Постоянно тошнит на раннем сроке беременности это токсикоз

Содержание:

Что такое тошнота
Проявление токсикоза
Серьезность ситуации
Лечение тошноты и рвоты

Многие считают тошноту обязательным атрибутом начала беременности. Но так ли это на самом деле? И когда проявления токсикоза требуют срочного обращения к доктору?

Что такое тошнота

Тошнота — это чрезвычайно неприятное ощущение в области глотки или в эпигастрии (верхнем отделе живота), которое часто предшествует рвоте и может сопровождаться плохим самочувствием, побледнением кожных покровов, снижением артериального давления, повышенным слюноотделением, учащением сердечных сокращений и углублением дыхания.

Тошнота — это своеобразное предупреждение о возможности возникновения рвоты. Рвотный акт представляет собой сложную последовательность различных рефлексов и состоит из трех последовательных фаз: тошноты, позывов к рвоте и самой рвоты. Но тошнота не всегда заканчивается рвотой. При тошноте изменяется нормальный характер сокращений желудочно-кишечного тракта: снижается тонус и перистальтика (сокращения) пищевода и желудка и повышается тонус кишечника, в результате чего содержимое желудка попадает в пищевод, а затем в ротовую полость. За возникновение рвоты отвечают две структуры в продолговатом мозге: рвотный центр и хеморецепторная триггерная («запускающая») зона. Основную роль играет рвотный центр: именно он посылает сигналы и координирует деятельность мышц, участвующих в рвоте. Выделяют два пути возникновения тошноты и рвоты. Первый связан с поступлением рвотных стимулов от органов желудочно-кишечного тракта желчевыводящих путей, глотки, вестибулярного аппарата, головного мозга, сосудов, сердца. Второй — со стимуляцией рвотного центра лекарствами, недостатком кислорода (гипоксией), избытком мочевой кислоты при патологии почек, кетоновыми телами (продуктами обмена углеводов при сахарном диабете), токсинами бактерий.

Исходя из механизмов возникновения тошноты и рвоты, становится понятно, почему существует множество причин возникновения этих симптомов и почему тошнота является неспецифическим симптомом, характерным для многих заболеваний.

Проявление токсикоза

Не вставая с постели, нужно съесть заранее приготовленные крекеры, орешки или сухофрукты.

Во время беременности тошнота является одним из симптомов токсикоза беременных — осложнения беременности, которые проявляются, как правило, в первой половине беременности и характеризуются диспепсическими расстройствами (нарушениями пищеварения в желудочно-кишечном тракте, к которым относятся тошнота, изжога, рвота, отрыжка, чувство тяжести в верхних отделах живота, метеоризм) и нарушениями всех видов обмена веществ (белков, жиров, углеводов и минеральных веществ). Тошнота и рвота в начале беременности встречаются достаточно часто — у 60-80% женщин. Чаще всего эти симптомы слабо выражены, не изменяют общего состояния женщины и не требуют никакого лечения. Точную причину тошноты во время беременности до сих пор установить не удалось, хотя существует множество теорий, объясняющих ее происхождение. Причинами возникновения тошноты и рвоты в ранние сроки беременности считается, во-первых, выраженное изменение гормонального фона (увеличивается количество эстрогенов — женских половых гормонов, появляется «гормон беременности» — хорионический гонадотропин) и, во-вторых, нарушение взаимодействия между ЦНС (центральной нервной системой — головным мозгом) и желудочно-кишечным трактом. В результате чего происходит активация рвотного центра, а также центров слюноотделения и обоняния, а также сосудистого тонуса. Эти центры расположены в продолговатом мозге рядом друг с другом, именно поэтому рвоте при «раннем токсикозе» предшествуют тошнота, усиление слюноотделения, учащение сердцебиения, побледнение кожи, углубление дыхания.

Вероятность возникновения тошноты во время беременности возрастает, если у будущей мамы:

возраст меньше 18 и старше 35 лет;
многоплодная беременность (ожидается рождение двух и более малышей);
в генетическая предрасположенность (у близких родственниц был ранний токсикоз беременности);
предыдущая беременность протекала с ранним токсикозом беременности;
мигрень;
в заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, тиреотоксикоз — повышенная секреция гормонов щитовидной железы);
ожирение;
заболевания ЖКТ (например, хронический гастрит или холецистит);
«слабый» вестибулярный аппарат и ее укачивает в транспорте;
заболевание, связанное с неправильным развитием одной из оболочек плодного яйца — пузырный занос;
напряженный график работы, частые стрессы, кратковременный сон;
сохранилась привычка курить.

