При неукротимой рвоте у беременной появляется

Особенности:

 Возникает чаще у первородящих (50-60% беременных).

 Проявляется тошнотой и рвотой, падением массы тела, обезвоживанием,

 гипохлоремическим алкалозом, расстройствами электролитного гомеостаза.

 Сопровождается мнительность, тревогой, раздражительностью.

 В 8-10% случаев нуждается в лечении.

Наиболее часто встречающаяся форма гипертонической болезни: рвота, и, в зависимости от частоты рвоты, степени ухудшения состояния и лабораторных показателей различают:

легкая степень
умеренная степень
тяжелая рвота

Патогенез. Рвота беременных приводит к дегидратации, изменении состояния обмена веществ, электролитного баланса, что сказывается на состоянии беременной и плода. Определенную роль в развитии рвота играет дисбаланс гормонального фона: при этом может быть недостаточность эстрогенов, пики хорионического гонадотропина совпадают с рвотой , имеет место снижение секреции кортикостероидов и повышение активности парасимпатической нервной системы. Придается огромное значение иммунологическому конфликту между матерью и плодом. И наиболее часто рвота беременных будет встречаться у женщины с заболеваниями ЖКТ.

Рвота приводит к дегидратации и потере электролитов. Обезвоживание приводит к снижению функции почек: снижается скорость клубочковой фильтрации, уменьшается суточный диурез. В плазме крови увеличивается концентрация калия и натрия так как уменьшается объем внеклеточной жидкости. В результате голодания развивается гипопротеинемия. Основным источником питания становятся жиры, расходующийся в организме гликоген усиливает распад жиров, что ведет к накоплению кетоновых тел, повышается скорость липолиза, свободные жирные кислоты образуются больше чем достаточно (может быть утилизировано периферическими тканями). Свободные жирные кислоты превращаются в печени в кетоновые тела, и может развиться тяжелая гиперлипемия вплоть до жировой инфильтрации печени. Кетацидоз сам по себе является причиной рвоты, что усугубляет существующую рвоту, а соответственно ухудшает дегидратацию и нарушение электролитного баланса. Истощение резервов жидкости: внутриклеточной и внеклеточной — в результате развивается гипоксия тканей и органов, может повышаться концентрация мочевины, увеличивается гематокрит (из-за дегидратации) в несоответствии с количеством эритроцитов и гемоглобина. Высокие цифры гематокрит и гемоглобина свидетельствуют о тяжелых степенях раннего токсикоза беременных. В результате этих процессов развивается метаболический ацидоз в сочетании с гипокалиемией. Для того чтобы определить степень тяжести рвоты беременных необходимо проводить исследования:

Клинический анализ крови: повышение гематокрита, гемоглобина, эритроцитов, увеличение СОЭ.
Биохимический анализ крови: содержание общего белка и белок по фракциям, фибриноген, показатели тромбоцитов, ферменты печени.
Анализ мочи: увеличение удельного веса, величина суточного диуреза, мочевина, креатинин для того чтобы выявить степень вовлечения в процесс почек.
При всех этих механизмах патогенеза развитие раннего токсикоза беременных нарушает ЭКГ, которая также показывает степень нарушения электролитного баланса, ЭЭГ.
Строгий подсчет частоты рвоты в сутки с сопоставлением с суточным диурезом.
Оценка общего состояния: жалобы, пульс, сухость кожи и т.д.

Рвота беременных сопровождается изменением вкусовых и обонятельных ощущений, понижением аппетита, бывает не только по утрам, а повторяется несколько раз в день. Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает примерно у 50-60% беременных, но в лечении нуждаются не более 8-10% из них. Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяжелее она протекает. В зависимости от выраженности рвоты различают три степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая.

При легкой степени (I степень) рвоты беременных общее состояние больной остается удовлетворительным. Рвота наблюдается 5 раз в сутки чаще после еды, иногда натощак. Это снижает аппетит и угнетает настроение беременной женщины. Больная теряет в массе не более 3 кг, температура тела остается в пределах нормы. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной, частота пульса не превышает 80 уд/мин. Артериальное давление не изменяется. Клинические анализы мочи и крови без патологических изменений.

II степень — рвота средней степени тяжести. Общее состояние женщины заметно нарушается: рвота наблюдается от 6 до 10 раз в сутки и уже не связана с приемом пищи, потеря массы тела от 2 до 3 кг за 1,5-2 недели. Возможна субфебрильная температура. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной. Тахикардия до 90-100 уд/мин. Артериальное давление может быть незначительно снижено. Ацетонурия у 20-50% больных.

