Ребенка тошнит от соски

Перевод лекции выполнила Вероника Макарова

консультант по грудному вскармливанию,

Москва — Санкт-Петербург

Veronique Darmangeat (Вероник Дарманже), IBCLC, France
Breastfeeding Management with a Hyperactive Gag Reflex
GOLD Conference – April 2015

Гиперактивный рвотный рефлекс (ГРР) проявляется по двум типам:

1. Реакция на новую пищу, консистенцию, вкус, температуру.

Проходит по мере взросления ребенка. Не представляет проблемы для гв, потому что температура и вкус молока постоянные, они не раздражают ребенка.

2. Реакция на прикосновение к верхнему небу.

Этот тип рвотного рефлекса представляет проблему для грудного вскармливания.

У новорожденных такая реакция очень слабая. Когда вы даете ребенку пососать палец, он засасывает его к основанию твердого неба, это не вызывает у него рвотный рефелкс (РР). По мере роста ребенка РР постепенно смещается к передней части рта и может быть легче спровоцирован. Вы можете проверить это посредством сосания своего пальца, вы не сможете сосать его в таком же глубоком положении, как это делает ребенок.

У чувствительного ребенка палец или сосок вызывает РР, достигая середины твердого неба, иногда и ближе к передней части рта.

У меня был в практике ребенок, который реагировал на прикосновение к десне. Мама могла кормить его своим молоком только сцеживая непосредственно в ротик ребенка, поскольку любой предмет провоцировал РР (грудь, бутылка, ложка). Благодаря этому малыш хорошо набирал вес. Но дальше была огромная проблема с разнообразием рациона, потому что ребенок не мог спокойно реагировать на ложку во рту.

Когда ребенок слегка закидывает голову и широко открывает рот, РР становится менее реактивным. Это важно помнить в работе с детьми с гиперактивным рвотным рефлексом.

Мы знаем, что у детей с высокой небной аркой, может быть гиперактивный РР. Мы не знаем, почему именно, но причина безусловно есть, поскольку мы сталкиваемся с такой ситуацией достаточно часто.

У детей с короткой уздечкой языка более сильный РР, который провоцируется ближе к передней части рта, чем это бывает обычно.

Мы знаем, что у детей с короткой уздечкой часто также и высокое нёбо. Поэтому возникают те же проблемы с РР.

Также мы обнаружили, что ГРР очень часто тесно связан с гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Иногда в случае удачного устранения ГРР также удается устранить и ГЭРБ. Иногда такой связи нет, просто у одного ребенка проявляются обе проблемы (ГРР и ГЭРБ). Не понятно, что является первопричиной, ГРР или ГЭРБ.

Вопрос ГРР очень важен в контексте ГВ, потому что ребенка с такой проблемой иногда бывает очень сложно накормить.

Что происходит у груди.

Благодаря команде профессора Хартмана из Австралии (Holly L. McClellan, Susan J. Miller and Peter E. Hartmann, 2008, «Evolution of lactation: nutrition v. protection with special reference to five mammalian species») мы знаем, что во рту ребенка сосок располагается на расстоянии примерно 1,3-6,9 мм от места соединения твердого и мягкого нёба. При ГРР, еще до момента достижения соском этой точки, у ребенка происходит РР. Ребенок хочет сосать грудь и ищет собственное решение данной проблемы, адаптируется к этому. Для комфортного сосания он корректирует положение соска в своем ротике. Часто мы наблюдаем младенцев, которые пытаются хорошо захватить грудь, но отодвигаются дальше из-за РР. Мы можем наблюдать это сразу после рождения, когда ребенок рефлекторно готов качественно приложиться к груди — широко открывает рот, но очень быстро начинает отодвигаться и закрывать рот, чтобы не провоцировать РР. При пальцевом тесте ситуация точно такая же: сначала малыш глубоко захватывает палец, его кончик находится на уровне соединения твердого и мягкого неба, но очень быстро ребенок выталкивает палец ближе к передней части ротика. Итак, чтобы избежать активизации РР, ребенок захватывает ртом меньшую область груди, закрывает рот и выталкивает сосок, удерживая его во рту, хотя это и сложно удерживать сосок и грудь прикрытым ртом. При этом он испытывает сложности в создании отрицательного давления (вакуума) во рту.

