Профилактика рвоты и регургитации



Термин «Регургитация» означает движение газов или жидкостей в полом органе в обратном направлении, не свойственном нормальному функционированию. Возникает во время функционального сокращения мышечных органов, в результате нарушения их работы. Регургитация встречается в различных органах, например, в сердце, сосудах, желудке, 12-перстной кишке.

Причины возникновения и предрасполагающие факторы

Причины регургитации в сердечной мышце — изменения функциональной работы одного из сердечных клапанов, нарушение функции легочного ствола. Регургитация крови, как следствие нарушения функции того или иного клапана, происходит либо в фазу диастолы (из-за нарушения работы легочного ствола, клапанов аорты), либо фазу систолы (возникает по причине недостаточной работы митрального клапана).

Причины и виды регургитации отдельных органов:

• В артериях большого круга кровообращения — нарушения клапана аорты.
• В желудочно-кишечном тракте. Встречается в различных органах ЖКТ при самых разных патологиях.
• Регургитация пищи из отдела 12-перстной кишки в желудок. Является следствием нарушения и изменения функциональной способности привратника.
• У маленьких детей. Причиной является или элементарное перекармливание новорожденного ребенка, или нарушения в работе желудочно-кишечного тракта его организма. Также нередко проявляется за счет стеноза привратника, спазмирования. Проявляется срыгиванием поступившей пищи.

Регургитация в ЖКТ

Пищеводная регургитация проявляется срыгиванием. Этому способствуют следующие факторы:

• рубцовый или опухолевый стеноз;
• ахалазия пищеводного тракта;
• наличие дивертикул;
• пролапс слизистой желудка в пищеводный тракт.

При всех этих факторах пища не успевает правильно перевариться и поступает назад в рот.

Регургитация непереваренного содержимого желудка в пищевод, затем из пищевода в полость рта происходит без приливов тошноты, желания рвоты. Однако больной часто ощущает изжогу, неприятный привкус во рту. Часто идет отрыжка воздухом.

Такие проявления могут быть связаны с:

• эзофагией;
• хроническим гастритом;
• наличием грыжи или раковой опухоли пищеводного отверстия в диафрагме.

При таких ситуациях наблюдаются патологические изменения запирательной функции кардиального отдела самого желудка. Подобные нарушения возникают на почве перечисленных заболеваний. Обозначается как желудочно-пищеводная регургитация.

Причины регургитации в желудок из отдела 12-перстной кишки можно распознать благодаря инструментальным и лабораторным исследованиям. Например, при помощи:

• гастроскопии;
• зондирования желудка (в желудочном соке отмечается взброс желчи);
• рентгенологических исследований желудочно-кишечного тракта.

Появление горечи во рту говорит о забросе желчи. При этом тошноты или отрыжки может не быть. Так проявляет себя дуоденогастральная регургитация. При рентгенографии можно исследовать также функционирование слепой кишки, при нарушении работы которой происходит заброс её содержимого в подвздошную кишку через илеоцекальный клапан.

Регургитация при патологиях сердца и сосудистой системы

Симптомы:

• одышка, чувство нехватки воздуха;
• отечность конечностей, особенно нижних;
• тяжесть и дискомфорт в правом подреберье;
• пульсация в области печени и шейных венах;
• изменения тонов сердца;
• увеличение правого предсердия или желудочка;
• пульсация легочной артерии.

Регургитация сердца делится на митральную и трикуспидальную.

Митральная регургитация развивается как следствие недостаточности митрального клапана. Способствующие факторы:

• воспалительный процесс в сердечной мышце;
• поражение сердца инфекцией, например, при инфекционном миокардите;
• расширение левого желудочка, ишемия;
• врожденные аномалии;
• аутоиммунные заболевания, например, склеродермия;
• атеросклероз.

Имеется 4 степени митральной регургитации:

• 1-я. Начало расхождения створок, прогибание в левое предсердие.
• 2-я. Пролапс клапана более 8 мм. Возврат крови составляет одну четвертую от общего количества крови желудочка. Происходит увеличение нагрузки на левый желудочек, повышается давление в легочных венах.
• 3-я. Возврат половины объема крови из желудочка в предсердие. Считается тяжелой степенью. Развиваются серьезные осложнения, например, нарушение ритма сердца или легочная недостаточность.
• 4-я. Очень тяжелое положение. Возврат крови в объеме больше чем две трети.

Общие симптомы трикуспидальной регургитации:

• изменение тонов сердца;
• частое мочеиспускание;
• желтоватый цвет кожи;
• ощущение сердцебиения, часто тахикардия;
• возникновение брюшинной водянки;
• на вдохе прослушивается пансистолический шум;
• мезидиастолический шум сердца (в тяжелых случаях).

