Отек кишечника и рвота

Тошнота, рвота и кишечная непроходимость — мучительные симптомы, которые часто беспокоят больных в терминальной стадии заболевания. Мы публикуем фрагмент из книги британского доктора Брюса Клеминсона «Введение в паллиативную помощь» о том, как снимать эти симптомы. Полная версия книги доступна по ссылке. 

Тошнота и рвота 

Встречается у 50% неизлечимо больных пациентов и имеет четыре основные причины:
1. Гастростаз и кишечная непроходимость.
2. Интоксикация.
3. Растяжение или раздражение органов.
4. Повышенное внутричерепное давление.

Все эти состояния имеют разные причины и различные способы лечения.

Гастростаз и кишечная непроходимость могут быть вызваны:

• лекарственными препаратами, например антихолинергическими средствами;
• вегетативными нарушениями (инфильтрация нерва, диабет);
• асцитом;
• гепатомегалией;
• прорастанием опухоли;
• пептической язвой или раздражением.

Симптомы:

• неприятные ощущения в эпигастрии;
• ухудшение аппетита;
• улучшение самочувствия после рвоты;
  быстрое насыщение во время приема пищи;
• симптомы возникают при изменении положения тела;
• сопутствующая отрыжка и икота.

Интоксикация:

• лекарственными средствами: антибиотиками, опиоидными препаратами, дигоксинпротивовоспалительнымисредствами, противоспазматическими средствами;
• продуктами метаболизма (почечная недостаточность, печеночная недостаточность, кетоацидоз, гиперкальциемия, гипонатриемия);
• токсинами.

Симптомы:

• постоянная тошнота;
• непрекращающаяся рвота;
• различные признаки лекарственной интоксикации.

Растяжение или раздражение органов:

• печеночные метастазы;
• обструкция мочеточников;
• забрюшинные лимфоузлы (опухоль);
• запор;
• кишечная непроходимость.

Симптомы:

• постоянная тошнота,
• рвота не очень характерна;
• частая сопутствующая боль;
• другие симптомы.

Повышенное внутричерепное давление или менингизм:

• внутричерепная опухоль;
• отек головного мозга;внутричерепное кровотечение;
• менингеальная инфильтрация опухолью;
• метастазы в кости черепа; церебральная инфекция.

Таким образом, чтобы понять механизмы, нужно:

• внимательно изучить историю болезни;
• провести внимательный осмотр;
• провести необходимые обследования;
• если возможно, устранить (вылечить) причину;
• попробовать любой подходящий немедикаментозный метод лечения;
• рационально подойти к выбору противорвотного препарата.

Как рационально выбрать противорвотный препарат? 

Чтобы сделать рациональный выбор, потребуется понимание, какие рецепторы включены в механизм рвоты. Вовлечены три зоны:
1. Хеморецепторная триггерная зона (ХТЗ). Другое ее название — «самое заднее поле», находится в головном мозге. Кровеносные сосуды в ХТЗ имеют окончатый эпителий. Окончатый эпителий (от лат. fenestra — окно) — это «окна» в стенках кровеносных сосудов в эпителиальной выстилке, для того чтобы химические вещества в крови вступали в тесный контакт с клетками ХТЗ.

Рецепторы в ХТЗ — эффективные препараты:

• допаминовые рецепторы (D2) — галоперидол;
• 5-HT3-рецепторы — ондансетрон. Они вызывают постоянную тошноту в ответ на лекарственные препараты, токсины и функциональную недостаточность органов.

2. Рвотный центр:

• H1-гистаминовые рецепторы — циклизин или другие антигистаминные;
• ацетилхолиновые рецепторы — циклизин или другие антигистаминные;
• 5-HT2-рецепторы — метотримепразин.

Опиоидные рецепторы

Тошнота и рвота как результат кишечной непроходимости, раздражение глотки, увеличение печени, желудочная компрессия и эмоциональные реакции — все эти реакции проходят через рвотный центр.

