Разрыв желудка от рвоты

Выражение «Чтоб тебя разорвало!» может оказаться суровой реальностью, если речь идет о большом перепое и вежливых попытках сдержать рвущееся наружу содержимое желудка. Редко-редко, но такая ситуация может привести к самому настоящему разрыву пищевода. Эта патология получила название синдром Бурхаве. Раньше она означала для пациента смертный приговор. Сегодня шансы на выживание весьма высоки. MedAboutMe разбирался, как можно довести себя до разрыва пищевода и что при этом происходит.

Барогенетическая травма пищевода: что это такое?

Само название «барогенетическая травма» подразумевает, что развивается она из-за повышенного давления. То есть, наблюдается попытка рвоты, точнее — попытка сдержать мощный рвотный позыв. Врачи ассоциируют ее с неумеренным потреблением спиртных напитков в приличном обществе — отсюда другое название спонтанного разрыва пищевода — «банкетный пищевод».

В пищевод забрасывается содержимое желудка и газы, а верхний пищеводный сфинктер, который блокирует попадание пищи обратно в ротовую полость, намертво спазмируется. Это приводит к опасной для здоровья и жизни человека ситуации. Внутри пищевода резко повышается давление — до 150 мм рт.ст. и более, стенки пищевода не выдерживают, и он рвется вдоль оси органа. Длина такого разрыва обычно составляет от 4-5 до 12 см. Чаще всего это происходит в нижней трети грудного отдела.

Еще в прошлом веке смертность при синдроме Бурхаве достигала 80%. Сегодня при своевременном оказании медицинской помощи и доставке пациента в больницу эта патология убивает 30-40% пациентов. Вероятность смерти возрастает в 2 раза, если помощь оказывается более чем через сутки.

Единственный вариант лечения — экстренная операция по зашиванию пищевода.

Кому грозит синдром Бурхаве?

Разрыв пищевода первым описал голландский доктор Герман Бурхаве в 1724 году при препарировании трупа голландского адмирала, скоропостижно скончавшегося от медиастинита — воспалительного процесса, развившегося в средостении, то есть в средних отделах грудной полости. Приступ развился у адмирала во время бурного застолья. Смерть наступила в течение суток.

У еще живого пациента разрыв пищевода удалось застать только в 1858 году, но лечить его врачи еще не умели. Наконец, первый случай излечения были зарегистрирован лишь в 1947 году — при помощи дренирования плевральной полости.

Разрыв пищевода — редкая патология. Она развивается у трех человек на миллион. И только в 24% случаев ее можно считать спонтанной. Основная группа риска — мужчины от 40 до 60 лет, любящие плотно покушать и «масштабно посидеть» за бутылочкой горячительного напитка.

Только 5% людей, у которых произошел разрыв пищевода, были здоровы. Среди предрасполагающих факторов — различные болезни и состояния: язва пищевода на фоне ГЭРБ, лекарственный эзофагит, инфекционные язвы у людей с ВИЧ-инфекцией и др.

В перечень других, намного более редких причин синдрома Бурхаве входят сверхнагрузки (занятия тяжелой атлетикой), сложные и тяжелые роды, проглатывание агрессивных химических веществ.

В подавляющем большинстве случаев синдром Бурхаве — результат неумеренного обжорства и пьянства. Но в августе 2019 года врачи из Калифорнии описали случай разрыва пищевода у бегуна на ультрадлинные дистанции.

37-летний мужчина впервые совершал забег на 100 миль (чуть более 160 км). На фоне переутомления у него развилась рвота такой силы, что, по словам самого пациента, он боялся, что у него сломаются ребра. После этого он почувствовал сильную боль в животе и груди, но пытался изо всех сил восстановить дыхание. В результате его отправили в больницу с подозрением на сердечный приступ, где при помощи рентгена был диагностирован синдром Бурхаве.

Врачи сообщают, что это первый известный случай разрыва пищевода у спортсмена. По их словам, 95% бегунов на такие дистанции страдают от желудочно-кишечных расстройств во время забега, однако подобные осложнения раньше никогда не регистрировались. Возможно, все дело в том, что вскоре после начала соревнований бегун принял нестероидный противовоспалительный препарат.