Также выделяют 4 степени патологии:

• 1-я. Отток крови от клапана в предсердие почти не наблюдается.
• 2-я. Струя крови в пределах примерно 2 см.
• 3-я. Длина струи крови больше 2 см.
• 4-я. Струя крови в правом предсердии имеет большое протяжение.

Легочная регургитация

Начальная степень четких признаков не имеет. Однако могут быть такие симптомы, как легкая одышка, отечность, слабость и головокружения. Поэтому необходимо обязательное посещение врача.

Факторы развития заболевания могут быть следующими:

• вторичная гипертензия;
• поражение клапана инфекциями, патогенными возбудителями;
• патология легочной артерии;
• ревматические заболевания;
• онкология;
• синдром «Тетрада Фалло».

Если при 1 степени патологии признаки практически не проявляются, то при 2 и 3 степенях легочной регургитации возможен заброс большого количества крови в правый желудочек. Это может привести к сердечной недостаточности и другим серьезным осложнениям.

Диагностика

В зависимости от признаков заболевания для диагностирования необходим ряд исследований, это:

• рентген грудной клетки, МРТ;
• ЭКГ;
• эхокардиография;
• радионуклидная ангиография;
• сердечная катетеризация (перед проведением операции);
• допплерография;
• анализы крови и мочи.

Обязателен клинический осмотр узкопрофильными специалистами: кардиологом, гастроэнтерологом, фтизиатром и другими.

Лечение

Тактика лечения зависит от уровня и типа повреждения того или иного органа человека. При начальной степени проводится консервативная терапия. В особо тяжелых случаях, угрожающих жизни пациента, лечение назначается хирургическое.

Современная медицина располагает уникальными возможностями решения практически любой задачи, например, проводится успешная замена дефектного клапана сердца или протезирование клапана.

При любой регургитации категорически недопустимо самостоятельное домашнее лечение. Только специалист, сделав обширное обследование пациента, сможет выбрать тактику необходимого лечения, назначить необходимые лекарственные препараты, назначить специальные профилактические мероприятия.

Подробнее:

• аортальная регургитация;
• легочная регургитация;
• митральная регургитация.

Галина Владимировна

К сожалению, регургитация желудочного содержимого остается не­редким осложнением интубации трахеи. Это осложнение опасно, во-первых, по при­чине значительного затруднения проведения интубации и риска развития асфиксии; во-вторых, если удалось избежать асфиксии, то регургитация чревата развитием ас-пирационного пневмонита (синдрома Мендельсона) или аспирационной пневмонии. Наиболее часто регургитация и аспирация желудочного содержимого возникают в акушерской практике, медицине катастроф и при абдоминальных вмешательствах.

Факторы риска развития регургитации и аспирации: экстренные показания к опера­тивному’ вмешательству (полный желудок), повышенное внутрибрюшное и внутриже-лудочное давления (беременность свыше 12 недель, стеноз привратника желудка, не­проходимость кишок, перитонит, асцит), кровотечения из верхнего отдела пищевари­тельного канала, диафрагмальная грыжа, отеки, кома (по оценке ШКГ менее 8 баллов), судороги, отравление алкоголем или лекарственными средствами, склеродермия.

Для профилактики регургитации существует много методик, но ни одна из них не гарантирует абсолютного успеха, то есть риск возникновения этого ослож­нения всегда присутствует.

Основным методом профилактики регургитации является «пустой желудок». Голодание в течение 6—8 ч перед операцией, то есть отказ от приема пищи после полуночи перед операцией, стало стандартом в хирургии. О сроках голодания единого мнения нет, например, анестезиологические ассоциации нескольких стран мира рекомендуют 2-часовой период отказа от приема жидкости до операции и 6-часовой период отказа от приема твердой пищи у некоторых пациентов. Эти рекомендации безопасны — их внедрение улучшает состояние больного перед опе­рацией, главным образом, уменьшая чувство жажды. Выпитый перед анестезией и операцией напиток, богатый углеводами, изменяет метаболизм от ночного голо­дания к питаемому статусу, уменьшает послеоперационную резистентность к ин­сулину, что имеет значение для более быстрого послеоперационного восстановле­ния. Большинству пациентов (без патологии пищеварительного канала) можно позволить свободное потребление жидкости за 2 ч перед анестезией [39], в част­ости, кому запланировано проведение оперативного вмешательства во 2 очередь. Конечно эти современные рекомендации нуждаются в проверке практикой.

Применение в премедикации средств, снижающих кислотность желудочного со­держимого (блокаторов Н,-гистаминовых рецепторов, блокаторов протонной пом-пы), весьма эффективно для предотвращения аспирационного пневмонита и рес­пираторного дистресс-синдрома, но не гарантирует абсолютной профилактики регургитации или аспирационной пневмонии. Для уменьшения желудочной сек-реции применяют блокаторы М-холинорецепторов (атропин, гликопирролат).