3. Желудочно-кишечный тракт:

• 5-HT → ахроматопсия → блуждающий нерв — циклизин или другие антигистаминные;
• 5-HT3 — цилансетрон;
• 5-HT4-прокинетик — метоклопрамид;
• D2-антикинетик — метоклопрамид;
• H2 — ранитидин (или пирофосфаты).

Таким образом, нужно запомнить три главных препарата:

1) галоперидол — фенотиазин — для ХТЗ — химические вещества —лекарственные препараты — токсины;
2) циклизин или другие антигистаминные — для рвотного центра — чувства — страхи — ощущения;
3) метоклопрамид — желудочный прокинетик — при замедленном опорожнении желудка.

И еще четыре других препарата, которые вы, возможно, захотите запомнить:

1) дексаметазон — стероид — при повышенном внутричерепном давлении;
2) гиосцина бутилбромид — антихолинергическое средство (бускопан) для снижения желудочно-кишечной перистальтики;
3) октреотид — для сокращения желудочнокишечной секреции;
4) ондансетрон — 5-HT3 антагонист — при тошноте, связанной с химиотерапией.

Кишечная непроходимость 

Кишечная непроходимость — частое явление у онкологических больных на далеко зашедшей стадии заболевания. Она возникает у 3% всех хосписных пациентов и 40% больных с поражением яичников или тазовой локализацией опухоли.

Постановка диагноза

Стоит задуматься о кишечной непроходимости, если в анамнезе есть упоминание о кишечной колике, тошноте и рвоте, отсутствии перистальтики и вздутии кишечника на различных участках, в зависимости от уровня возникновения непроходимости.

Основные причины

1. Раковая опухоль:

• сдавливание или прорастание опухолью просвета кишки.

2. Причины, не связанные с опухолью:

• запор или каловый завал, что бывает частой проблемой у угасающих больных;
• странгуляционная кишечная непроходимость или ущемленная грыжа.

Обследования:

• пальпация живота и ректальное обследование;
• пальпируется ли опухоль? где? насколько большая?
• пальпируется ли переполненная нисходящая ободочная кишка?
• рентгенография брюшной полости может быть очень информативна.

Терапия при причинах, не связанных с раком

Разрешение констипации или копростаза назначением внутрь размягчающих слабительных, таких как лактулоза, докузат, фенолфталеин или вазелино­вое масло. В более серьезных случаях можно использовать свечи, клизмы или, если необходимо, мануальную эвакуацию каловых масс.

Лечение при других причинах, не связанных с раком

Странгуляционная кишечная непроходимость или ущемленная грыжа могут быть разрешены хирургическим путем или консервативно, сообразно состоянию пациента.

Лечение при кишечной непроходимости, напрямую связанной с наличием раковой опухоли

Для купирования схваткообразной боли и рвоты назначаем гиосцина бутилбромид (бускопан) в дозе 20 мг или атропин по 300–600 мкг подкожно. Когда колика, тошнота и рвота взяты под контроль, назначаем бускопан перорально 4 раза в день. Может понадобиться назначение перорального противорвотного препарата, например галоперидола.

Следует предпринять попытки восстановления функции кишечника с помощью размягчающих слабительных (например, лактулоза, фенолфталеин, докузат, вазелиновое масло). Дозу гиосцина бутилбромида (бускопан) следует сократить после 1–2 дней применения, чтобы посмотреть, выходит ли жидкий стул. Если стула по-прежнему нет, нужно задуматься о хирургической операции. Если хирургическая операция невозможна или нецелесообразна, назначаем внутрь бускопан 4 раза в день для снятия схваткообразной боли и галоперидол для купирования тошноты.

Если бускопан недоступен, заменяем его атропином парентерально (например, подкожно с помощью шприцевой помпы).

Хирургическое лечение 

Многим пациентам помогает паллиативное хирургическое лечение, однако летальность составляет 12–33%, риск формирования наружного кишечного свища составляет 7–18%. У значительного количества пациентов непроходимость не разрешается, а у других в краткие сроки возникает вновь. Таким образом, консервативное лечение может быть наилучшим вариантом, в каждом случае хирург должен высказать свое мнение и рекомендации, чтобы пациент мог принять правильное решение, имея всю информацию.