Тошнота в ранние сроки беременности возникает чаще всего по утрам и проходит самостоятельно (без приема каких-либо лекарственных препаратов) во второй половине дня, хотя она может продолжаться в течение всего дня. Как правило, тошнота возникает в сроке 4-6 недель беременности и проходит к началу второго триместра. Часто тошнота сопровождается рвотой. Тошнота и рвота до 2-3 раз в день не требуют медикаментозного лечения. Рвота, возникающая чаще чем 2-3 раза в день, независимо от приема пищи и сочетающаяся со снижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений, уменьшением веса, ощущением постоянной слабости, считается проявлением токсикоза первой половины беременности и требует немедленного обращения к врачу и проведения лечения.

Серьезность ситуации

Различают тошноту и рвоту беременных легкой, средней степени тяжести и чрезмерную.

Для токсикоза легкой степени характерно постоянное ощущение тошноты, рвота 3-5 раз в сутки, незначительное уменьшение массы тела до 1-3 кг, снижение работоспособности, возможно возникновение легкой апатии — безразличного отношения к окружающему. При этом общее состояние остается удовлетворительным, пульс и артериальное давление не изменяются. При обследовании все анализы (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови) в пределах нормы. Лечение токсикоза легкой степени проводится амбулаторно под наблюдением врача акушера-гинеколога. Однако, несмотря на проводимое лечение, в 10-15% случаев возможно ухудшение состояния и развитие токсикоза средней степени.

Токсикоз средней степени тяжести характеризуется постоянной тошнотой, рвотой до 10 и более раз в сутки, сопровождающейся выраженным слюнотечением. В этом случае нарушается общее состояние беременной, быстро прогрессирует уменьшение массы тела до 3-5 кг вплоть до истощения, возникает значительная слабость и апатия, кожа становится сухой и бледной, иногда с легким желтушным оттенком, учащается пульс до 100 ударов в минуту, снижается артериальное давление (АД), возможно незначительное повышение температуры до 37,5ºС, уменьшается количество выделяемой мочи до 900 мл в сутки, могут быть запоры. При обследовании выявляются следующие изменения: в общем анализе крови — небольшое снижение гемоглобина (вещества, переносящего кислород), в общем анализе мочи — увеличивается относительная плотность, моча становится более концентрированной из-за обезвоживания, и появляются кетоновые тела (вещества, которые образуются в результате нарушения обмена углеводов); в биохимическом анализе крови выявляется увеличение общего билирубина (пигмента, вырабатываемого в печени), что свидетельствует о нарушении работы печени. Лечение токсикоза средней степени проводится только в стационаре. При своевременном лечении прогноз, как правило, благоприятный.

Как правило, хорошо переносится зубная паста с легким мятным вкусом.

Токсикоз тяжелой степени (чрезмерная рвота) встречается редко. Для этого состояния характерна постоянная тошнота, рвота до 20 раз в сутки с повышенным слюнотечением. Общее состояние женщины тяжелое, нарушается функция всех важных органов и систем. Потеря веса более 5 кг, появляются головные боли и головокружения, кожа становится сухой и дряблой, язык и губы сухие, температура повышается до 38ºС, пульс чаще 100 ударов в минуту, систолическое АД ниже 100 мм рт. ст., в сутки выделяется менее 700 мл мочи. В общем анализе крови увеличивается количество лейкоцитов и гематокрита (объема элементов крови по отношению к плазме) за счет обезвоживания и сгущения крови, в общем анализе мочи определяется большое количество кетоновых тел, а также белок (в норме белка в моче нет), в биохимическом анализе крови отмечается уменьшение белка, холестерина, калия, хлоридов и увеличение общего билирубина, мочевины, остаточного азота (что свидетельствует о нарушении работы почек и печени). В этом случае лечение проводится только в стационаре.

Поскольку тошнота не является специфическим симптомом, характерным только для беременности, часто необходима консультация врача для исключения другой патологии.