Иногда мы видим малышей, которые не могут часто прикладываться к груди, потому что как только сосок попадает в рот, активизируется РР.

Мы видим, что такие дети не могут хорошо захватить грудь.

Мы видим также другой вариант развития событий — когда у мамы гиперактивный РОМ (рефлекс отделения молока). Это может провоцировать РР, если у малыша повышена чувствительность. Струя молока активизирует РР у ребенка. В такой ситуации важно работать с мамой в направлении обучения ее как избегать таких ситуаций, когда она прикладывает малыша к груди.

Например, мама может сцедить немного молока перед прикладыванием, чтобы избежать сильного потока. Но это не всегда хороший вариант. В некоторых ситуациях это приводит к выработке еще большего количества молока и еще более сильным приливам.

Какие могут быть последствия ГРР:

Малыш закрывает рот во избежание активации РР => Некачественный захват груди => Плохое опустошение груди => Увеличение риска повторяющихся маститов и нагрубания груди => Снижение выработки молока (наряду с тем, что неглубокий захват груди не обеспечивает качественную стимуляцию груди, обе эти проблемы приводят к снижению выработки молока).

Даже несмотря на плохое прикладывание дети иногда хорошо набирают вес в первые месяцы (в случае, если у мамы много молока изначально). Но по мере снижения выработки молока, ребенок не способен добывать необходимый адекватный объем молока, и его прибавки в весе начинают заметно снижаться, а иногда он даже теряет вес. Некоторые дети плохо набирают вес с самого начала.

Болезненные кормления представляют для мамы высокий риск образования трещин. Трещины связаны с плохим опустошением груди, а также являются идеальным условием для попадания инфекции в ткани молочной железы, повышается риск развития маститов, даже абсцессов (при неверном лечении маститов). Во Франции мы очень часто с этим сталкиваемся, поскольку маститы не лечат адекватно, у мам развиваются абсцессы.

Что мы можем сделать во избежание таких последствий:

1. Я думаю, что наиболее важной является поддержка лактации. Это первое, что нужно делать. Если мы не поддерживаем лактацию, она будет стремительно угасать. Если мама не знает об этом и звонит мне, когда ее ребенку исполнилось 2 месяца, иногда уже слишком поздно для того, чтобы стимулировать лактацию до адекватного объема. Если ребенок неэффективно сосет грудь, мама может использовать хороший электрический молокоотсос, сдвоенное сцеживание, метод Jane Morton — сочетание ручного сцеживания и молокоотсоса. Во Франции мало кто из консультантов по грудному вскармливанию знает об этой технике, мамы — тем более — не знают, поэтому важно объяснить, как это делать, поскольку этот способ сцеживания очень эффективен. Мама может сцеживать молоко после каждого кормления, чтобы сцедить то, что не смог высосать малыш.
2. Улучшение качества прикладывания к груди. Для этого мы делаем все, на что способны. Но мы знаем, что оно не может быть превосходным из-за проблемы со стороны ребенка — РР. Помните, мы говорили о важности запрокидывания головы и широкого открытия рта ребенком. Это необходимо и важно, потому что в этом положении чувствительность РР снижается. Важно расположить ребенка как можно лучше, таким образом, чтобы проявление РР было максимально снижено. Необходимо, чтобы рот был максимально широко открыт без провоцирования РР.
3. Очень важно повышать эффективность сосания груди. Важно посредством скольжения соска по фильтруму (носогубному желобку) учить ребенка рефлекторно широко открывать ротик. Если не делать это упражнение, ребенок потеряет рефлекс широкого открывания рта в ответ на это ощущение. Даже если ребенок не может качественно захватить грудь с широко открытым ротиком, нам нужно этого добиться. Когда нам нужно убрать РР, если ребенок не знает, как широко открыть рот, есть риск, что хорошего прикладывания не удастся добиться. Даже если на данный момент не получается качественно приложить к груди, необходимо делать упражение, прикасаясь соском в фильтруму.
4. Десенсибилизация (снижение чувствительности) РР.