III степень — тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Общее состояние женщины резко ухудшается. Рвота бывает до 20-25 раз в сутки, иногда при любом движении больной. Нарушен сон, адинамия. Потеря массы тела до 8-10 кг. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими, язык обложен. Повышается температура тела (37,2-37,50С). Тахикардия до 110-120 уд/мин, артериальное давление снижается. Беременные не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Нарушаются все виды обмена веществ. Суточный диурез снижен, ацетонурия, нередко белок и цилиндры в моче. Иногда повышается содержание гемоглобина в крови, связанное с обезвоживанием организма. В анализах крови гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение креатинина. Сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. При исследовании электролитов находят снижение калия, натрия и кальция.

Лечение легкой степени рвоты можно не проводить. Лечения требует тяжелая форма и умеренная рвота у женщин с риском развития перехода в тяжелую степень.

Лечение.

Регуляция деятельности ЦНС: дроперидол — нейролептик с выраженным противорвотным действием (внутривенно, внутримышечно 1 мл 0,25% раствора Droperidol). При внутривенном введении эффект очень быстрый, при внутримышечном введении эффект наступает через 3-4 часа. Аминазин сейчас используют реже, так как он оказывается отрицательное действие на печень. Настои трав, таблетированные препараты реланиума (40-50 мг, или Relanium 0,5% 2 мл), нозепам (10 мг).
Борьба с дегидратацией. При тяжелой рвоте инфузионная терапия не менее 1,5-3 л с сопоставлением с диурезом: солевые растворы (кристаллоиды), белки и препараты плазмы, 10-20% глюкоза, витамины группы В и С. При тяжелой рвоте преднизолон (гидрокортизон), эстрогены.
Антигистаминные препараты: димедрол (Sol. Dimedroli 1% 1ml), пипольфен (0,025 таблетки), супрастин (2% 1 мл, в таблетках по 0,025), дипразин (2,5% 1 мл в ампулах).
При наличии метаболического ацидоза — гидрокарбонат натрия 200 мл. Могут быть использованы — ацесоль, ортосоль, хлосоль, калия, натрия аспаргинат. Очень редко используют препараты брома. Реже используют полиглюкин, реополиглюкин -гиперонкотические препараты при высоких цифрах гематокрита не рекомендуются.

Тяжелая рвота требует неотложной помощи. Показанием для прерывания беременности будут являться:

 тяжелое общее состояние

 неэффективность лечения в ближайшие 6-12 часов

 развитие острой желтой дистрофии печени

 развитие ОПН

Так как ранние токсикозы беременности чаще всего развиваются в 6-12 недель беременности, то способ прерывания беременности — искусственный аборт.

Птиализм (слюнотечение).

Особенности:

 Часто сопровождает рвоту.

 Потери слюны достигают 1 литра в сутки.

 Характерно обезвоживание, гипопротеинемия.

 Сопровождается угнетенным психическим состоянием.

Факторы патогенеза те же, что и при рвоте беременных.

Слюнотечение может наблюдаться как при рвоте беременных, так и самостоятельно. Суточная саливация может достигать 1 л и более. При выраженном слюнотечении возникает мацерация кожи и слизистой губ, понижается аппетит, ухудшается самочувствие. Беременная худеет, нарушается сон. Вследствие значительной потери жидкости возникают признаки обезвоживания. Лечение в основном аналогично таковому при рвоте. Рекомендуется полоскание рта настоем шалфея, ромашки, раствором ментола. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином. Обычно хорошо поддается лечению и после прекращения слюнотечения беременность развивается нормально.

Источник

Рубрики Темы

аналитика
видео
интерактив
интервью с экспертом
интервью со звездой
инфографика
история читателя
круглый стол
острая тема
репортаж
статьи

Актуальные новости

12 мая в 18:13
Рошаль: медикам важно иметь страховую защиту от заражения коронавирусом

07 мая в 12:06
Gedeon Richter заключила договор о покупке биоаналога тоцилизумаба

05 мая в 16:59
Московские больницы приглашают на работу врачей и медперсонал

16 апреля в 00:07
Специалист по социальной работе важен

15 апреля в 14:29
Рошаль: необходимо ужесточить противоэпидемиологические мероприятия в больницах

Акушерство и гинекология
Статьи

08 апреля 2013, 11:10

X 5834
K 0
При неукротимой рвоте у беременной появляется

Тошнота и рвота — наиболее распространенные признаки беременности. В связи с этим врачам-терапевтам приходится сталкиваться с ними очень часто, и они должны знать о том, какие диагностические исследования следует назначать пациенткам, у которых присутствуют эти явления, и какие варианты их лечения существуют на сегодняшний день.