Лечение тошноты и рвоты

Лечение тошноты и рвоты беременных легкой степени следует начинать с изменения характера питания и соблюдения режима труда и отдыха.

Каждый день следует начинать неспеша: не вскакивать с кровати по звонку будильника и стараться не совершать с утра резких движений. Отказаться от утренней гимнастики (так как наклоны, приседания и другие движения могут вызывать активацию рвотного центра). Для того чтобы утром была возможность полежать в кровати, необходимо завести будильник на 10-15 минут раньше обычного. Проснувшись, следует полежать в кровати 5-10 минут и не спеша потянуться. Не вставая с постели, в положении лежа нужно съесть заранее приготовленные и лежащие возле кровати крекеры, галеты, орешки или сухофрукты.
Есть при раннем токсикозе необходимо часто (не менее 5-6 раз в день), но маленькими порциями. Не следует переедать и голодать, ни в коем случае не стоит отказываться от еды, даже если есть совсем не хочется. При себе всегда необходимо иметь что-нибудь, чем можно перекусить, например пакетик крекеров или бутылочку питьевого йогурта. При этом следует полностью отказаться от жирной, острой и жареной пищи. Также следует исключить горячую и очень холодную пищу, так как она раздражает желудок и может усиливать тошноту. Следует отдавать предпочтение блюдам, богатым белками и углеводами (каши, отварное мясо, творог, картофель), и обязательно включить в свой рацион блюда из овощей и фруктов. Нельзя пить много (более 200 мл) жидкости за один прием. Лучше всего употреблять щелочную негазированную минеральную воду, кисели.
Следует отказаться от курения, поскольку оно не только может оказать отрицательное влияние на развитие беременности, но и провоцирует тошноту и рвоту.
Необходимо избегать резких и сильных запахов, можно даже временно отказаться отдухов, дезодорантов, ароматизированной косметики и средств бытовой химии с резким запахом. При непереносимости запахов порошков и чистящих средств лучше всего попросить родных помочь вам по хозяйству. А также нужно заменить зубную пасту, если она вызывает неприятные ощущения. Как правило, хорошо переносится зубная паста с легким мятным вкусом. По возможности следует избегать тесных, душных, прокуренных помещений и не пользоваться общественным транспортом в часы пик. Не стесняйтесь попросить уступить вам место.
Обязательно соблюдать режим труда и отдыха, не переутомляться. Спать следует не менее 8-10 часов в сутки. При необходимости отдыхать днем. Слабость и усталость способствуют развитию тошноты.
Постарайтесь избегать стрессовых и конфликтных ситуаций на работе и дома, отвлекитесь от тревожных, неприятных мыслей — прогуляйтесь, сходите в кино или в гости, позвоните лучшей подруге.
При возникновении тошноты сделайте медленный глубокий вдох и выдох. Глубокое дыхание способствует ослаблению или исчезновению тошноты. Используйте ароматерапию: несколько капель имбирного, базиликового или лимонного масла нанесите на одежду или добавьте в гель для душа. Вещества, содержащиеся в этих маслах, способствуют уменьшению тошноты.
Заварите имбирный чай. Чтобы приготовить имбирный чай, необходимо залить 1 ч. ложку измельченного имбиря 200 мл кипятка и настоять в течение 20-30 минут. Пить такой чай следует не чаще чем один раз в четыре часа, так как большая доза имбиря может повышать тонус матки.

Из лекарственных препаратов доктор может назначить витамин В6 (Пиридоксин) и препараты, содержащие магний (Магне-В6, Магнерот), противорвотное средство Метоклопрамид (Церукал). Итак, если развивается токсикоз первой половины беременности средней и тяжелой степени тяжести, при котором нарушается общее состояние беременной, обязательна госпитализация в стационар и проведение парентеральной терапии (внутривенное и внутримышечное введение лекарств) с целью подавления тошноты и рвоты, нормализации общего состояния и восстановления водно-минерального состава и всех видов обмена веществ. С этой целью применяются препараты, нормализующие функцию центральной нервной системы и блокирующие рвотный рефлекс (Церукал), инфузионная терапия (внутривенное медленное введение 1-3 л растворов глюкозы, аминокислот, солевых растворов, таких, как Трисоль. Хлосоль и др.), и препараты, нормализующие обмен веществ (витамины. Актовегин, Хофитол). Критериями эффективности лечения считаются улучшение состояния беременной, нормализация результатов анализов мочи и крови.

