Профилактика рвоты после операции

, ,

Ни одно из доступных противорвотных средств не обладает 100% эффективностью в профилактике ПОТР, особенно у пациентов высокой степени риска их развития. Более 40 рандомизированных исследований свидетельствуют, что комбинированная (с применением 2 и более лекарственных средств) профилактика ПОТР, особенно с учётом основного механизма их реализации, значительно эффективнее монопрофилактики. Учитывая многофакторную этиологию ПОТР, для определения наиболее рациональной комбинации в каждом конкретном случае необходимо построение пошагового полимодального алгоритма.

Шаг I. Определение степени риска ПОТР

Специфические факторы риска

ü  Женский пол (IA)

ü  Некурящие больные (IVA)

ü  ПОТР в анамнезе/укачивание в транспорте (IVA)

Анестезиологические факторы риска

ü  Применение ингаляционных анестетиков в пределах двух часов (IA)

ü  Использование закиси азота (IIA)

ü  Применение в интраоперационном (IIA) и послеоперационном периодах опиоидов (IVA)

Хирургические факторы риска

ü  Продолжительность операции (каждые 30 минут сверх среднестатистического времени, затрачиваемого на операцию увеличивают риск ПОТР на 60%; IVA)

ü  Тип операции (лапароскопические, реконструктивно-восстановительные, ЛОР-операции, нейрохирургические, операции на молочной железе, по поводу косоглазия, лапаротомия; IVB)

Шаг II. Уменьшение факторов риска развития ПОТР

Пути уменьшения факторов риска включают:

ü  Использование регионарной анестезии (IIIA)

ü  Использование пропофола для индукции и поддержания анестезии (IA)

ü  Респираторная поддержка (ИВЛ) с FiO2 не ниже 0,8 (IIIB)

ü  Адекватная интраоперационная инфузионная терапия (IIIA)

ü  Исключение из схемы анестезии закиси азота (IIA)

ü  Исключение применения ингаляционных анестетиков (IA)

ü  Применение адъювантов с целью уменьшения доз опиоидов на интраоперационном (IIA) и послеоперационном (IVA) этапах

ü  Исключение декураризации (IIA)

Шаг III. Применение для профилактики и лечения ПОТР

Серотониновые (5-HT3) антагонисты:

—  Ондансетрон (IA)

—  Доласетрон (IA)

—  Гранисетрон (IA)

—  Трописетрон (IA)

—  Рамосетрон

Альтернативные средства из различных фармакологических групп:

Дексаметазон (IIA)

Дроперидол (IA)

Дименгидринат (IIA)

Эфедрин (IIIB)

Прохлорперазин (IIIA)

Пипольфен (IIIB)

Трансдермальное введение скополамина (IIB)

Галидор

Клонидин

Нефармакологические методы

Иглоукалывание (IIA)

Гипноз (IIIB)

Пошаговый анализ позволяет представить алгоритм в виде схемы (рис.1).

Рисунок 1. Алгоритм профилактики ПОТР в абдоминальной хирургии.

Примечания. При выборе средств для профилактики – заключительный этап алгоритма, необходимо руководствоваться следующими принципами:

ü  если операция сопровождается травмой энтерохромаффинных клеток – базовый препарат блокатор 5-HT3 рецепторов.

ü  если многокомпонентная анестезия предусматривает применение холинолитиков (премедикация), дроперидола и клонидина (анальгезия и НВТ у больных с исходно высоким тонусом САС) – анестезия должна быть максимально сбалансирована с учётом эффекта этих препаратов.

ü  если необходима комбинация двух препаратов, первый должен быть блокатор 5-HT3 рецепторов, второй – смотри предыдущий пункт, однако, например, у больных с сопутствующей бронхиальной астмой приоритет применения глюкокортикоидов, у больных с атеросклерозом и остеохондрозом шейного отдела позвоночника – галидора и высокого FiO2 и т. д.

ü  если риск развития ПОТР максимально высок, помимо вышеперечисленных, появляются жёсткие показания к применению анестетиков с антиэмической активностью.

Шаг IV. Лечение ПОТР у пациентов, которым не была проведена профилактика или она оказалась не эффективной

Исключить препараты и/или механические причины, провоцирующие ПОТР (V)

Терапия у больных, которым не проводили профилактику:

ü  При появлении первых признаков синдрома ПОТР, проводят лечение, идентичное профилактике или вводят дексаметазон внутривенно

ü  антагонист 5-HT3-реципторов*, плюс альтернативное средство**

ü  «Тройная» терапия: антагонист 5-HT3-рецепторов*, плюс два альтернативных средства** (если ПОТР появились больше чем через 6 часов после операции не применять дексаметазон и трансдермальное введение скополамина) (V)

При не эффективной профилактике:

ü  Применяют малую дозу антагониста 5-HT3-рецепторов* (IIA)

ü  Используют альтернативное средство** (наиболее показанное по совокупности, см. примечания рис. 3) (V)

ü  Не повторяют препараты, оказавшиеся не эффективными для профилактики (IIIA).

