Послеоперационная тошнота и рвота

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТиР) — частое осложнение, сопровождающееся дискомфортом у пациента и увеличением длительности и стоимости лечения. Частота развития послеоперационной тошноты и рвоты составляет 50 и 30 % соответственно. При наличии у пациента нескольких факторов риска частота ПОТиР достигает 80 %.

Идентификация пациентов с рисками развития ПОТиР

Выделяют ряд факторов, имеющих доказанную связь с развитием ПОТиР:

Женский пол;
ПОТиР либо кинетозы (болезнь движения) в анамнезе;
Некурящие пациенты;
Молодой возраст < 50 лет;
Общая анестезия;
Использование ингаляционных анестетиков и закиси азота;
Применение в послеоперационном периоде опиоидов;
Длительность анестезии;
Тип хирургического вмешательства (холецистэктомия, лапароскопия, гинекологические операции).

Некоторые факторы имеют противоречивые данные о связи с ПОТиР: менструальный цикл, уровень опытности анестезиолога, класс по ASA, использование антагонистов миорелаксантов.

Доказано, что постановка назогастрального зонда, ожирение и дополнительная кислородотерапия не оказывают влияния на развитие ПОТиР.

На основании данных факторов риска составлены шкалы риска ПОТиР:

В данной шкале риска учитываются следующие факторы: женский пол, статус курения, анамнез ПОТиР, послеоперационное использование опиоидов. При наличии 0, 1, 2, 3 и 4 факторов частота развития ПОТиР составляет 10, 20, 40, 60 и 80% соответственно.

В данной шкале риска учитываются следующие факторы: женский пол, анамнез ПОТиР, возраст < 50 лет, использование опиоидов в послеоперационном периоде, развитие тошноты в послеоперационном отделении. При наличии 0, 1, 2, 3, 4 и 5 факторов частота развития ПОТиР составляет 10, 20, 30, 50, 60 и 80 % соответственно.

Ввиду трудности выявления тошноты у детей определяется риск развития рвоты. В данной шкале риска учитываются следующие факторы: длительность операции (≥ 30 мин), возраст ≥ 3 лет, операции по поводу косоглазия, ПОР или ПОТиР в анамнезе. При наличии 0, 1, 2, 3 и 4 факторов частота развития ПОТиР составляет 10, 10, 30, 50 и 70 % соответственно.

Используя вышепредставленные шкалы, пациенты разделяются на группы риска:

Низкий риск (0‒1 фактор);
Умеренный риск (2 фактора);
Высокий риск (3 и более факторов).

От категории риска зависит дальнейшая тактика анестезиолога в предупреждении и лечении ПОТиР.

Уменьшение базового уровня риска развития ПОТиР

Для уменьшения базового риска ПОТиР необходим комплексный подход к ведению пациента во время периоперационного периода. Необходимо оценить преимущества и недостатки методов анестезии. Известно, что при проведении регионарной анестезии частота развития ПОТиР значительно меньше, чем при использовании ингаляционных анестетиков и закиси азота. Также использование пропофола для индукции и поддержания анестезии достоверно уменьшает частоту ПОТиР.

Поддержание адекватной гидратации пациента (объем инфузии 30 мл/кг) во время операции уменьшает частоту ПОТиР. Снижение использования опиоидов возможно с помощью применения других препаратов для достижения анальгезии: нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и ингибиторов ЦОГ-2, кетамина в интраоперационном периоде. Однако, данные препараты имеют собственные ограничения и противопоказания к применению.

Профилактика развития ПОТиР

Профилактика проводится всем пациентам вне зависимости от риска развития ПОТиР. Профилактика включает комбинацию препаратов из разных групп антиэметиков и мероприятия по снижению базального уровня риска:

низкий риск — снижение базального уровня риска + тактика «ждать и наблюдать»;
средний риск — 1—2 препарата либо 1 препарат + тотальная внутривенная анестезия (ТВА);
высокий риск — 2 препарата различных групп + ТВА.

