Рвота беременных этиология патогенез клиника диагностика лечение
ТОП 10:
Этиология. Токсикозы беременных, или гестозы, — патологические состояния, возникающие во время и в связи с беременностью. Этиологическим фактором, способствующим возникновению гестоза, является плодное яйцо. Различают ранний и поздний гестоз.
Ранний гестоз обычно наблюдается в I триместре беременности и проходит ко II триместру. Для большинства форм раннего гестоза характерны расстройства функций пищеварительной системы.
Патогенез. Существовало множество теорий, пытающихся объяснить механизм развития раннего гестоза: рефлекторная, неврогенная, гормональная, аллергическая, иммунная, кортико-висцеральная. Ведущая роль в патогенезе раннего гестоза (рвота) в настоящее время отводится нарушению функционального состояния центральной нервной системы. Ряд клинических симптомов (рвота, слюнотечение, кожная сыпь) имеют сходство с проявлениями экспериментального невроза.
Большую роль в возникновении раннего гестоза играют нейроэндокринные и обменные нарушения, которые могут приводить к проявлению патологических рефлекторных реакций. При рвоте беременных наблюдается временное совпадение начала рвоты с пиком содержания хорионического гонадотропина, нередко отмечается снижение секреции кортикостероидов в коре надпочечников.
Клиническое течение. Выделяют часто встречающиеся (рвота беременных, слюнотечение) и редкие формы раннего гестоза (дерматозы беременных, тетания, остеомаляция, острая желтая атрофия печени, бронхиальная астма беременных).
· Рвота беременных(emesis gravidarum) возникает примерно у 50—60% беременных, но в лечении нуждаются не более 8—10% из них. Различают 3 степени тяжести рвоты беременных. Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяжелее она протекает.
1) I степень — легкая форма рвоты беременных. Общее состояние остается удовлетворительным. Частота рвоты не превышает 5 раз в сутки. Рвота бывает натощак, может вызываться приемом пищи или неприятными запахами. Потеря массы тела не превышает 2—3 кг. Температура тела, влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной. Частота пульса не превышает 80 уд/мин. Артериальное давление не изменяется. Клинические анализы мочи и крови остаются нормальными.
2) II степень — рвота средней тяжести. При этой форме гестоза общее состояние женщины нарушается. Больные жалуются на слабость, иногда головокружение. Рвота повторяется от 6 до 10 раз в сутки. Потеря массы тела превышает 3 кг за 1—1,5 нед. У некоторых женщин может наблюдаться субфебрильная температура тела. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной. Пульс учащается до 90—100 уд/мин. Артериальное давление может быть незначительно понижено. При исследовании мочи выявляется положительная реакция на ацетон (+, ++ и реже +++).
3) III степень — тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Общее состояние женщин резко ухудшается. Рвота повторяется до 20—25 раз в сутки. В ряде случаев рвота может возникать от любого движения беременной женщины. Из-за того что рвота продолжается и ночью, нарушается сон. Отмечается выраженное похудание (потеря массы тела достигает 8—10 кг и более). Беременные женщины не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к значительному обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Резко нарушаются все виды обмена веществ. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими. Повышается температура тела (37,2—37,5 °С, иногда 38 °С). Пульс учащается до 120 уд/мин, артериальное давление снижается, диурез снижен. При исследовании мочи обнаруживается положительная реакция на ацетон (+++ или ++++), нередко выявляются белок и цилиндры. В анализах крови определяются гипо- и диспротеинемия, гипербилиру-бинемия, повышение содержания креатинина. Чрезмерная форма рвоты беременных встречается в настоящее время очень редко.
Лечение легкой формы рвоты беременных, как правило, амбулаторное под контролем динамики массы тела беременной и обязательных повторных исследований мочи на содержание ацетона. Рвота беременных средней тяжести и тяжелая требуют лечения в стационаре. Комплексная терапия рвоты беременных включает препараты, воздействующие на ЦНС, нормализующие эндокринные и обменные нарушения (в частности, водно-электролитный баланс), антигистаминные средства, витамины. Для нормализации функции ЦНС используют электросон или электроанал-гезию. Длительность воздействия — 60—90 мин. Курс лечения состоит из 6— 8 сеансов. Инфузионная терапия в количестве 2—2,5 л в сутки. Ежедневно в течение 5—7 дней вводят раствор Рингера—Локка (1000—1500 мл), 5% раствор глюкозы (500—1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5% раствор 3— 5 мл) и инсулином (из расчета 1 ЕД инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы).