Тошнота — неприятное ощущение во время ожидания малыша, доставляющее немало беспокойства, но, тем не менее, если она вызвана беременностью, то в большинстве случаев не оказывает никакого отрицательного воздействия ни на здоровье мамы, ни на развитие ребенка и чаще всего самостоятельно проходит к началу второго триместра.

Марина Ершова, врач акушер-гинеколог

Источник

Термин токсикоз беременных подразумевает появление у женщины комплекса симптомов, связанных с интоксикацией организма продуктами распада. Мнение о том, что только лишь утренняя тошнота – это токсикоз, неверно. Как устранить неприятный симптом беременности, не повлияв на процессы развития плода в утробе – основной вопрос будущих мам.

Что это такое?

В понятие токсикоз в медицине вкладыывают любое патологическое состояние, развитию которому способствуют отравления организма токсинами. Они в свою очередь могут быть эндогенными и экзогенными. Токсикоз в период беременности рассматривают как эндогенный, потому что его появление спровоцировано влиянием веществ, образующихся в организме.

Основная причина подобного явления – резкое колебание гормонального фона женщины сразу после зачатия. В коре головного мозга происходят значительные изменения, формируется основной центр, отвечающий за течение беременности. Основная его цель контроль физиологического состояния. Основная сложность состоит в том, что его формирование приводит к нарушению других центов, приводит к избыточному образованию слюны и активации рвотных рефлексов.

Несмотря на то, что токсикоз беспокоит основную массу беременных в первом триместре, он не является характерным признаком беременности. Его отсутствие не сказывается на течении вынашивания.

С нарушением сталкивается более 80% мам, комплекс под названием токсикоз включает:

· нарушение терморегуляции – на ранних сроках возможно повышение температуры тела;

· изменение нормальной работы системы мочевыделения;

· снижение иммунных характеристик;

· нарушения в работе эндокринной системы;

· заболевания сердечнососудистой системы.

Перечисленные признаки рассматриваются в комплексе, но не всегда проявляются в совокупности. Женщина может сталкиваться только с повышением температуры тела, которое не сопровождается другими изменениями.

Когда проявляется

Точные причины проявления неадекватной реакции на беременность у женского организма – не определены. По мнению медиков, симптом является результатом реакции иммунной системы на развитие плода. В первые сутки после зачатия в организме продуцируется прогестерон в увеличенных объемах – гормон отвечает за течение беременности и обеспечивает ее сохранение. Вещество готовит стенки матки к последующей имплантации эмбриона и угнетает иммунную систему. Зигота содержит набор биоматериала матери и отца в равных долях, следовательно, токсикоз – адекватная реакция организма на плод, который классифицируется организмом женщины как отчасти инородный объект.

Прогестерон – гормон, подавляющий активность иммунной системы женщины. Ослабление иммунитета необходимо для искусственного подавления механизма. В ходе данных статистических исследований было установлено, что женщины с хорошей иммунной системой чаще сталкиваются с интенсивным и длительным токсикозом, поскольку организм сопротивляется.

После имплантации яйцеклетки (на 7-8 день после оплодотворения) начинается продуцирование ХГЧ. Концентрация этого гормона растет постепенно, а наиболее активно токсикоз проявится к дате следующей менструации – в этот момент уровень ХГЧ достигает пика.

В целом, явление токсикоза начинает беспокоить женщину с 3-8 недели беременности. Продолжительность присутствия симптомокомплекса определяется индивидуально. Гинекологи утверждают, что самые яркие признаки явления приходятся на 5-16 неделю беременности. Их появление обусловлено активным образованием плаценты.

Степень тяжести состояния беременной определяется в ходе клинико-лабораторной диагностики. Медики отслеживают изменения формулы крови и контролируют уровень ацетона в моче.

Как проявляется

Признаки токсикоза разнообразны, но будущие мамы чаще всего жалуются на периодическую тошноту и беспричинную рвоту. Спровоцировать изменение самочувствия могут различные запахи и действия.

На раннем сроке женщины сталкиваются с головокружениями. Они могут быть редкими и кратковременными – это не опасно. Часты и сильные приступы могут окончиться обмороком, в особенности для девушек с низким артериальным давлением.