Пример 1

75-летняя женщина наблюдалась у своего семейного врача. Она страдала раком яичников и прекрасно
пошла на поправку после проведенной химиотерапии на основе препаратов платины. Приблизительно за год до смерти у нее внезапно открылось обильное кровотечение из нижних отделов ЖКТ. Как выяснилось, это произошло из-за прорастания опухоли в малом тазу в нижние отделы кишечника. После следующего курса химиотерапии опухоль вновь уменьшилась и кровотечение прекратилось. Через 6 месяцев семейному врачу сообщили, что у больной появились схваткообразные боли в животе и нарушилась работа кишечника.

Обследование показало, что 10 см сигмовидной кишки не функционировали из-за инфильтрации опухолью. Был установлен стент, но это не привело к возобновлению нормальной функции кишечника, возможно, потому, что имелось другое поражение выше установленного стента или потому, что стент был немного короток либо не полностью расширил просвет кишки, 10 см — это большой отрезок для стента. Была наложена двуствольная илеостома, которая отлично функционировала до самой смерти пациентки.

Пример 2

Пожилая женщина находилась под наблюдением у своего врача общей практики. Она страдала от распространенной онкологии, начали появляться признаки непроходимости кишечника. Семейный врач назначил ей спазмолитический препарат (гиосцина бутилбромид), сначала инъекционно, с постепенным переходом на прием внутрь для купирования колики и тошноты. После назначения внутрь лактулозы кишечник начал функционировать. Лечение спазмолитическими средствами позже было прекращено.

Несколько недель спустя повторилось то же самое, но кишечник не работал с увеличенной дозой смягчающего слабительного. Доза спазмолитического средства была увеличена для предотвращения колики и тошноты, и пациентка оставалась на таком лечении вплоть до смерти 3 месяца спустя. У нее было хорошее качество жизни, и она умерла очень спокойно, без рвоты или схваткообразной боли в животе.

Заключение

С непроходимостью кишечника у пациента в терминальной фазе онкологического заболевания можно успешно справиться консервативно. Хирургическое лечение тоже можно рассматривать, но, если пациенту осталось не так много времени, операция может не дать положительного эффекта, а лишь добавить страданий, боли и трудностей пациенту и его семье.

Рвота при раке довольно частый симптом, для его развития у онкологического пациента достаточно поводов. Чаще всего патологическое состояние сопровождает химиотерапию и потенциально предотвратимо при трёх четвертях курсов, 25% приходится на психогенную рвотную реакцию от ожидания самой рвоты. Рвотную реакцию нередко инициирует приём лекарств.

Хроническая тошнота характерна для обширного метастатического поражения печени. Эпизоды сильнейшей тошноты сопровождают метастазы и опухоли головного мозга. Внезапно возникшая рвота «кофейной гущей» — повод для серьезного беспокойства, потому что так проявляется желудочно-кишечное кровотечение.

Причины рвоты при разных вариантах рака

Рвотная реакция всегда формируется «в голове», конкретно в двух зонах продолговатого головного мозга. Одна из зон называется рвотный центр, на переданные импульсы там формируется ответ в виде команды на сокращение мышц в одних органах или расслабление в других. Также собирает «тошнотные» импульсы от нижележащих отделов и направляет их в рвотный центр для реагирования вторая область — хеморецепторная триггерная зона (ХГЗ).

Когда импульсы в продолговатый мозг идут из специальных чувствительных клеток слизистой оболочки кишечника, этот механизм обозначают как периферический. Сигналы, поступающие от коры головного мозга или с циркулирующими в крови биологически активными или токсичными веществами непосредственно в хеморецепторную зону, формируют центральный механизм тошноты и рвоты. У онкологического пациента включаются оба механизма по отдельности или вместе.