· Слюнотегение(ptyalismus) может сопровождать рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма раннего токсикоза. При выраженном слюнотечении за сутки беременная может терять 1 л жидкости. Обильное слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, гипопротеинемии, мацерации кожи лица, отрицательно влияет на психику. Лечение выраженного слюнотечения должно проводиться в стационаре. Назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, раствором ментола. При большой потере жидкости назначают внутривенно ка-пельно раствор Рингера—Локка, 5% раствор глюкозы. При значительной гипопротеинемии показано вливание раствора альбумина. Внутрь или подкожно назначают атропин 2 раза в день. Хороший эффект достигается при проведении гипноза, иглорефлексотерапии. Для предупреждения и устранения мацерации слюной кожи лица используют смазывание ее цинковой пастой или пастой Лассара.
· Дерматозы беременных— редкие формы раннего гестоза. Эта группа различных кожных заболеваний, которые возникают при беременности и проходят после ее окончания. Наиболее частой формой дерматозов является зуд беременных (pruritus gravidarum). Он может ограничиваться областью вульвы, может распространяться по всему телу. Для лечения используют седативные средства, антигистаминные препараты, витамины Вх и В6, общее ультрафиолетовое облучение.
· Редко встречается герпетиформное импетиго (impetigo herpetiformis). Это заболевание может привести к летальному исходу. Этиология его неизвестна. Оно проявляется пустулезной сыпью. В большинстве случаев заболевание связано с эндокринными расстройствами, особенно с нарушением функции паращитовидных желез. Характерны тяжелые общие явления — длительная или интермиттирующая лихорадка септического типа, ознобы, рвота, понос, бред, судороги. Зуд, как правило, отсутствует. Заболевание может закончиться летально через несколько дней или недель, но может протекать длительно.
Для лечения используют препараты кальция, витамин D2, дигидротахи-стерол, глюкокортикоиды; местно — теплые ванны с раствором калия перманганата, вскрытие пустул, дезинфицирующие мази. При отсутствии успеха или недостаточной эффективности лечения беременность следует прервать.
· Тетания беременных(tetania gravidarum) проявляется судорогами мышц верхних конечностей («рука акушера»), реже нижних конечностей («нога балерины»), лица («рыбий рот»). В основе заболевания лежит понижение или выпадение функции паращитовидных желез и как следствие — нарушение обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности латентно протекавшей тетании следует прервать беременность. Для лечения применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D.
· Остеомаляция беременных(osteomalatia gravidarum) в выраженной форме встречается крайне редко. Беременность в этих случаях абсолютно противопоказана. Чаще наблюдается стертая форма остеомаляции (симфизиопатия). Заболевание связано с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, декальцинацией и размягчением костей скелета. Основными проявлениями симфизиопатии являются боли в ногах, костях таза, мышцах. Появляются общая слабость, утомляемость, парестезии; изменяется походка («утиная»), повышаются сухожильные рефлексы. Пальпация лобкового сочленения болезненна. При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании таза иногда обнаруживается расхождение костей лобкового сочленения, однако в отличие от истинной остеомаляции в костях отсутствуют деструктивные изменения. Стертая форма остеомаляции — проявление гиповитаминоза D.
Отсюда и лечение заболевания. Хороший эффект дает применение витамина D, рыбьего жира, общего ультрафиолетового облучения, прогестерона.
· Острая желтая атрофия пегени(atrophia hepatis flava acuta) наблюдается чрезвычайно редко и может быть исходом чрезмерной рвоты беременных или возникать независимо от нее. В результате жирового и белкового перерождения печеночных клеток происходит уменьшение размеров печени, появляется желтуха, затем тяжелые нервные расстройства, кома, и больная погибает. Весь процесс продолжается 2—3 нед. Беременность нужно немедленно прервать. И даже в случае прерывания беременности не всегда наступает выздоровление.