В целом, под понятием токсикоз беременной на раннем сроке, подразумевают появление таких симптомов:

· тошнота и выраженные рвотные позывы;

· головокружение;

· головная боль;

· изжога;

· понос или запор;

· изменение вкусовых предпочтений;

· головная боль;

· повышение температуры тела.

Повышение температуры тела женщины до 37 – 37, 2 градусов – не опасно и не требует использования жаропонижающих средств. Состояние нормализуется самостоятельно после полноценного отдыха.

Простых лекарств от раннего гестационного токсикоза нет, гинекологи говорят, что это состояние нужно перетерпеть и после адаптации организма самочувствие придет в норму. Соблюдать такую рекомендацию – не всегда возможно, часто токсикоз мешает вести привычный образ жизни, а каждый прием пищи оканчивается неукротимой рвотой. Изнурительный токсикоз приводит к заметным изменениям: женщина теряет в весе, нарушается работа органов ЖКТ, изменяется формула крови. В тяжелых случаях показано стационарное лечение.

Основные виды

Особое состояние беременных может иметь несколько видов и степеней тяжести, некоторые из них особенно опасны и представляют угрозу для жизни женщины и полноценного развития плода в утробе.

На начальных сроках возможно:

1. Бытовое отравление. Симптомы в виде тошноты, расстройства пищеварения, рвоты и острых болей возникают внезапно. Проявление связывают с употреблением пищи низкого качества, зараженной простейшими микроорганизмами. Восстановить самочувствие помогут простые сорбенты.

2. Вечерний. Проявляется в вечернее время, состояние может сопровождаться тошнотой и повышенной температурой тела. Нарушение самочувствия является результатом повышенной утомляемости, воздействия стрессов. Состояние беременной нормализуется после ночного отдыха.

3. Утренний. Этот вид токсикоза более опасен и проявляется в результате существенного снижения концентрации глюкозы в крови. Свидетельствует о возможной предрасположенности беременной к диабету. В таком случае тошнота проявляется сразу после пробуждения и может оканчиваться рвотой после завтрака.

Токсикоз также может быть ранним – проявляется на сроках до 16 недель и поздним – прослеживается в третьем триместре. Наиболее опасен гестоз, он может спровоцировать преждевременную отслойку плаценты с последующей внутриутробной гибелью плода. Гестоз требует экстренного оперативного вмешательства. Ранний токсикоз опасен лишь в случае, когда женщина стремительно теряет массу тела и у нее проявляются признаки обезвоживания.

Степень тяжести собственного состояния можно оценить самостоятельно. О токсикозе в легкой степени свидетельствует нечастая рвота, сразу после приема пищи. Прослеживается легкая потеря в весе, состояние слизистых оболочек, кожных покровов, уровень артериального давления – не изменяется. Такое состояние не требует медикаментозного вмешательства.

При токсикозе средней тяжести рвотные позывы происходят около 8-10 раз в сутки. Женщина ощущает слабость и заметно худеет. В моче появляется ацетон, артериальное давление падает. Состояние является угрожающим, женщине стоит посетить врача и получить схему медикаментозного лечения. В некоторых случаях можно обойтись без госпитализации.

Угрожающий токсикоз, при котором рвота проявляется более 15 раз в сутки, опасен для жизни плода и матери. Женщина теряет вес. У нее прослеживаются выраженные симптомы обезвоживания. В моче выявляется ацетон и белок. Лечение проводят исключительно в условиях стационара, в случае, когда состояние критическое проводят прерывание беременности.

Кто сталкивается

По мнению акушеров-гинекологов с признаками раннего токсикоза чаще сталкиваются женщины, относящиеся к следующим группам:

· ранняя беременность (матери 18-19 лет);

· женщины в возрасте от 34 лет;

· пациентки с поражениями почек или системы мочевыделения;

· предыдущая беременность сопровождалась токсикозом;

· латентная анемия;

· никотинозависимые женщины;

· воспалительные процессы гинекологического спектра.

При постановке на учет врач собирает анамнез беременности и определяет возможные риски проявления токсикоза у женщины. Если с таким симптомокомплексом сталкивалась мать девушки – с высокой долей вероятности токсикоз проявится и у нее.