​Несколько методов:

• Работа с остеопатом. Он может работать с РР. Причины РР могут быть разнообразными: череп (краниальные), нарушение иннервации, чувствительное небо, положение языка. Остеопат может работать с мягким небом, скулами, языком, исследуя его положение, положение нижней челюсти и основания черепа, их сопротивление и напряжение. Он также может работать над уровнем натяжения связок, поскольку иногда сильное натяжение может вызывать даже боль.
  Мы не всегда можем наблюдать убедительный результат. Но я каждый раз рекомендую родителям показать ребенка остеопату на предмет подобных проблем, поскольку этот метод работы действует быстрее других. Консультация остеопата может быть действительно полезной при наличии подобных проблем. Конечно, не все остеопаты знают, как работать с РР. В своей практике в Париже я встречаюсь с разными остеопатами, спрашиваю их о том, работают ли они с подобными проблемами, даю родителям список с именами остеопатов. Я знаю, что если они пойдут к остеопату, который не работает с подобными проблемами, ничего хорошего не выйдет.
• Метод классических упражнений по снижению чувствительности. Они описаны Katherine Watson Jenna в книге «Supporing Sucking Skills in Breastfeeding Infants». Вот как она это объясняет:
  «Ребенок получает стимуляцию к открыванию рта прикосновением к фильтруму или нёбу, кончик пальца прикасается к передней части твердого нёба по серединной линии, а затем мягко скользит по твердому нёбу, останавливаясь перед той точкой, где ранее отмечалась реакция РР. Если РР у малыша начинает проявляться уже при прикосновении к передней части нёба, устойчивое давление пальца поможет преодолеть РР. Несколько подходов к выполнению упражнений в течение дня помогает ребенку научиться терпеливо относиться к прикосновению к нёбу. Снижение чувствительности призвано найти правильный баланс в оказании мягкой помощи ребенку, обучающей его спокойно реагировать на прикосновение, избегая давления слишком далеко, но там, где это комфортно. В редких случаях у малышей с ГРР, которые не могут сосать грудь, можно использовать поильник Хабермана с маленькой соской, по мере улучшения ситуации можно заменить ее на бОльший размер (обычный) соски поильника Хабермана.»
  Я применяла это упражнение в нескольких случаях при работе с ГРР, но не была удовлетворена результатом. Этот метод не приносил систематических результатов и не отличался высокой степенью результативности. Родители не знают, будет ли он эффективен или нет.
• Во Франции логопеды работают с проблемами глотания и челюстно-лицевыми мышечными проблемами (мышечной силой) (bucco-facial motricity).
  Catherine Senez — логопед, который работает с людьми с проявлениями нарушений двигательных возможностей. У таких пациентов обычно наблюдается ГРР. Она разработала очень эффективную технику, снижающую чувствительность у таких пациентов. Использование этой техники у младенцев демонстрирует высокую эффективность.
  Catherine Senez объясняет, что все органы чувств представляют собой универсальную замкнутую систему: при повторяющейся стимуляции возникает феномен адаптации, который снижает чувствительность сенсорного нерва. Например, женщина, которая день за днем использует одни и те же любимые духи, перестает чувствовать их запах, поскольку продолжительная стимуляция нерва делает его нечувствительным. Тот же эффект возникает со слуховым нервом у людей, живущих рядом с железной дорогой, они перестают слышать проходящий мимо поезд. Тот же эффект наблюдается и при частом повторяющемся массаже для снижения чувствительности ГРР, с которым мы работаем.

Техника массажа:​

Массаж с тремя возвратными движениями по верхней десне сначала справа (1), потом слева (2). С каждым возвратным движением с внешней стороны начинайте действие от точки, обозначенной красным цветом, она располагается по центру верхней десны (рис. 1).