Классы противорвотных препаратов (антиэметиков):

1. Антагонисты рецепторов 5-HT3 (5-гидрокситриптамина)

Данная группа включает такие препараты, как ондансетрон, доласетрон, гранисетрон, трописетрон, рамосетрон и палоносетрон. Ондансетрон является «золотым стандартом» в сравнении с другими антиэметиками. Максимальная эффективность наблюдается при введении данных препаратов во время окончания оперативного вмешательства, кроме палоносентрона, который чаще вводится во время индукции анестезии.

Данная группа имеет благоприятный профиль побочных эффектов. При использовании антагонистов рецепторов 5-HT3 есть риск удлинения интервала QT, ввиду этого FDA ограничила дозу ондансетрона для лечения тошноты и рвоты до 16 мг однократно.

2. Антагонисты рецепторов NK-1 (нейрокинин-1)

Новый класс антиэметиков, к которому относятся апрепитант, касопитант, релопитант. Клинические испытания показали, что антиэметический эффект данных препаратов сопоставим с эффектом ондансетрона в дозировке 4 мг. Доказано усиление эффекта при использовании комбинации касопитанта с ондансетроном.

3. Кортикостероиды

Дексаметазон эффективно предупреждает развитие тошноты и рвоты в послеоперационном периоде. Профилактические дозы 4–5 мг в/в применяются у пациентов повышенного риска в начале операции. Использование доз > 0,1 мг/кг дексаметазона уменьшает послеоперационную боль, снижает потребность в опиоидах, частоту развития тошноты и рвоты. Метилпреднизолон более эффективен в предупреждении поздней ПОТиР.

Возможно повышение уровня глюкозы крови через 6–12 часов после применения дексаметазона в дозе 8 мг. Требуется осторожное использование препарата у пациентов с нарушениями толерантности к глюкозе, сахарным диабетом второго типа, ожирением. Применение дексаметазона однократно в профилактических дозах (4–8 мг) не вызывает повышения риска развития инфекционных осложнений со стороны операционной раны.

4. Бутирофеноны

Из данного класса препаратов для профилактики ПОТиР используются дроперидол и галоперидол. В 2001 году FDA внесла дроперидол в «black box» в связи с частым развитием побочных эффектов (удлинение интервала QT, развитие жизнеугрожающих аритмий).

Дроперидол в низких дозах < 1 мг или 0,15 мкг/кг в/в показал хорошую антиэметическую активность (сопоставимую с ондансетроном и дексаметазоном) и низкую частоту побочных эффектов. Комбинация дроперидола и ондансетрона показала большую эффективность, чем оба препарата по отдельности.

Галоперидол в низких дозах может использоваться как альтернатива дроперидолу. Дозы, значительно меньшие используемых в психиатрии (0,5–2 мг), обладают хорошим антиэметическим эффектом. При использовании данных доз не развивается значительной седации, а риск развития аритмий остается невысоким.

5. Антигистаминные препараты

Дименгидринат — антигистаминное средство с антиэметическим эффектом. Рекомендованные дозы 1 мг/кг в/в вызывают сравнимый эффект с ондансетроном, дроперидолом и дексаметазоном. На данный момент нет достаточных данных об оптимальном режиме введения и дозирования препарата, а также о профиле побочных реакций.

6. Антихолинергические препараты

В дополнение к антиэметической терапии может использоваться трансдермальный пластырь, содержащий скополамин (ТДПС). Его использование эффективно предупреждает развитие ПОТиР в течение 24 часов после операции. Пластырь прикрепляется за 2–4 часа до операции. Побочные эффекты применения скополамина включают: нарушения зрения, сухость губ, головокружение.

7. Фенотиазины

В данную группу входят препараты перфеназин и метоклопрамид. Метоклопрамид имеет слабый антиэметический эффект и в дозе около 10 мг не оказывает значительного влияния на частоту развития ПОТиР. Для снижения частоты ПОТиР необходимо использовать дозы более 20 мг, что приводит к увеличению частоты развития дискинезии и экстрапирамидных расстройств вплоть до 0,6 %.