Тошнота и рвота возникают у 50-90% беременных, и приблизительно у 35% от этого числа будущих мам такие симптомы являются клинически значимыми и имеют как физические, так и психосоциальные последствия. Хотя в обиходе эти явления называются «утренней тошнотой», у многих женщин они присутствуют весь день.

Тяжесть проявлений данного синдрома может варьироваться в широких пределах: от периодической тошноты до внезапной неукротимой рвоты. Тошнота и рвота начинаются в первом триместре беременности, на 6-8 неделе, и обычно достигают пика приблизительно на 9 неделе. Исчезают они в большинстве случаев приблизительно к 12 неделе. Позже 20 недели беременности тошнота и рвота продолжают наблюдаться лишь у небольшого количества женщин.

При неосложненном течении беременности как правило бывает достаточно провоедения своевременной и адекватной пероральной регидратации (возмещение потерянной жидкости) и отказа от пищевых продуктов, провоцирующих тошноту и рвоту. Однако некоторым женщинам, у которых они носят тяжелый и продолжительный характер, требуется противорвотная лекарственная терапия.

В тяжелой форме синдром тошноты и рвоты возникает менее чем у 1% будущих мам. Это состояние носит название «гиперемезис беременных». Его основными характерные чертами являются — неукротимая рвота, приводящая к снижению массы тела более чем на 5% от веса женщины до беременности, обезвоживание, нарушения электролитного баланса, кетоацидоз (высокая концентрация в крови кетоновых тел), а также возникновение необходимости в госпитализации.

Прежде чем поставить диагноз «гиперемезис беременных», необходимо исключить возможные причины тяжелой тошноты и рвоты, отличные от беременности. Диагностическое обследование и лечение всех будущих мам с тяжелым синдромом тошноты и рвоты должны выполняться с особой тщательностью, так как это может помочь избежать госпитализации.

При гиперемезисе беременных госпитализация необходима многим женщинам для проведения внутривенной регидратации, а также парентеральной противорвотной терапии в целях предотвращения серьезных неблагоприятных последствий для здоровья матери и плода. В числе возможных осложнений тяжелого гиперемезиса у матери — развитие энцефалопатии Вернике в результате дефицита витамина B1. Наиболее частым осложнением у плода является задержка его внутриутробного роста и развития.

Дифференциальная диагностика тошноты и рвоты при беременности

желудочно-кишечные расстройства (инфекционные поражения желудочно-кишечного тракта, гастрит, холецистит, язва желудка, гепатит, аппендицит, панкреатит и т. д.);
неврологические заболевания (мигрень, болезни центральной нервной системы и т. д.);
инфекции мочевых путей;
заболевания уха, горла и носа (лабиринтит, болезнь Меньера, вестибулярная дисфункция и т. д.);
расстройства, вызванные приемом лекарств (например, препаратов железа и т. д.);
метаболические и эндокринные нарушения (болезнь Аддисона, уремия, тиреотоксикоз);
психологические нарушения (расстройства приема пищи и т .д.);
нарушения, связанные с беременностью (такие как преэклампсия и пузырный занос).

Осложнения при тяжелой рвоте беременных

Осложнения у матери

снижение массы тела (на 10-20%);
обезвоживание организма;
нарушения электролитного баланса;
витаминная недостаточность;
синдром Маллори-Вейсса (желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром);
послеродовые осложнения: сохранение симптомов, а также пищевых аверсий, послеродовая дисфункция желчного пузыря, а также проявления посттравматического стресса:

гипонатриемия, вызванная упорной рвотой (приводит к сонливости, головным болям, спутанности сознания, тошноте, рвоте и судорогам), или чрезмерная коррекция гипонатриемии, которая может вызвать центральный понтинный миелинолиз;
гипокалиемия (слабость скелетных мышц, аритмия);
дефицит витамина B1 может привести к энцефалопатии Вернике;
возможны также дефицит витамина B12 и витамина B6, приводящие к анемии и периферическим невропатиям.