Почему синдром Бурхаве опасен для здоровья и жизни?

Из-за того, что эта патология встречается довольно редко, врачи обычно сразу не распознают ее. По оценкам экспертов, в половине случаев правильный диагноз ставится с большим запозданием. До этого момента содержимое желудка, разбросанное по окрестным тканям, является источником воспаления, развития гнойных процессов и интоксикации (отравления) организма, что приводит к смерти человека в 25-85% случаев. Нередко правильный диагноз ставится уже только после смерти человека, в процессе вскрытия его тела.

Клинические проявления спонтанного разрыва пищевода

По своим клиническим проявлениям синдром Бурхаве похож на целый перечень острых состояний: острый инфаркт миокарда, приступ язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, перелом ребра, пневмоторакс, легочная эмболия, перфорация кишечника, разрыв аневризмы аорты и разрыв диафрагмы.

Наиболее характерными признаками являются следующие (этот список называют триадой Маклера):

• Рвота или ее попытки, при этом наблюдаются следы крови в рвотных массах.
• В момент рвотного приступа внезапно возникают острые режущие боли в области груди и эпигастрия (область сразу под нижним мечевидным отростком грудины). Боль может распространяться в левую область поясницы и в левое плечо. При глотании боль усиливается.
• Эмфизема в области шеи и груди — воздух в мягких тканях, подкожной жировой клетчатке, внешне напоминающий отек.

Человек при этом бледнеет, у него резко повышается потоотделение, развивается тахикардия, дыхание поверхностное, затрудненное, частое.

Точный диагноз может быть установлен только по результатам рентгенологического обследования грудной клетки и проведения эзофагогастродуоденоскопии. Но при этом в течение первых 6 часов после разрыва пищевода у 10-33% пациентов на рентгене ничего не будет видно. Поэтому все-таки эндоскопическое обследование пищевода надежнее. Еще вариант — компьютерная томография с констрастированием.

Пройдите тест

Соблюдаете ли вы правила здорового питания? Знаете ли вы принципы здорового питания? Пройдите тест и узнайте всю правду о вашей диете!

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Причинами перфорации пищевода могут выступать ятрогенные лечебно-диагностические процедуры — эзофагоскопия, трахеостомия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи, повреждения пищеводной стенки при операциях на шее, органах грудной клетки, животе. Химические ожоги пищевода, язвы, опухоли и инородные тела пищевода также могут приводить к некрозу эзофагеальной стенки и ее перфорации. В ряде случаев разрыв пищевода вызывается проникающими ранениями шеи и грудной клетки.

Спонтанный разрыв пищевода возникает при внезапном резком повышении внутриэзофагеального давления. Главной причиной спонтанного разрыва пищевода служит тяжелая рвота, развивающаяся при переедании и приеме большого количества алкоголя. При забросе газов и желудочного содержимого в пищевод и спазме нижнего эзофагального сфинктера внутрипищеводное давление резко повышается, в результате чего происходит разрыв пищевода в его наиболее слабом отделе, расположенном над диафрагмой. Такая ситуация нередко развивается при сознательном желании сдержать рвотный позыв во время приема пищи, за столом, поэтому данная патология получила название «банкетный пищевод». Реже спонтанный разрыв пищевода происходит при натуживании (во время подъема тяжестей, в родах), при кашле, эпилептическом приступе, тупой травме живота. Спонтанные разрывы пищевода в более чем 80 % случаев диагностируются у мужчин в возрасте 50-60 лет.

Различают полные и неполные разрывы пищевода. В первом случае повреждение затрагивает всю толщу стенки органа; во втором — разрыв происходит в пределах одной или нескольких оболочек пищевода.

После воздействия травмирующего фактора (эндоскопической процедуры, рвоты и др.) развивается внезапная резкая загрудинная или эпигастральная боль, нередко иррадиирующая в надплечье или поясничную область. Дыхание становится поверхностным и затрудненным, пульс – частым; развивается цианоз кожных покровов (лица, губ, конечностей), выступает холодный пот. В области шеи быстро нарастает подкожная эмфизема, обусловленная выходом воздуха в подкожно-жировую клетчатку. Во время глотания, кашля, глубокого вдоха боли в груди усиливаются; в некоторых случаях отмечается гиперсаливация и кровавая рвота.