8. Другие антиэметики

Пропофол;
Альфа-2-агонисты: клонидин и дексмедетомидин;
Миртазапин;
Габапентин;
Мидазолам.

Профилактические дозы препаратов и время введения для взрослых

1. Во время индукции анестезии:

Aprepitant 40 мг per os;
Casopitant 150 мг per os;
Dexamethasone 4–5 мг в/в;
Palonosetron 0,075 мг в/в;
Rolapitant 70–200 мг per os.

2. В конце операционного вмешательства:

Ramosetron 0,3 мг в/в;
Dolasetron 12,5 мг в/в;
Tropisetron 2 мг в/в;
Ondansetron 4 мг в/в, 8 мг под язык;
Granisetron 0,35–3 мг в/в;
Droperidol 0,625–1,25 мг в/в.

3. До операционного вмешательства, в составе премедикации:

Haloperidol 0,5–2 мг в/м в/в;
Methylprednisolone 40 мг в/в;
Perphenazine 5 мг в/в;
Promethazine 6,25–12,5 мг в/в;
Ephedrine 0,5 мг/кг в/м;
Dimenhydrinate 1 мг/кг в/в;
Scopolamine трансдермальный пластырь, за 2 часа до оперативного вмешательства.

Профилактические дозы препаратов для детей

Dexamethasone 150 мкг/кг максимально 5 мг;
Dimenhydrinate 0,5 мг/кг максимально 25 мг;
Dolasetron 350 мкг/кг максимально 12,5 мг;
Droperidol 10–15 мкг/кг максимально 1,25 мг;
Granisetron 40 мкг/кг максимально 0,6 мг;
Ondansetron 50–100 мкг/кг максимально 4 мг;
Tropisetron 0,1 мг/кг максимально 2 мг.

Частые комбинации препаратов для профилактики ПОТиР

1. Взрослые:

Droperidol + Dexamethasone;
антагонист рецепторов 5-HT3 + Dexamethasone;
антагонист рецепторов 5-HT3 + Droperidol;
антагонист рецепторов 5-HT3 + Dexamethasone + Droperidol;
Ondansetron + Casopitant.

2. Дети:

Ondansetron 0,05 мг/кг +Dexamethasone 0,015 мг/кг;
Ondansetron 0,1 мг/кг + Droperidol 0,015 мг/кг;
Tropisetron 0,1 мг/кг + Dexamethasone 0,5 мг/кг.

Немедикаментозные методы профилактики

Имеются данные о том, что стимуляция различными методиками точки P6 (дистальная треть предплечья), и срединного нерва с помощью титанической стимуляции снижают частоту развития ПОТиР в раннем послеоперационном периоде. Данные методы рекомендуется применять до либо после индукции анестезии. Эффект стимуляции сопоставим с применением распространенных антиэметиков и не зависит от возраста и инвазивности методики.

Лечение развившихся ПОТиР

При развитии ПОТиР терапия должна проводиться антиэметиками из фармакологического класса, не использовавшегося при периоперационной профилактике.

Профилактика ПОТиР не проводилась:

Низкие дозы антагонистов рецепторов 5-HT3 (ондансетрон 1,0 мг; гранисетрон 0,1 мг; трописетрон 0,5 мг);
Альтернативой является применение дексаметазона 2–4 мг в/в, дроперидола 0,625 мг в/в или прометазина 6,25–12,5 мг в/в.

Профилактика ПОТиР проводилась:

При развитии ПОТиР спустя > 6 часов после оперативного вмешательства возможно повторное введение короткодействующих препаратов: ондансетрон 4 мг для взрослых и 0,1 мг/кг для детей или дроперидол 1 мг для взрослых 10–15 мкг/кг для детей;
Не рекомендуется повторное введение длительнодействующих препаратов: дексаметазона, ТДПС, апрепитанта, палоносетрона.