Если ПОТР появились меньше, чем через 6 часов после операции, применяют: альтернативное средство** плюс пропофол 0,5 мг/кг (20 мг) в/в (IIIB).

Если прошло более 6 часов после операции:

—  повторяют антагонист 5-HT3-рецепторов*, плюс дроперидол, если последнее его введение было больше чем 6 часов назад (дексаметазон или трансдермальное введение скополамина не применяют)

—  используют альтернативное средство** (V)

Примечания:

* малые дозы антагонистов 5-HT3-рецепторов: ондансетрон 1,0 мг; доласетрон 12,5 мг; гранисетрон 0,1 мг; трописетрон 0,5 мг;

** альтернативные препараты из разных фармакологических групп: дроперидол 0,5 мг в/в; дексаметазон 2-4 мг в/в; пипольфен 12,5 мг в/в.

– в скобках указаны критерии или уровни доказательности.

Проблему послеоперационной тошноты и рвоты следует считать одной из важнейших в современной анестезиологии. Трописетрон, ондансетрон и гранисетрон в настоящее время являются наиболее эффективными средствами предотвращения этого осложнения, если ведущим механизмом его развития является стимуляция 5-HT3 рецепторов, а пропофол и фентанил – оптимальное сочетание препаратов для комбинированной анестезии, применение которых сопровождается наименьшей частотой ПОТР. В случае высокого риска развития ПОТР, необходимо пошаговое полимодальное построение индивидуального алгоритма их профилактики.

1.  , Мартынов В. А., , Мамонтова  развития тошноты и рвоты после проведения лапароскопической холецистэктомии. // Вестник РГМУ. – 2000. – №3 (13). – С. 15-20.

2.  , А, и др. Галидор в профилактике послеоперационной рвоты у больных с шейным остеохондрозом после лапароскопических холецистэктомий. // Вестн. Интенивн. терапии. – 1998. – №4. – С. 13-14.

3.  Мартынов анестезиологического обеспечения лапароскопической холецистэктомии: Дисс… канд. мед. наук: 14.00.37. – М., 2000.

4.  , Молчанов антиэмитический эффект дексаметазона при эндоскопической холецистэктомии. // Вестн. Интенивн. терапии. – 2001. – №3. – С. 33-35.

5.  , , Прохоров болевой синдром в онкологии. – М.: Медицина. – 1998. – С. 41-44.

6.  , Ивашкин и рвота в гастроэнтерологической практике. // РМЖ, БОП. – 2001. – Том 3. – № 1.

7.  Aapro M. S., Alberts D. S. Dexamethasone as an antiemetic in patients treated with cisplatin (Letter). // N. Engl. J. Med. – 1981. – 305: 520.

8.  Alon E., Himmelseher S. Ondansetron in the treatment of postoperative vomiting: a randomized, double-blind comparison with droperidol and metoclopramide. // Anesth. Analg. – 1992. – Vol. 75(4). – P. 561-565.

9.  Apfel C. C., Greim C. A., Haubitz I., et al. A risk score to predict the probability of postoperative vomiting in adults. // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. – 1998. – Vol. 42. – P. 495-501.

10. Cabrera J. C., Matute E., Escolano F., et al. Efficacy of ondansetron in the prevention of nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. // Rev Esp Anestesiol Reanim. – 1997. – Vol. 44(1). – P. 36-8.

11. Camu F., Lauwers M. H., Verbessem D. Incidence and aetiology of postoperative nausea and vomiting. // Eur. J. Anaesthesiol. – 1992. – Vol. 9. Suppl 6. – P. 25-31.

12. Carroll N. V., Miederhoff P. A., Cox F. M., Hirsch J. D. Costs incurred by outpatient surgical centers in managing postoperative nausea and vomiting. // J. Clinical Anesthesia. – 1994. – Vol. 6. – P. 364-9.

13. Dicato M. A., Freeman A. J. Experience with ondansetron in chemotherapy — and radiotherapy-induced emesis. // Eur J Anaesth. – 1992. – Vol. 6. – P. 19-24.

14. Fan C. F., Tanhui E., Joshi S., et al. Acupressure treatment for prevention of postoperative nausea and vomiting. // Anesth. Analg. – 1997. – Vol. 84(4). – P. 821-825.

15. Fander J. W. 4Mineralocorticoid receptors and glucocoricoid receptors. // Clin. Endocrinol., 1996, 45, 651-656.

16. Fujii Y., Tanaka H. Postoperative anti-emetic effects of low dose droperidol. // Masui. – 1993. – Vol. 42(5). – P. 694-697.

17. Fujii Y., Tanaka H., Toyooka H. Granisetron reduces the incidence and severity of nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. // Can. J. Anaesth. – 1997. – Vol. 44(4). – P. 396-400.

18. Gan T. J., Ginsberg B., Grant A. P., et al. Double-blind, randomized comparison of ondansetron and intraoperative propofol to prevent postoperative nausea and vomiting. // Anesthesiology. – 1996. – Vol. 85(5). – P. 1036-42.