Считается, что центральный механизм возникает в следующих клинических ситуациях:

• повышения внутричерепного давления при опухолевом или метастатическом поражении головного мозга осложняется зрительными и неврологическими нарушениями, а также рвотной реакцией при повороте головы, а в тяжелых случаях даже при синхронном открытии глаз;
• высокой концентрации кальция в крови — гиперкальциемии при разрушении костной ткани множественными метастазами или при вовлечении паращитовидных желёз в конгломерат рака щитовидной железы;
• опухолевой интоксикации, когда в кровь постоянно выбрасываются и плохо выводятся токсичные продукты жизнедеятельности раковой опухоли и продукты распада опухолевого узла;
• психогенной рвотной реакции при колебаниях психоэмоционального состояния или от страха неминуемой тошноты и неукротимой рвоты во время химиотерапии.

Периферический механизм задействован в случаях:

• осложнений применения токсичных для нервных тканей химиопрепаратов, вызывающих значительное снижение двигательной активности кишечника вплоть до остановки сокращений — пареза кишечника;
• кишечной непроходимости или стеноза — сужения выходного отдела желудка злокачественным новообразованием;
• опухолевого поражения печени со значительным снижением функциональных возможностей.

Взаимодействие обеих путей сигнализации рвотному центру обеспечивает облучение и химиотерапия, при которой токсичные метаболиты и циркулируют в крови, и раздражают чувствительные клетки кишечной слизистой. При применении высоких доз наркотических анальгетиков действие метаболитов дополняется снижением моторики желудочно-кишечного тракта, но рвотные позывы беспокоят меньше, нежели почти постоянная тошнота.

Виды рвоты при прогрессировании заболевания

В медицинской литературе не существует классификации рвотной реакции по видам, поскольку клиническое проявление всегда однотипно: резкое сокращение диафрагмы и желудка с выбросом желудочного содержимого.

Вид самих рвотных масс может подсказать первопричину патологического симптома, но не во всех ситуациях, в том числе и потому, что при прогрессировании рака страдает аппетит, больной не испытывает чувства голода, наоборот, характерно отвращение к еде, посему скудость рвотных масс затрудняет их анализ.

По времени возникновения рвотного позыва после еды возможны следующие виды:

• При блокировании прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту рвотные позывы преимущественно возникают через некоторое время после еды, когда пищевые массы уже подверглись частичному перевариванию, в них могут определяться коричневые включения — измененная кровь.
• Во время еды или сразу по окончании выброс содержимого желудка обусловлен повышением давления в головном мозге, психомоторным возбуждением, опухолевым поражением пищевода.
• При интоксикации, метастазах в печени, осложнениях лекарственной и лучевой терапии выброс рвотных масс возможен в любое время.

С некоторой долей вероятности по виду рвотных масс можно предположить ведущую причину осложнения:

• почти не измененная пища — рак пищеводно-желудочного перехода или пищевода;
• пахнущая кислым частично переваренное содержимое — опухоль нижней трети желудка;
• примесь желчи характерна для поражения начальных отделов тонкой кишки;
• коричневая — «кофейная гуща» возникает при кровотечении в желудке;
• горькое содержимое желтого цвета возможно при нарушении функции печени в результате опухолевого поражения.

Рвота после лучевой и химиотерапии

Сильная тошнота и частая рвота дискредитируют эффективный метод лечения злокачественных новообразований, поэтому профилактика и предотвращение крайне неприятных осложнений не менее важны, чем подбор оптимальной комбинации противораковых лекарств.

При химиотерапии возникает острая — в течение первых суток, и отсроченная рвотная реакция —последующие дни после введения цитостатика. Выделяют неукротимую или прорывную рвоту и рефрактерную, то есть не предотвращаемую специальными противорвотными — антиэметиками.

Для всех химиопрепаратов определен рвотный — эметогенный потенциал и способы его профилактики и лечения, причем профилактику необходимо начинать с первого дня и завершать через 2-3 дня после окончания курса.