При неэффективности предыдущего этапа:

Дименгидринат 1 мг/кг для взрослых и 0,5–1,0 мг/кг для детей;
При отсутствии эффекта используются препараты других групп, не применявшиеся ранее.

При развитии ПОТиР необходимо исключить механические и лекарственные причины тошноты и/или рвоты: высокие дозы опиоидов, затекание крови и/или других жидкостей в гортань (часто после тонзилэктомии), кишечную непроходимость.

Источник:

Gan, Tong J.; Diemunsch, Pierre; Habib, Ashraf S.; Kovac, Anthony “Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting” Anesthesia & Analgesia: January 2014 — Volume 118 — Issue 1 — p 85–113

Источник

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) является одним из самых распространённых и неприятных осложнений раннего послеоперационного периода. ПОТР имеет ряд неблагоприятных субъективных и объективных последствий, формирует у больного негативное отношение к проводимому лечению, качеству анестезиологического пособия, отрицательно сказываются на престиже врача, медицинского персонала и лечебного учреждения в целом.

ПОТР может стать причиной аспирации у больных с постмедикацией и не полностью восстановившимся кашлевым рефлексом, нарушений дыхания и гемодинамики, расхождения швов операционной раны, кровотечения, а в тяжелых случаях – дегидратации и нарушения электролитного баланса.

В последние годы изучают эффективность двух основных направлений профилактики и снижения частоты развития ПОТР: исключение из практики анестетиков и анальгетиков, обладающих эметогенным эффектом, и использование в рамках анестезиологического пособия различных антиэметиков.

Препаратом выбора в профилактике ПОТР долгое время был дроперидол. Существенным недостатком дроперидола, ограничивающим его широкое использование как антиэметика, является способность замедлять посленаркозное пробуждение и вызывать экстрапирамидные нарушения.

С появлением новых ингаляционных и неингаляционных анестетиков, а также ряда новых препаратов из группы антагонистов серотониновых 5-НТ3-рецепторов, антагонистов рецепторов нейрокинина- 1 (NK-1), частота развития ПОТР несколько снизилась, однако нежелательные симптомы могут присутствовать в 10-50%.

В онкохирургии частота ПОТР составляет 20-70%. Следовательно, проблема профилактики ПОТР еще далека от полного разрешения.

Относительно невысокая эффективность антиэметиков в монопрофилактике привела к попыткам решения проблемы путём комбинирования разных групп препаратов. Результаты ряда исследований показали высокую эффективность комбинаций антагониста 5-НТ3-рецепторов с дексаметазоном и дроперидолом. В настоящее время представляет интерес исследование возможности применения препаратов, традиционно не относящихся к противорвотным средствам, но обладающих антиэметогенными свойствами (клонидин, эсмолол).

В этой связи, проблема выбора оптимального способа медикаментозной профилактики послеоперационной тошноты и рвоты, позволяющего минимизировать частоту ПОТР и обеспечить безопасность и комфортность пациента в раннем послеоперационном периоде, сохраняет свою актуальность и перспективность.

В МНИОИ им. П.А. Герцена разработана и внедрена в практику эффективная, экономически целесообразная медицинская технология медикаментозной профилактики послеоперационных диспепсических расстройств, улучшающая комфортность и безопасность течения раннего послеоперационного периода у онкологических больных. Технология включает активное выявление факторов риска ПОТР в предоперационном периоде и выбор оптимального способа профилактики ПОТР с учетом выявленных факторов риска.

Показания к использованию медицинской технологии – плановые хирургические вмешательства у пациентов с высоким риском развития послеоперационных диспепсических расстройств.

Противопоказания к использованию медицинской технологии – непереносимость каких-либо компонентов комплексной лекарственной профилактики послеоперационных диспепсических расстройств.

Медицинская технология позволяет значительно снизить риск развития послеоперационной тошноты и рвоты у пациентов высокого риска развития данного осложнения и предусматривает:

активное выявление факторов риска послеоперационной тошноты и рвоты в предоперационный период;
выбор оптимальных компонентов схемы медикаментозной профилактики в зависимости от выявленных факторов риска;
ведение анестезии с антиэметогенных позиций.