19. Gibbons P. A., Nicolson S. C., Betts E. K., et al. Scopolamine does not prevent postoperative emesis after pediatric eye surgery. // Anesthesiology. – 1984. – Vol. 61. – P. 435.

20. Harris S. N., Sevarino F. B., Sinatra R. S., et al. Nausea prophylaxis using transdermal scopolamine in the setting of patient controlled analgesia. // Obst. Gynaecol. – 1991. – Vol. 78. – P. 673-677.

21. Heath K. J., Sadler P., Winn J. H., et al. Nitrous oxide reduces the cost of intravenous anaesthesia. // Eur J Anaesth. – 1996. – Vol. 13(4). – P. 369-72.

22. Iitomi T., Toriumi S., Kondo A., et al. Incidence of nausea and vomiting after cholecystectomy performed via laparotomy or laparoscopy. // Masui. – 1995. – Vol. 44(12). – P. 1627-31.

23. Ionescu D., Badescu C., Maican D., Acalovschi I. Does smoking have an influence on PONV? // Eur J Anaesth. – 2000. – Vol. 17. – P. 783-784.

24. Italian Group for Antiemetic Research. 5Dexamethasone, granisetron, or both for the prevention of nausea and vomiting during chemotherapy for cancer. // N. Engl. J. Med., 1995, 332: 1-5.

25. Italian Group for Antiemetic Research. 6Ondansetron versus metoclopramide, both combined with dexamethasone, in the prevention of cisplatin-induced delayed emesis. // J. Clin. Oncol., 1997, 15: 124-130.

26. Kapur P. A. Editorial: The big little problem. // Anesthesia and Analgesia. – 1991. – Vol. 72. – P. 243-245.

27. Karabiyik L., Bozkirli F., Celebi H., et al. Effect of nitrous oxide on middle ear pressure: a comparison between inhalational anaesthesia with nitrous oxide and TIVA. // Eur J Anaesth. – 1996. – Vol. 13(1). – P. 27-32.

28. Katzung B. G. Basic & Clinical Parmacology. Stamford, Connecticut. Appleton & Lange. – 1998.

29. Larsson S., Lundberg D. A prospective survey of postoperative nausea and vomiting with special regard to incidence and relations to patient characteristics, anesthetic routines and surgical procedures. // Acta. Anaesthesiol. Scand. – 1995. – Vol. 39(4). – P. 539-545.

30. Marley R. A. Postoperative nausea and vomiting: the outpatient enigma. // J. Perianesth. Nurs. – 1996. – Vol. 11(3). – P. 147-161.

31. Miller A. D., Leslie R. A. The area postrema and vomiting. // Front Neuroendocrinol. – 1994. – Vol. 15(4). – P. 301-20.

32. Minami M., Endo T., Hirafuji M. Role of serotonin in emesis. // Nippon. Yakurigaku. Zasshi. – 1996. – Vol. 108(5). – P. 233-242.

33. Morimoto M., Morita N., Ozawa H., et al. 7Distribution of glucocorticoid receptor immunoreactivity and mRNA in the rat brain: an immunohistochemical and in situ hydridization stydy. // Neurosci. Res., 1996, 26: 235-269.

34. Naylor R. J., Inall F. C. The physiology and pharmacology of postoperative nausea and vomiting. // Anaesthesia. – 1994. – Vol. 49. – P. 2-5.

35. Rothenberg D. M., Parnass S. M., Litwack K., et al. Efficacy of ephedrine in the prevention of postoperative nausea and vomiting. // Anesth. Analg. – 1991. – Vol. 72(1). – P. 58-61.

36. Schimmer B. P., Parker K. L. 10Adrenocorticotropic hormone; adrenocortical steroids and their synthetic analogs; inhibitors of the synthesis and actions of adrenocortical hormones. In: Hardman J. G., Limbrid L. E., Molinoff P. B., Ruddon R. W. (Eds.). Goodman and Gillman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics, 9th ed., New York, USA: McGraw-Hill, 19–1486.

37. Schwartz C. I., Heyman A. S., Rao A. C. Prophylactic nasogastric tube decompression: is its use justified? // South. Med. J. – 1995. – Vol. 88(8). – P. 825-830.

38. Sukhani R., Lurie J., Jabamoni R. Propofol for ambulatory gynecologic laparoscopy: does omission of nitrous oxide alter postoperative emetic sequelae and recovery? // Anesthesia and Analgesia. – 1994. – Vol. 78(5). – P. 831-5.

39. Tramer M., Moore A., Mc Quay H. Propofol anaesthesia and postoperative nausea and vomiting: quantitative systematic review of randomized controlled studies. // Br. J. Anaesth. – 1997. – Vol. 78(3). – P. 247-255.

40. Trepanier C. A., Isabel L. Perioperative gastric aspiration increases postoperative nausea and vomiting in outpatients. // Can J Anaesth. – 1993. – Vol. 40(4). – P. 325-8.

41. Watcha M. F., White P. F. 13Postoperative nausea and vomiting: its etiology, treatment, and prevention. // Anesthesiology. – 1992. – Vol. 77. – P. 162-184.