Методика введения зонда в желудок перед индукцией в наркоз и интубацией не

доказала свою эффективность и оспорена многими авторами. В случае тяжелого состояния больного (на фоне продолжающегося кровотечения, тяжелого шока) такая тактика может оказаться опасной: асфиксия развивается вследствие рвоты и аспирации желудочного содержимого. Кроме этого, не всегда удается ввести зонд в желудок перед введением в наркоз, например, при стриктуре пищевода или диафрагмальной грыже с ущемлением желудка в грыжевом мешке.

Быстрое введение в наркоз, или краш-индущию, часто используют у больных с полным желудком. Сначала проводят преоксигенацию (дыхание чистым кислоро­дом в течение 15-20 мин) для денитрификации и более длительного поддержания оксигенации крови в условиях апноэ. Затем осуществляют быструю индукцию в наркоз внутривенными анестетиками и вводят быстродействующие миорелаксан-ты (на наш взгляд лучше всего с этой целью использовать комбинацию рокурони-ума и сукцинилхолина). После миорелаксации, без этапа вентиляции маской, ис­пользуя прием Селлика, выполняют интубацию трахеи: ассистент надавливает на перстневидный хрящ, тем самым прижимая стенку пищевода и препятствуя попа­данию содержимого желудка в полость ротоглотки. Отсутствие вентиляции мас­кой исключает раздувание желудка и повышение внутрижелудочного давления, а также сокращает прединтубационный период.

Некоторые авторы рекомендуют во время индукции в наркоз использовать по­ложение пациента с незначительно приподнятым головным концом, однако приме­нение этого метода ограничивается риском развития артериальной гипотензии.

Прием Селлика необходимо использовать у всех больных с риском регургита-ции, независимо — применяют краш-индукцию или нет.

Одним из профилактических мероприятий регургитации мы считаем венти­ляцию маской перед интубацией с использованием небольших величин дыхатель­ного объема (см. раздел 8.3.2).

Кровотечение из задней стенки глотки

В задней стенке глотки расположены множественные сосудистые сплетения, поэтому неаккуратные движения клинком ларингоскопа могут вызвать тяжелое кровотечение с последующими затруднением интубации и возможной асфиксией.

Перегиб интубационной трубки

Это осложнение может развиться во время интубации трахеи или во время проведения ИВЛ. Проявляется затруднением или полным отсутствием прохождения газа по интубационной трубке. Чаще всего перегиб трубки происхо­дит в области глотки. Диагностируют это осложнение и определяют уровень об­струкции с помощью проведения через интубационную трубку трахеального кате­тера. Если не удалось распрямить трубку и наладить адекватную вентиляцию, то проводят экстренную экстубацию и повторную интубацию.

Введение интубационной трубки в пищевод

Наиболее частое и серьезное осложнение трудной интубации -это введение интубационной трубки в пищевод. При своевременном обнаружении этого осложнения, проводят экстубацию, выполняют вентиляцию маской и проводят повторную интубацию. Даже опытному анестезиологу только на основании клинических данных (экскурсий грудной клетки, объема выдоха, аускультаиии) иногда трудно определить положение интубационной трубки. Клинические при­знаки развития гипоксии (цианоз кожных покровов, нарушения гемодинамики) и показания пульсоксиметра (снижение SpO2 < 90 %) являются поздними признака­ми интубации пищевода. Наиболее информативным современным методом, опре­деляющим местонахождение интубационной трубки, является капнография, по­этому капнограф сейчас считают обязательной частью необходимого оборудова­ния для интубации трахеи. РЕТСО, в конце выдоха более 30 мм рт. ст. в течение 3-5 последующих выдохов свидетельствует о расположении трубки в трахее [32].

8.3.5.1.6. Чрезмерно глубокое введение
интубационной трубки в трахею

Факт введения интубационной трубки в трахею еще не гаранти­рует адекватной вентиляции легких. Наиболее частой ошибкой, особенно нео­пытных анестезиологов, является чрезмерно глубокое введение интубационной трубки в трахею. Чаще в таких случаях трубка проходит в правый главный бронх. Поскольку он очень короткий (до 1 — 1,5 см), то часто трубка попадает в промежу­точный бронх с последующим выключением из вентиляции левого легкого и вер­хней доли правого легкого. Через 5—10 мин развивается тяжелая гипоксия и ас­фиксия, так как длительный адекватный газообмен при вентиляции только ниж­ней и средней доли правого легкого невозможен. Диагностируют эндобронхиальное введение интубационной трубки по визуальному определению отсутствия дыха­тельных экскурсий грудной клетки слева, по отсутствию дыхания при аускульта-ции слева и по смещению верхушечного толчка сердца влево (ненадежный при­знак). При подозрении на эндобронхиальную интубацию осторожно при неразду­той манжете подтягивают трубку на 1 — 1,5 см и вновь оценивают вентиляцию. При подтягивании трубки следует опасаться высокого расположения манжеты с по­вреждением гортани.