Выявление факторов риска ПОТР

У пациентов проводят скрупулезное выявление факторов риска ПОТР, к которым относят; женский пол, некурящий статус, использование опиоидных анальгетиков, анамнез «морской болезни», анамнез ПОТР, симпатикотонию, мигрень в анамнезе, эмоциональную лабильность, резекцию большого сальника.

Для оценки деятельности вегетативной нервной системы вычисляют индекс Кердо по формуле:

Index = 100 х (1 – АДд / ЧСС)

где АДд – диастолическое артериальное давление (мм рт. ст.); ЧСС – частота сердечных сокращений (уд. в мин.).

Положительное значение индекса говорит о преобладании симпатических влияний, отрицательное значение – о преобладании парасимпатических влияний. Нулевое значение свидетельствует о функциональном равновесии.

Диагностическими критериями мигренозного анамнеза считают (Headache Classification Committee of the International Headache Society, 2004):

Длительность болевого приступа от 4 до 72 ч (без лечения), в анамнезе не мене 5 приступов.
Соответствие головной боли, по крайней мере, двум из перечисленных характеристик:

пульсирующий характер;
односторонняя локализация;
средняя или сильная интенсивность, препятствующая деятельности;
усиление головной боли при обычной физической нагрузке или ходьбе;

Наличие при головной боли одного из двух симптомов:

непереносимость света (фотофобия) и звука (фонофобия);
тошнота и/или рвота;

Наличие одного из трех признаков:

данные анамнеза и обследования исключают вторичный характер головной боли;
данные анамнеза и обследования предполагают наличие другого заболевания, но оно исключается целенаправленным исследованием;
другое заболевание имеет место, но приступы мигрени не связаны с ним.

Для оценки эмоциональной сферы используют упрощённый вариант Фрайбургского личностного опросника (Das Freiburger Personlichkeitsinventar, Freiburg Personality Inventory, FPI). Из формы FPI-B (114 утверждений) используют только утверждения шкалы XI (эмоциональная лабильность, 14 утверждений).

Пациентам предлагают ответить «да» или «нет» на следующие утверждения:

Иногда без видимой причины чувствую себя подавленным, несчастным.
Иногда нет никакого желания чем-либо заняться.
Иногда кажется, что я вообще ни на что не годен.
Частенько у меня бывает такое настроение, что с удовольствием бы ничего не видел и не слышал.
Меня мало волнует, что кто-то плохо ко мне относится.
Повседневные трудности и заботы часто выводят меня из равновесия.
Я робею при выступлении перед большой аудиторией.
У меня довольно часто меняется настроение.
Я устаю быстрее, чем большинство окружающих меня людей.
Мне докучают неприятные мысли, которые назойливо лезут в голову.
К сожалению, меня не понимают ни в семье, ни в кругу моих знакомых.
Часто я слишком быстро начинаю досадовать на других.
Бывает, что я вдруг начинаю кусать губы или грызть ногти.
Наиболее счастливым я чувствую себя тогда, когда бываю один.

В зависимости от ответа на утверждение пациент получает 1 или 0 баллов: по баллу за каждый утвердительный ответ на 1, 2, 3, 4 и с 6 по 14-ое утверждение, а также 1 балл за отрицательный ответ на 5-ое утверждение. Далее полученные баллы суммируются и переносятся на специальную 9 балльную шкалу итоговых оценок.

Итоговые оценки делятся на низкие, средние и высокие. К низким относят оценки в диапазоне 1-3 балла, к средним – 4-6 баллов, к высоким – 7-9 баллов. Пациентов, получивших высокие оценки, считают эмоционально лабильными.

Выбор оптимальных компонентов схемы медикаментозной профилактики в зависимости от выявленных факторов риска

Пациентам с низким риском развития ПОТР медикаментозная профилактика не показана.