· Бронхиальная астма беременных(asthma bronchialis gravidarum) наблюдается очень редко. Предполагают, что причиной ее является гипофункция паращитовидных желез с нарушением кальциевого обмена.
Лечение включает препараты кальция, витамины группы D, седативные средства. Бронхиальную астму беременных следует дифференцировать с обострением бронхиальной астмы, существовавшей до беременности.
Профилактика. Профилактика ранних гестозов заключается в своевременном лечении хронических заболеваний, борьбе с абортами, обеспечении беременной эмоционального покоя, устранении неблагоприятных воздействий внешней среды. Большое значение имеет ранняя диагностика и лечение начальных (легких) проявлений гестоза, что дает возможность предупредить развитие более тяжелых форм заболевания.
Источник
Рвота беременных — это выделение желудочного содержимого (химуса) через ротовую полость в результате сокращения гладких мышц ЖКТ и брюшного пресса, возникшее во время гестации и связанное с ней. Симптому предшествует дискомфорт в горле и за грудиной, тошнота, повышенная саливация. Рвота зачастую наблюдается при раннем токсикозе беременных, может встречаться при патологической беременности и сопутствующих заболеваниях пищеварительного тракта. Для выяснения причины появления симптома проводят ультразвуковое исследование, эндоскопию, манометрию, лабораторные анализы. Для устранения расстройства применяют немедикаментозные методы, прокинетики, седативные средства.
Причины рвоты у беременных
Диспепсические явления, в том числе рвота, возникают в первой половине гестации у подавляющего большинства женщин. В основном они связаны с естественными изменениями гормональной и нервной регуляции работы пищеварительного тракта, но могут быть вызваны патологиями ЖКТ, обострившимися на фоне беременности. Для беременных характерно отсутствие в рвотных массах сторонних примесей. Наличие желчи или крови в отделяемом желудка свидетельствует о серьезном заболевании, требующем консультации специалиста.
Ранний токсикоз
При легкой степени расстройства симптом отмечается до 5 раз за сутки, рвотные позывы провоцируются резкими химическими запахами, ароматами при приготовлении пищи. У некоторых беременных срыгивание (регургитация) желудочного содержимого происходит сразу после пробуждения. Перед рвотой ощущается сильная тошнота, «ком в горле», возможно обильное слюнотечение. Отрыгивание химуса приносит небольшое облегчение, однако подташнивание сохраняется практически постоянно. Беременные стараются меньше есть, чтобы не вызывать рвотные позывы, поэтому характерна потеря веса до 2 кг в неделю.
Рвота 8-10 раз на протяжении дня наблюдается при умеренном токсикозе. Женщины жалуются на постоянную тошноту, отсутствие аппетита, дискомфорт при еде. Рвотные массы скудные, иногда содержат примеси желчи. Об ухудшении состояния свидетельствует учащение срыгивания до 20 раз в сутки, сопровождаемое мучительной тошнотой, расстройствами сна. При этом нарушается прием как пищи, так и жидкости, беременные стремительно худеют. Появление таких симптомов указывает на тяжелую степень токсикоза, при которой будущей матери показана госпитализация в стационар.
ГЭРБ при беременности
При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни рвота проявляется во втором-третьем триместрах, когда рост матки способствует повышению внутрибрюшного давления. Срыгивание кислого желудочного содержимого обычно происходит в горизонтальном положении и при наклонах туловища вперед. Перед рвотным актом будущая мама чувствует жжение в горле, за грудиной, тошноту. По завершении рвоты беременные отмечают ощущение кислого привкуса в полости рта. Отрыгивание химуса с желудочным соком зачастую сопровождается сильными болями в груди, что свидетельствует о развитии острого эзофагита или язвы пищевода.