Рисунок 1

Мы продолжаем делать то же самое на нижней десне (3, 4).

Затем нужно сделать упражнения с тремя возвратными движениями по центру нёба (5), по правой части нёба (6), затем по левой (7). Мы всегда начинаем с точки, расположенной по центру и на задней поверхности верхней десны (рис. 2).

Рисунок 2

Мы заканчиваем энергичным и быстрым нажимом на кончик языка, приклеивая его к дну рта (8, 9).

Все действия нужно производить очень быстро, в целом они должны длиться не больше 5-6 секунд. Начиная массаж с десен, мы подготавливаем малыша к дальнейшей работе с гиперактивными областями языка и нёба. Необходимо действовать в этой последовательности.

В начале амплитуда массажных движений небольшая. Палец продвигается на очень маленькие расстояния. Понемногу мы увеличиваем амплитуду массажных движений, ориентируясь на реакции ребенка. Нельзя провоцировать РР. Если это произошло, происходит откат в достижениях, и необходимо снова вернуться к тому, с чего начинали. Массаж должен быть быстрым, энергичным, нажим с усилием.

На рисунках вы видите зеленые стрелочки, которые показывают направление движений. Зеленые цифры показывают последовательность действий. Области, выделенные синим, показывают выполнение массажа. Синие линии показывают начало и амплитуду массажных движений.

Массаж необходимо осуществлять 7 раз в день пока ребенку не исполнится 7 месяцев. Родителям не просто принять необходимость столь частых сеансов массажа. Я предлагаю им просто делать массаж в одно и то же время каждый день, а также его можно делать после смены подгузника. Обычно подгузники меняют 6-7-8 раз в день, поэтому сочетание этих двух дел — хороший вариант, чтобы не забыть о массаже. Не так уж просто помнить о том, что нужно 7 раз в день сделать массаж.

Сегодня я предлагаю этот метод родителям, поскольку нахожу его гораздо более эффективным, чем предыдущий способ работы с проблемой. Сам по себе массаж выполняется достаточно быстро, но необходимо регулярно осуществлять его на протяжении продолжительного периода времени.

Если родители думают, что 2 месяцев такого массажа будет достаточно, они, к сожалению, ошибаются. Как только они прекращают делать массаж, рвотный рефлекс возвращается. Не стоит останавливаться сразу, как только проявления проблемы исчезли. Необходимо делать такой массаж до достижения ребенком возраста 7 месяцев. Родителям сложно найти достаточную мотивацию, чтобы верно выполнять упражнения на протяжении такого длительного периода времени. Но если они это делают, они видят, что происходит чудо! Это очень эффективно.​​

Когда я читала книгу Catherine Senez я думала: «Это очень тяжело для родителей». Но когда я вижу, что это настолько эффективно, думаю, что очень важно донести эту информацию до родителей. Я должна объяснить, что этот способ работает, они могут это делать.

Я помню, как писала ежемесячные отчеты о случаях из практики, и однажды я описывала случай ребенка с РР. Тогда  я еще не была знакома с этим методом. В отчете я описывала наши действия с родителями, и мне пришло письмо от одного логопеда, которая сообщила о том, что существуют такие упражнения, описанные Catherine Senez. Знакомство с этими упражнениями стало очень важной вехой в моей работе. Думаю, что лучше объяснить действие метода с помощью случаев из практики. Мне кажется, что понять важность какой-либо техники или метода всегда легче, когда есть возможность увидеть, как это работает.