При среднем риске развития ПОТР показана стандартная схема профилактики. Антагонисты серотониновых 5-НТ3-рецепторов (ондансетрон) по конкурентному типу высокоселективно блокируют центральные хеморецепторы триггерной зоны и периферические серотониновые 5-НТ3-рецепторы, тем самым подавляя рвотный рефлекс, устраняя и предупреждая тошноту или рвоту, опосредованную высвобождением серотонина.

Помимо антагонистов серотониновых 5-НТ3-рецепторов в стандартную схему профилактики ПОТР входят глюкокортикоиды (дексаметазон). Глюкокортикоиды регулируют концентрацию нейротрансмиттеров, плотность рецепторов, передачу сигналов и нейронную конфигурацию, что косвенно влияет на передачу сигналов к рвотному центру; подавляют висцеральную болевую импульсацию в ЦНС. Кроме того, существует теория об антагонизме глюкокортикоидов с простагландинами и усилении на их фоне выделения эндорфинов, в результате чего улучшается настроение, появляется чувство благополучия, а также снижается уровень серотонина в нервной ткани и предотвращается высвобождение серотонина в кишечнике.

Стандартную профилактику ПОТР начинают на этапе индукции в анестезию, пациенту вводят внутривенно болюсно ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг.

При высоком риске развития данного осложнения, обусловленном сочетанием различных факторов риска ПОТР, показана комбинированная медикаментозная профилактика, включающая в себя не только традиционные антиэметики, но и адъювантные препараты анестезии, не оказывающие прямого влияния на рвотный центр, но способные модулировать течение анестезии и снижать частоту ПОТР (эсмолол, дроперидол, клонидин).

Схема профилактики ПОТР, включающая ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг, эсмолол 0,92±0,29 мг/кг/ч, малоэффективна в присутствии таких факторов риска, как анамнез «морской болезни», резекция большого сальника, некурящий статус и симпатикотония. При наличии анамнеза «морской болезни» она совсем не работает. Среди таких пациентов частота ПОТР составляет 38,5% и достоверно выше, чем среди пациентов, не имеющих подобного анамнеза. Однако данная схема снижает частоту ПОТР среди пациентов, не имеющих анамнеза «морской болезни», а также эффективна среди пациентов, имеющих анамнез ПОТР и парасимпатотоников.

Введение эсмолола начинают на этане индукции внутривенно болюсно 0,96±0,13 мг/кг, затем проводят пролонгированную внутривенную инфузию до окончания операции 0,59±0,24 мг/кг/ч. Использование данной схемы может быть осуществимо только в условиях обязательного интраоперационного мониторинга ЭКГ, ЧСС, АД, SpО2.

Схема профилактики ПОТР, включающая ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг, дроперидол, наиболее эффективна при использовании дроперидола в дозе 0,035±0,025 мг/кг. Схема показана пациентам, имеющим анамнез ПОТР, мигрени или подлежащим резекции большого сальника, эмоционально лабильным больным и может быть условно рекомендована симпатотоникам. При использовании данной схемы профилактики дроперидол вводят на травматичном этапе вмешательства (например: лапаротомия) внутривенно болюсно в условиях контроля ЭКГ, ЧСС, АД, SpО2.

Схема профилактики ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8мг, клонидин 0,0013±0,0004мг/кг наиболее эффективно действует у пациентов с такими факторами риска как анамнез ПОТР, эмоциональная лабильность, резекция большого сальника. Клонидин вводят внутривенно болюсно на травматичном этапе вмешательства по 0,025 мг до достижения средней дозы 0,0013±0,0004мг/кг под контролем ЭКГ, ЧСС, АД, SpО2.