Специфическая патология беременности
В период вынашивания ребенка в женском организме происходят изменения нейрогуморальной регуляции, перестройка внутренних органов, что провоцирует развитие различных патологических состояний. Часть из этих болезней проявляется рвотой, которая возникает как рефлекторно при раздражении рецепторов стенки пищеварительного тракта, так и вследствие поражения нервного аппарата. Симптом обычно выявляется во второй половине беременности, сочетается с другими диспепсическими нарушениями. Наиболее часто рвоту беременных вызывают:
- Холестаз. Регургитация содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается в третьем триместре, особенно с 36-й недели гестации. До начала рвоты беспокоят дискомфорт и тяжесть в эпигастрии и правом подреберье, тошнота. После выделения рвотных масс ощущается сильный привкус горечи во рту. Симптоматика нарастает по мере приближения родов, в большинстве случаев диспепсические расстройства исчезают самостоятельно в послеродовом периоде.
- Гипотиреоз. При снижении концентрации тиреоидных гормонов периодическая рвота с выделением съеденных продуктов без патологических примесей открывается 1-2 раза за сутки. Симптом может возникать на любых сроках гестации. При прогрессировании гормональной недостаточности беременные жалуются на многократное срыгивание до 15 раз в день, сопровождающееся мучительными позывами, постоянной тошнотой, обезвоживанием организма.
- Полинейропатия беременных. Симптом провоцируется поражением блуждающего нерва. Многократная рвота открывается в любое время суток, не связана с воздействием провоцирующих факторов. Характерно отрыгивание пищи с последующим появлением кислого привкуса во рту, обусловленного повышением секреции желудочного сока. Рвотным позывам предшествует тошнота, чувство тяжести в желудке.
Аппендицит при беременности
Для острого воспаления червеобразного отростка характерно появление двух- или трехкратной рвоты желудочным содержимым без включений желчи либо прожилок крови. Симптому предшествует резкая боль в животе с локализацией в правой подвздошной области или около пупка. Многократное выделение рвотных масс желто-зеленого цвета со зловонным запахом указывает на генерализацию процесса и начало перитонита – жизнеугрожающего состояния, при котором беременной требуется неотложная медицинская помощь.
Болезни пищеварительной системы
Хронические заболевания ЖКТ, которые проявляются регургитацией желудочного химуса и другими диспепсическими расстройствами, чаще обостряются во 2-й половине гестации. Это связано с нарушением регуляции работы пищеварительной тракта и негативным воздействием больших концентраций половых гормонов. Согласно статистическим данным, если у женщины до беременности были патологии ЖКТ, они обостряются в 50-60% случаев. Чаще рвоту беременных обуславливают:
- Грыжа пищевода. Симптом возникает во 2-3 триместрах, что связано с обострением заболевания вследствие повышения внутрибрюшного давления. Беременные замечают, что рвоте предшествует сильная боль в области мечевидного отростка с иррадиацией в руку и лопатку. В содержимом рвотных масс могут выявляться прожилки красной или темной крови. Срыгивание провоцируется перееданием, физическими нагрузками, наклонами туловища.
- Гастриты. Обильное отрыгивание желудочного содержимого с тухлым запахом развивается при атрофическом или гипоацидном воспалении желудка. Симптом сопровождается тяжестью и распиранием в животе. Скудная рвота с примесями слизи и желчи, которая сочетается с резкими болями в эпигастрии, наблюдается у беременных с гиперацидным гастритом. Обнаружение рвотных масс с прожилками крови характерно для геморрагического гастрита.
- Функциональные расстройства желудка. Регургитация у беременных возможна при отсутствии органической основы. В таких случаях предпосылкой к рвоте желудочным содержимым 2-3 раза в сутки становятся сильные эмоциональные потрясения. Симптому предшествует умеренная тошнота, усиленное слюноотделение, дискомфорт в животе. Беременные отмечают изменчивость и непостоянность болезненных ощущений, ухудшение состояния при стрессах.
- Дуоденит. Рвота при воспалении 12-перстной кишки обычно наступает через 1-1,5 часа после еды, что обусловлено раздражением рецепторов стенки верхних отделов ЖКТ. Перед рвотным позывом женщина чувствует постепенно усиливающуюся боль в эпигастрии, иногда отмечается вздутие живота. В составе рвотных масс видны желто-зеленые прожилки желчи. По окончании отрыгивания беременные ощущают горечь во рту, жжение по ходу пищевода.