2 случая из моей практики:

1 ребенок — Мариус

Доношенный. Третий ребенок в семье. 2 старших ребенка очень склонны к аллергическим реакциям, ГЭРБ в анамнезе. Внеплановая беременность, мама очень беспокоилась, не была уверена в том, что эта беременность — хорошая идея: третий ребенок и двое старших детей, у которых есть проблемы со здоровьем. Она решила встретиться со мной, поскольку я консультировала ее после рождения старших детей. Семья живет в другом городе, мама чувствовала себя одинокой, ей необходима была информация для успешного начала грудного вскармливания. После родов она сцеживала молозиво и давала его с ложки, но не прикладывала к груди. Это было не самое лучшее начало. Когда малыш начал сосать грудь, он щелкал языком, мама знала, что этого в норме быть не должно. В начале у мамы было много молока, малыш без проблем набирал вес. Поэтому педиатры в ответ на рассказы мамы о призвуках при сосании груди отвечали, что никаких проблем нет (они плохо знакомы с грудным вскармливанием). Но в течение второго месяца лактация начала снижаться. Когда у мамы было много молока, малыш хорошо глотал, но если грудь была мягкой, он расстраивался и выталкивал сосок. Как и у двоих старших детей этой мамы, у третьего ребенка тоже была ГЭРБ. Мама считала, что это не нормально, она позвонила мне и пригласила на консультацию, когда ребенку исполнилось 2 месяца. Когда я сделала пальцевой тест, мне стало ясно, что у ребенка ГРР, очень выраженный. К тому времени я как раз лишь неделю назад дочитала книгу Catherine Senez. Я предложила маме прочитать ее, и, хотя не была уверена в эффективности, предложила выполнять эти упражнения. Она согласилась. В начале мама потратила 10 дней на то, чтобы приноровиться к выполнению этих упражнений. Позже ей стало легче выполнять массаж, она заметила, чем быстрее выполнять массаж, тем меньше беспокоится ребенок. Она написала мне, что это просто чудо и очень эффективно! Это мотивировало ее продолжать делать упражнения. Через 15 дней мама увидела первые результаты. Через месяц малыш впервые заснул с грудью во рту. Это была революция! Через 2 месяца РР исчез. Кормления стали спокойными. Но, как только мама прекратила делать массаж, РР вернулся. Она продолжила, потому что для нее был важен результат — отсутствие РР. Можно закончить выполнение упражнений, когда малыш достигнет возраста 7 месяцев. Сейчас ему уже больше года, и грудное вскармливание продолжается. Мариус был первым ребенком, с которым я применила эти упражнения в своей работе.

2 ребенок — Марко

Доношенный. Хорошо набирает вес. Он сосет очень часто, беспокоится у груди, не выглядит удовлетворенным после кормления. Мама считает, что есть проблема. Я впервые увидела Марко в возрасте 5 недель. При пальцевом тесте я обнаружила, что РР активизируется в передней части твердого нёба. Очень сложно добиться качественного захвата груди с таким сильным РР. Он брал грудь и тянул за сосок, пытаясь избежать РР. Во время сосания он заглатывал много воздуха. Из-за того, что ему сложно захватить грудь, он часто ее бросал. У него также была ГЭРБ. Я рассказала маме о своем опыте использования упражнений Catherine Senez с несколькими детьми, предложила ей тоже попробовать, она согласилась. Через месяц Марко брал грудь гораздо лучше и заглатывал гораздо меньше воздуха. Грудное вскармливание стало намного легче для обоих — мамы и ребенка. Через 2 месяца ему стало комфортно и он научился сосать очень хорошо. Важнее всего, что в возрасте 2,5 месяцев у него исчез ГЭРБ. Для мамы очень важно видеть это. Она сообщила, что никто не сказал ей, что с помощью упражнений она сможет избавить малыша от ГЭРБ, она была счастлива. Сейчас Марко по-прежнему на грудном вскармливании.

В заключение я хотела сказать, что ГРР — это большая проблема для ребенка и для всей последующей жизни человека. Но есть решения этой проблемы. Очень важно потратить время и объяснить родителям возможные варианты и показать им, как выполнять массаж и как важно превратить эти упражнения в повседненвные дела. Это наибольшая сложность.

Книга Catherine Senez, к сожалению, издана только на французском. Она очень интересная, если вы умеете читать по-французски, предлагаю вам найти эту книгу и прочитать ее.

Скачать презентацию на английском