Схема профилактики ПОТР ондансетрон 8 мг и дексаметазон 8 мг, на фоне сочетанной анестезии эффективно снижает частоту ПОТР у пациентов, не имеющих анамнеза мигрени, перенесших резекцию большого сальника и парасимпатотоников. Данная схема не эффективна у больных с анамнезом мигрени либо ПОТР, симпатотоников. Интраоперационно пациентам в качестве эпидурального компонента анестезии выполняется непрерывная инфузия ропивакаина 0,375% в эпидуральный катетер, установленный на уровне Th8-Th10, в послеоперационном периоде используется 0,2% раствор местного анестетика

Ведение анестезии с антиэметогенных позиций

У больных с высоким риском развития ПОТР целесообразно ведение анестезии с антиэметогенных позиций. Подобная концепция подразумевает, с одной стороны, исключение известных факторов риска и компонентов анестезии, провоцирующих ПОТР, а, с другой, использование методик и средств анестезии с доказанными антиэметогенными свойствами.

На сегодняшний день известно, что снижение доз опиоидных анальгетиков и кетамина, отказ от использования ингаляционных анестетиков и неостигмина для декураризации позволяют существенно снизить частоту развития ПОТР.

Кроме того, ряд препаратов для общей анестезии обладает выраженным антизметогенным эффектом. В частности, показано, что применение пропофола позволяет снизить частоту ПОТР в 2 раза по сравнению с плацебо. Описан также антиэметогенный эффект некоторых гипнотиков бензодиазепииового ряда. Он имеет место у мидазолама и в меньшей степени у диазепама. Одним из факторов, позволяющих снизить риск развития ПОТР является раннее начало инфузии растворов и нормоволемия (или умеренная гиперволемия), поддерживаемая интраоперационно и в послеоперационный период.

Согласно представленной медицинской технологии на этапе индукции путём титрования вводят мидазолам 5-7,5 мг и пропофол 30-70 мг до выключения сознания, далее – фентанил 0,1-0,2 мг. Затем вводят недеполяризующий миорелаксант (рокурония бромид) и производят интубацию трахеи.

В качестве основного гипнотического компонента анестезии используют комбинацию гипнотика бензодиазепииового ряда (мидазолам) и пропофола, т.к. данные препараты наряду с гипнотическими обладают также и антиэметогенными свойствами и достоверно способствуют снижению частоты ПОТР.

Мидазолам назначают болюсно, при необходимости, на фоне инфузии пропофола. Кроме того, поддержание анестезии осуществляют внутривенным введением фентанила по 0,05-0,1 мг с интервалом 15-20 мин и ингаляцией смеси закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 с момента интубации трахеи до окончания оперативного вмешательства Использование адъювантных препаратов анестезии требует коррекции доз основных анестетиков под контролем мониторинга ЭКГ, ЧСС, АД и глубины анестезии (AIP, BIS).

Возможные осложнения при использовании медицинской технологии и способы их устранения

Аллергические реакции на один или несколько компонентов медикаментозной профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. Профилактика аллергических реакций состоит в тщательном сборе аллергического анамнеза лечащим врачом при госпитализации и анестезиологом при осмотре перед операцией.

При выявлении аллергического анамнеза, на какой-либо препарат профилактики, от него необходимо отказаться. Впервые возникшую аллергическую реакцию необходимо купировать десенсибилизирующей терапией, которая включает в себя внутривенное введение клемастина 2 мг, кальция глюконата 10%- 10 мл, преднизолона 90 мг.

Эффективность использования медицинской технологии

Разработанная медицинская технология применена в МНИОИ им. П.А. Герцена, начиная с 2011 г., у 208 пациенток в возрасте от 20 до 79 лет (средний возраст 46,7±12,3 года) с высоким риском развития ПОТР которым выполнялись обширные оперативные вмешательства по поводу злокачественных новообразований женской половой сферы.

Длительность оперативных вмешательств составила в среднем 3,2± 1,0 ч, кровопоторя – 13,2±12,6 мл/кг. Риск развития ПОТР обусловливался следующими общепризнанными факторами риска ПОТР: женский иол, послеоперационное обезболивание опиоидными анальгетиками, 159 пациенток имели некурящий статус, 58 в анамнезе страдали «морской болезнью».