- Хронический панкреатит. Одна из частых причин рвоты беременных — ферментная недостаточность поджелудочной железы. Срыгивание происходит во время обострений воспалительного процесса, симптом беспокоит после еды, особенно при переедании жирных «тяжелых» продуктов. Рвотные массы обильные, содержат частично переваренную пищу и примеси желчи. Отрыгивание желудочно-кишечного содержимого обычно улучшает общее самочувствие.
Обследование
Для уточнения первопричины симптома женщины обращаются к врачу-гастроэнтерологу, который проводит диагностические мероприятия, направленные на оценку морфологических особенностей и функциональных возможностей пищеварительной системы. Беременной назначают только те исследования, которые не навредят организму будущего ребенка. Наиболее информативными для диагностики являются следующие инструментальные и лабораторные методы:
- Ультразвуковое исследование. В период гестации УЗИ брюшной полости производят при диспепсических расстройствах в качестве скринингового метода. В ходе сонографии удается визуализировать структуру отделов желудочно-кишечного тракта, выявить признаки патологии, оценить сократительную функцию гладкой мускулатуры. В 3-м триместре беременности из-за увеличения матки информативность УЗИ уменьшается.
- Эндоскопия. ЭГДС с использованием гибкого эндоскопа назначается беременным на любом сроке при отсутствии абсолютных противопоказаний. При осмотре изучается структура слизистой оболочки верхнего отдела ЖКТ. Метод информативен для диагностики рефлюкс-эзофагита, воспалительных изменений в стенке желудка и части двенадцатиперстной кишки. Дополнительно проводят внутрижелудочную и внутрипищеводную рН-метрию.
- Исследование крови. Для выяснения степени токсикоза и глубины белково-энергетической недостаточности выполняют биохимический анализ крови. Чтобы исключить повреждения гепатобилиарной системы, оценивают показатели билирубина и печеночные пробы. При подозрении на нарушения в эндокринной системе беременной осуществляют анализ крови на половые и тиреоидные гормоны. По показаниям определяют антитела к хеликобактерной инфекции.
- Анализы кала. Заболевания гастроэнтерологического профиля, которые сопровождаются рвотой, всегда вызывают изменения в копрограмме. Сначала проводится стандартная копрограмма. Затем по показаниям производятся более специфичные исследования — анализ испражнений на эластазу, определение фекального антигена к H. Pylori. Для исключения хронических кровотечений делают реакцию на скрытую кровь.
Для подтверждения ГЭРБ как первопричины рвоты беременных назначают внутрипищеводную манометрию, во время которой определяют расслабление кардиального сфинктера и повышение давления в теле пищевода. Всем пациенткам необходим гинекологический осмотр для оценки состояния плода. При отсутствии гастроэнтерологической патологии рекомендованы консультации других специалистов.
Обследование беременной проводится акушером-гинекологом совместно с гастроэнтерологом
Симптоматическая терапия
Рвота беременных, которая возникает в первом триместре с частотой до пяти раз в течение дня, не требует медикаментозного лечения. Женщине рекомендуют избегать запахов или блюд, провоцирующих рвотные позывы. Для купирования тягостных ощущений будущие мамы используют мятные конфеты, дольки лимона, травяные чаи. Важно соблюдать режим питания, не допускать переедания. После приема пищи желательно недолго походить — нельзя сразу занимать горизонтальное положение. В некоторых случаях эффективны методы психотерапии, легкие седативные фитопрепараты.
Многократная рвота нарушает нормальный режим питания беременной и свидетельствует о декомпенсации состояния, поэтому пациентке необходима срочная медицинская помощь. Терапия подбирается индивидуально с учетом первопричины симптома. До верификации клинического диагноза для снижения частоты срыгивания допускается прием прокинетиков, антацидов. Во время беременности запрещено использовать сильные противорвотные средства без назначения врача, поскольку это может навредить ребенку.
Источник