Осложнения у плода

забержка внутриутробного развития плода;
недоношенность.

У кого возникает гиперемезис беременных?

Согласно результатам одного масштабного проспективного исследования, тошнота и рвота с большей вероятностью возникают во время первой беременности, у женщин с низким социально-экономическим положением, у молодых женщин, а также у некурящих. Имеются также научные данные о том, что гиперемезис беременных чаще бывает у будущих мам с сахарным диабетом, гипертиреозом, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, психическими заболеваниями, а также при наличии в анамнезе пузырного заноса.

Патофизиологический механизм тошноты и рвоты во время беременности

Патофизиологический механизм этих явлений изучен недостаточно, однако предполагается, что он заключается в сочетанном действии генетических, эндокринных, желудочно-кишечных и психосоциальных факторов, а также факторов окружающей среды. В других теориях данный синдром объясняется эволюционной адаптацией: выдвигается гипотеза, что это может быть защитной стратегией, направленной на предотвращение попадания в организм ядовитых веществ. Действительно, беременности, осложненные тошнотой и рвотой, реже заканчиваются выкидышем. В пользу того, что определенную роль в возникновении этих симптомов играет генетический фактор, говорят результаты проведенного недавно популяционного когортного исследования, согласно которым у женщин, чьи матери страдали гиперемезисом во время беременности, риск развития этого осложнения повышен в 3 раза.

Возникновение тошноты и рвоты при беременности опосредуется продуцируемым плацентой хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ) — эти симптомы обычно начинаются, когда концентрация данного гормона достигает максимума, примерно на 9 неделе беременности. Гиперемезис беременных наблюдается чаще у женщин с высоким уровнем ХГЧ (например, при многоплодной беременности или пузырном заносе). Во время ожидания малыша возможно физиологическое изменение функции щитовидной железы, обусловленное тем, что гомологичность структур ХГЧ и тиреотропного гормона, а также их рецепторов, способствует перекрестной реактивности между этими двумя гормонами. По данным одного проспективного исследования, транзиторный гипертиреоз развивается у 60% женщин с гиперемезисом беременных. Степень гипертиреоза и уровень ХГЧ коррелирует с тяжестью рвоты, у большинства женщин дисфункция щитовидной железы исчезает самостоятельно.

При гиперемезисе беременных отмечалось также повышенное содержание в крови прогестерона, адренокортикотропного гормона и лептина.

Также выдвинуто множество психологических и поведенческих теорий, объясняющих гиперемезис беременных. Тошноту и рвоту во время ожидания ребенка связывают с недостатком общения между женщиной и ее партнером, стресс-факторами домашней среды, а также недостатком информации о беременности, однако доказать причинно-следственную связь здесь трудно.

Синдром тошноты и рвоты при беременности может сам по себе вызывать значительный психосоциальный стресс в связи с изменением функционального статуса женщины в семье, социуме и на работе. По данным ряда исследований, при наличии в анамнезе расстройств приема пищи, таких как нервная анорексия и нервная булимия, риск возникновения тошноты и рвоты во время беременности повышен. Проведенное недавно масштабное проспективное исследование показало, что у женщин с нервной булимией очистительного типа относительная вероятность развития синдрома тошноты и рвоты при беременности выше, чем у дам, не страдающих расстройствами приема пищи.

Определенная роль в развитии синдрома тошноты и рвоты принадлежит также связанным с беременностью физиологическим изменениям желудочно-кишечного тракта. Общее расслабление гладкой мускулатуры опосредуется прогестероном. Когда оно достигает максимума, происходит снижение давления в пищеводе и наблюдается задержка опорожнения желудка. Данные нескольких исследований говорят о том, что серопозитивность к Helicobacter pylori коррелирует с наличием тошноты и рвоты во время беременности. В недавнем исследовании, проводившемся методом «случай-контроль», у 71 из 80 женщин с гиперемезисом беременных была выявлена сероположительная реакция. Еще в одном исследовании у 105 женщин, имевших контакт с Helikobakter pylori, была обнаружена зависимая от дозы корреляция между уровнем IgG и тяжестью гиперемезиса.

По материалам статьи: Sheba Jarvis, Catherine Nelson-Piercy: Management of nausea and vomiting in pregnancy. BMJ 2011; 342 doi: https://dx.doi.org/10.1136/bmj.d3606

Автор: Иван Пожаров

При неукротимой рвоте у беременной появляется

Актуальные новости

Читайте также в рубрике «Статьи»