Согласно разработанному алгоритму диагностического обследования пациентов с высоким риском развития ПОТР, помимо рутинных предоперационных исследований (ЭКГ, лабораторные тесты), всем больным в предоперационный период проводилось активное выявление дополнительных факторов риска ПОТР: анамнез ПОТР, симпатикотония, мигрень в анамнезе, эмоциональная лабильность, резекция большого сальника.

Для оценки эффективности был проведён сравнительный анализ схем профилактики ПОТР. Критерием оценки эффективности служило количество пациенток, столкнувшихся с ПОТР. Наиболее эффективными схемами профилактики являлись схемы с применением клонидина 0,0013±0,0004 мг/кг (14,6%) и дроперидола 0,035±0,025 мг/кг (9,4%). Меньшую эффективность проявила схема ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг, эсмолол 0,92±0,29 мг/кг/ч (20%) и схема с включением сочетанной анестезии (25%).

На основании полученных данных были разработаны подходы к прогнозированию и профилактике ПОТР и создан научно обоснованный, доступный информативный алгоритм диагностики и тактики периоперационного ведения пациентов с высоким риском ее развития.

Алгоритм направлен на определение прогностически значимых факторов риска ПОТР и выбор оптимальной схемы антиэметической профилактики. На основании алгоритма сформулированы клинические рекомендации:

При опросе и сборе анамнеза у некурящих больных женского пола, целесообразно активное выявление дополнительных факторов риска ПОТР, к которым относятся анамнез послеоперационной тошноты и рвоты, мигрени, «морской болезни», эмоциональная лабильность, необходимость резекции большого сальника.

При выявлении комбинаций факторов риска послеоперационной тошноты и рвоты помимо стандартной профилактики блокаторами 5-НТ3-рецепторов и дексаметазоном показано дифференцированное включение в схему анестезии адъювантных препаратов (эсмолол, дроперидол, клонидин) или проведение сочетанной анестезии.

Наличие у больных послеоперационной тошноты и рвоты в анамнезе позволяет эффективно использовать схему профилактики с любым из исследованных адъювантов анестезии: ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг в сочетании с эсмололом 0,92±0,29 мг/кг/ч (или дроперидолом 0,035±0,025 мг/кг, или клонидином 0,0013±0,0004 мг/кг).

Для пациентов с анамнезом мигрени схемой выбора является сочетание ондансетрона 8 мг, дексаметазона 8 мг с дроперидолом 0,035±0,025мг/кг. Использование эпидурального компонента анестезии и послеоперационной аналгезии не влияет на частоту послеоперационной тошноты и рвоты у данной категории больных, но высоко эффективно у пациенток без мигренозного анамнеза.

Эмоционально лабильным больным показаны схемы профилактики послеоперационной тошноты и рвоты на основе дроперидола или клонидина в сочетании с блокаторами 5-НТ3 рецепторов и дексаметазоном.

При планируемой резекции большого сальника потенциально эффективными являются следующие схемы профилактики послеоперационной тошноты и рвоты: ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг на фоне сочетанной анестезии, а также с включением в качестве адъюванта клонидина 0,0013±0,0004 мг/кг или дроперидола 0,035±0,025 мг/кг.

В случаях, когда по каким-либо причинам сбор анамнеза затруднён, с целью профилактики послеоперационной тошноты и рвоты целесообразно использовать комбинации блокаторов 5-НТ3 рецепторов, дексаметазона с дроперидолом или клонидином, ввиду высокой эффективности и универсальности этих схем в отношении разных факторов риска.

Разработанная медицинская технология направлена на профилактику развития послеоперационной тошноты и рвоты у больных высокого риска развития осложнения, дает возможность оптимизировать комплекс профилактических мероприятий с целью предотвращения ПОТР, позволяет подобрать оптимальный способ анестезиологического пособия и эффективную комбинацию традиционных антиэметиков и адъювантных препаратов анестезиологического пособия.

Применение медицинской технологии в условиях МНИОИ им. П.А. Герцена позволило снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты в 3 раза у пациентов высокого риска развития данного осложнения.

Хороненко В.Э., Баскаков Д.С.

2014 г.

Источник