Медикаментозное воздействие

Медикаментозное лечение токсикоза – крайняя мера, позволяющая эффективно нормализовать состояние женщины при тяжелом и среднетяжелом течении. При легкой степени восстановить нормальное самочувствие помогут простые советы, основанные на нормализации режима отдыха и питания. Если нарушение самочувствия выражено достаточно лечение может проводиться в домашних условиях или стационарно. В случае, когда состояние женщины рассматривается как тяжелое или критическое – требуется госпитализация.

Общая схема лечения в стационаре включает применение таких медикаментов:

· Дроперидол – подавляет активность рвотного центра;

· Реланиум;

· Церукал.

Цель терапии на раннем этапе – восстановление работы ЦНС и купирование рвотных позывов.

На втором этапе лечения восстанавливают водно-солевой баланс организма. Внутривенно женщине вводят физраствор и витамины. Показан прием энтеросорбентов. В некоторых случаях необходим прием антигистаминных препаратов.

Прерывание беременности показано, когда состояние женщины рассматривается как жизнеугрожающие, а терапевтические манипуляции не приводят к ожидаемым результатам.

Как нормализовать самочувствие дома

Применять простые рецепты, позволяющие улучшить самочувствие в домашних условиях целесообразно лишь при слабовыраженном токсикозе. В случае, когда симптомы интоксикации проявляются интенсивно и рвота приводит к обезвоживанию, нужно обратиться за медицинской помощью.

Такая методика улучшения самочувствия подразумевает:

1. Проведение сеансов ароматерапии с использованием масел имбиря, пихты и перечной мяты. Одно из масел втирают в область запястья поутру – это позволит избежать появления неприятных симптомов в течение дня.

2. Употребление мятного чая. В заваренный черный чай добавляют пару листов перечной мяты. Пьют состав в течение дня в холодном виде.

3. Тыквенный сок. Принимать натощак при появлении первых признаков утреннего токсикоза.

4. Чай с медом.

Применение перечисленных методик возможно после консультации со специалистом. Самостоятельное лечение может стать причиной острых аллергических реакций при частной непереносимости отдельных компонентов.

Правильное питание

Основные сложности в лечении раннего токсикоза связаны с несоблюдением беременными женщинами правил особого питания. Женщины потребляют лишь ту пищу, которая им по вкусу и игнорируют необходимость дополнительного приема продуктов, содержащих витамины и минеральные вещества, требующиеся для полноценного развития беременности.

Рацион в период раннего токсикоза нужно составить, исключив из меню продукты, провоцирующие отвращение. При интенсивной рвоте отказываться от употребления соли – не следует, она обеспечит баланс минерального обмена.

Исключить из рациона стоит:

· белый хлеб;

· белокочанную капусту в свежем виде;

· фаст-фуд;

· консервы;

· жирное мясо.

Основу рациона должны составить каши, сваренные на воде или молоке с добавлением сливочного масла. В меню должны присутствовать фрукты, овощи и ягоды. Лучше отказаться от употребления экзотических плодов, отдав предпочтение местным – привычным для организма.

Полезные рекомендации

Перечень рекомендаций, позволяющих избавиться от утреннего токсикоза, включает:

1. Утренний подъем должен быть плавным. Если токсикоз беспокоит сразу после пробуждения, то завтракать нужно в постели. Для этого на прикроватной тумбочке можно оставлять крекер или сухофрукты.

2. Приступ рвоты может провоцировать вкус зубной пасты – лучше заменить ее, на детскую формулу.

3. Исключить воздействие резких запахов. Нужно попросить мужа о помощи в приготовлении пищи.

4. Регулярные прогулки на свежем воздухе.

5. Сон в прохладном, хорошо проветриваемом помещении.

6. Отказ от интенсивных физических нагрузок и резких движений. На пользу пойдет плаванье или занятие дыхательной гимнастикой.

Описанные рекомендации довольно просты. Женщина должна пребывать в позитивном настроение и быть готовой к трудностям в процессе вынашивания и родов. Иногда для избавления от такого симптома требуется помощь психолога.

Если токсикоз проявляется сильно – нужно обратиться к доктору. Не менее опасны случаи, когда тошнота резко прервалась, и токсикоз исчез в первом триместре – такое состояние может указывать на замершую беременность. В таком случае обратиться к врачу нужно в экстренном порядке.

Источник