артериальную гипертензию; тошнота и рвота с приступами головной боли могут быть следствием мигрени.

Очень важна в диагностике причин развития тошноты и рвоты оценка характера рвотных масс. Кислый запах обнаруживается при язвенной болезни, стенозе привратника. Запах прогорклого масла — из-за повышенного образования жирных кислот при гипо- и ахлоргидрии; тухлый, гнилостный — при застое пищи в желудке; аммиачный или напоминающий запах мочи — у больных с хронической почечной недостаточностью; каловый — при желудочно-толстокишечных свищах и кишечной непроходимости.

При оценке примеси в рвотных массах надо отметить наличие слизи (гастрит), гноя (флегмона желудка), частичек пищи через 8 и более часов после принятия пищи (стеноз пилорического отдела, двенадцатиперстной кишки), желчи (дуоденогастральный рефлюкс, хроническая дуоденальная непроходимость), прожилок крови при сильных многократных рвотных движениях; обильное выделение чистой крови в случаях язвы, при синдроме Меллори-Вейса. Кровавая рвота обычно сочетается с дегтеобразным калом.

Хотя и редко, в рвотных массах можно иногда обнаружить инородные тела (пуговицы, монеты), паразитов (аскариды и др.).

Из инструментальных методов исследования используют фиброэзофагогастродуоденоскопию, рентгенографию верхних отделов ЖКТ как с контрастированием, так и без, УЗИ органов брюшной полости.

Проводят общий анализ крови с оценкой наличия лейкоцитоза, анемии, ускоренного СОЭ, эозинофилии, лимфоцитоза. Биохимический анализ крови с оценкой уровня белка, электролитов, трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, креатинфосфаткиназы, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, глюкозы. Копрологическое исследование.

Дополнительные методы исследования: измерение АД, ЭКГ, ультразвуковое исследование и КТ головного мозга.

Осложнения могут быть следующие: разрыв пищевода (синдром Бурхаве), кровавая рвота в результате надрыва слизистой оболочки (синдром Меллори-Вейса), дегидратация, дефицит питания, кариес зубов, метаболический ацидоз, гипокалиемия, аспирационная пневмония.

Лечение

В лечении рвоты на первый план выходит предотвращение развития осложнений. При неукротимой рвоте парентерально вводят препараты центрального действия.

Проводят коррекцию электролитных нарушений, принимают меры по остановке кровотечения.

Дальнейшие терапевтические мероприятия направлены на устранение причины тошноты и рвоты.

Антигистаминные препараты, дименгидринат и прометазина гидрохлорид эффективны при тошноте, вызванной поражением внутреннего уха. Антихолинергические препараты (скополамин) — при тошноте, связанной с нарушением моторики пищеварительного тракта. Галоперидол и дериваты фенотиазина (прохлорперазин) назначают для устранения нетяжелых тошноты и рвоты, к их побочным воздействиям следует отнести седативный, гипотензивный эффекты, а также симптомы паркинсонизма. Селективные антагонисты допамина (метоклопрамид) могут с большим успехом, чем фенотиазины, применяться для устранения выраженных тошноты и рвоты. Внутривенно вводят метоклопрамид с профилактической целью перед химиотерапией. Цизаприд дает периферический противорвотный эффект, но лишен нежелательного действия метоклопрамида на ЦНС, однако возможно удлинение интервала при его приеме. Ондансетрон и дронабинал применяют для устранения тошноты и рвоты при химиотерапии рака. Эритромицин также иногда эффективен в лечении пареза желудка.

А. И. Хавкин, доктор медицинских наук, профессор
Н. С. Жихарева, Н. С. Рачкова
Центр патологии органов пищеварения Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