В случае разрыва пищевода, произошедшего на фоне проникающего ранения грудной клетки, преобладают симптомы повреждения легких, обусловленные гемо — и пневмотораксом.

При спонтанном разрыве пищевода поражается преимущественно левая стенка наддиафрагмальной части пищевода, вследствие чего образуется сообщение пищевода с левой плевральной полостью, куда попадает пища. В результате развивается эмпиема плевры, тяжелая интоксикация, септический шок. При локализации разрыва пищевода в шейном отделе образуется запищеводная или околопищеводная флегмона шеи; при разрыве грудного отдела пищевода развивается медиастинит, брюшного отдела – перитонит.

К поздним признакам разрыва пищевода, свидетельствующим о воспалительном процессе в средостении и брюшной полости, относятся лихорадка, тахикардия, одышка, критическое ухудшение состояния пациента, явления интоксикации и шока.

В диагностике разрыва пищевода опираются на данные анамнеза, физикального исследования, инструментальных обследований. Пальпаторно определяется болезненность в эпигастральной области, подкожная эмфизема, напряжение мышц брюшной стенки; при перкуссии — коробочный звук над легкими, при аускультации – резкое ослабление дыхания.

При обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости выявляется скопление газа в средостении (пневмомедиастинум) и параэзофагеальном пространстве, гидропневмоторакс. Проведение рентгенографии пищевода с водорастворимым контрастом позволяет увидеть выход вещества за пределы эзофагеальной стенки и уточнить место разрыва пищевода. В сомнительных случаях выполняется фарингоскопия, эзофагоскопия, медиастиноскопия.

При подозрении на разрыв пищевода исключают другие заболевания, протекающие с загрудинными и абдоминальными болями: инфаркт миокарда, расслаивающуюся аневризму, перфоративную язву желудка, острый панкреатит, спонтанный пневмоторакс, разрыв трахеи и бронхов. В связи с этим дополнительно производится ЭКГ, УЗИ аорты, исследование ферментов поджелудочной железы, рентгеноскопия грудной клетки, бронхоскопия, УЗИ плевральных полостей и т. д. При необходимости исключения перфорации желудка может потребоваться проведение лапароскопии.

Консервативная тактика допустима при свежих травмах на уровне гипофарингса (гортанной часть глотки) или шейного отдела, а также при неполном разрыве пищевода. В этих случаях производится экстренная госпитализация пациента, исключается питание через рот, назначается обезболивающая и антибактериальная терапия. За пациентом устанавливается динамическое наблюдение с целью раннего выявления показаний к оперативному вмешательству. В случае усиления болей, нарастания подкожной эмфиземы, повышения температуры тела производится срочная операция. При разрыве шейного отдела пищевода показана шейная медиастинотомия с установкой двухпросветного дренажа к месту перфорации.

При разрыве грудного отдела пищевода в первые сутки с момента повреждения производится торакотомия, ушивание и укрытие дефекта плевральным или перикардиальным лоскутом, гастростомия, дренирование плевральной полости и средостения. Если со времени разрыва пищевода прошло более 24 часов, проводятся паллиативные вмешательства (без ушивания пищевода): эзофагостомия, медиастинотомия, гастростомия, еюностомия, дренирование плевральной полости и средостения.

В постоперационном периоде осуществляется промывание полостей антисептиками, введение протеолитических ферментов, антибиотикотерапия, инфузионная терапия.

Летальность при спонтанных разрывах пищевода составляет от 25 до 85% в зависимости от срока начала оказания медицинской помощи. Поздняя диагностика разрыва пищевода и развитие вторичных осложнений (флегмоны шеи, эмпиемы плевры, медиастинита, сепсиса, пищеводно-бронхиальных свищей, кровотечения и др.) ухудшает шансы на выздоровление.

Профилактика ятрогенных повреждений пищевода заключается в осторожном проведении эндоскопических процедур, трахеостомии, интубации, оперативных вмешательств. Предупреждение спонтанного разрыва пищевода требует исключения провоцирующих факторов – переедания, приема большого количества алкоголя, резких физических усилий и др.