У каждой четвёртой женщины после первого курса может развиться рефлекторная — психогенная рвотная реакция, для мужчин такой вид рвоты нехарактерен. Для купирования возможной рефлекторной реакции накануне курса используют транквилизаторы, помогают акупунктура и психотерапевтические методики.

При облучении эметогенная — рвотная реакция не имеет типичных признаков, часто зависит от зоны облучения и внутреннего настроя пациента. На частоту осложнения влияет принадлежность к женскому полу, молодость, нервозность и жизненный опыт по возникновению рвотных позывов и тошноты от других причин.

Методы лечения разных видов рвоты при раке, оказание первой помощи

Немалого успеха онкология достигла в лечении химиотерапевтической рвоты, несмотря на неполное понимание механизма действия антиэметиков. Разработаны не только стандартные схемы профилактики и лечения, но и основные принципы приёма противорвотных лекарств:

• заблаговременное прогнозирование интенсивности осложнения и индивидуальный подбор комбинации антиэметиков;
• начало приёма не при развитии осложнения, а загодя и строго по часам;
• преимущество внутривенных и ректальных форм перед принимаемыми через рот — перорально;
• добавление транквилизаторов при нервозности;
• введение в схему защищающих слизистую оболочку лекарства группы ИПП;
• адекватное содержание в крови микроэлементов и достаточный объём циркулирующей плазмы поддерживаются внутривенными капельницами.

При рвоте минимальна вероятность заброса желудочного содержимого в дыхательные пути у больного в сознании. Если пациент без сознания, что возможно в терминальной стадии рака, особенно при метастазах в головной мозг или печень, голову поворачивают набок, стараясь наклонить её пониже.

Рвотный позыв прервать невозможно, вмешательство в процесс ухудшит его течение и вызовет раздражение больного. По окончании рвоты желательно прополоскать рот, на протяжении дня восполнять утраченную жидкость питьем прохладной воды с электролитами — регидрон и только небольшими глотками.

Во всех случаях развития рвотной реакции необходимо назначение противорвотных препаратов, первоначально эффективная комбинация не гарантирует постоянства результата, актуальны постоянный контроль состояния и регулярная корректировка схемы.

Борьба с тошнотой и профилактика рвоты — динамический процесс с индивидуальными особенностями, требующий регулярной и даже постоянной помощи специалиста. В нашей Клинике пациентам помогают пережить сложный период без значимых потерь.

Осложнение рака — кровотечение с рвотой

Первым симптомом кровотечения при раке чаще всего становится внезапная рвота характерным содержимым. Кровотечение возможно при большой и при очень небольшой опухоли, расположенной рядом с крупным сосудом. Практически у 70% пациентов с осложненным течением заболевания размер злокачественного поражения соответствует 3 и 4 стадии рака.

Вначале желудочное кровотечение при карциноме редко бывает выраженным, как правило, разъедаемый раковой опухолью сосуд некоторое время эпизодически скрытно подкравливает, приводя к анемии или усугубляя существующее малокровие. При раковой инфильтрации ткани становятся «жесткими» и минимальна вероятность слипания сосудистых стенок на фоне тромбоза, поэтому у семи их десяти бессимптомно кровоточащих пациентов в итоге развивается серьёзное кровотечение, а у каждого девятого — вплоть до шока вследствие быстрой и выраженной кровопотери. У каждого пятого пациента кровоточивость сочетается с перфорацией стенки или прорастанием рака в соседние анатомические структуры.

При каком раке возможно кровотечение

Самый частый вариант карциномы желудка — инфильтрация с изъязвлением или язвенно-инфильтративный тип, размер поражения и язвенного дефекта может быть любым вплоть до тотального поражения органа. Раковая язва имеет грубые выступающие и неровные границы, стенки её вместе с дном формируют подобие складчатой воронки. Выделяют блюдцеобразную карциному, когда язва имеет очень четкие и равномерные границы.

Кроме того, раковая инфильтрация может проходить желудочную стенку насквозь и внедряться в поджелудочную железу и подтягивать в конгломерат брюшную сальниковую сумку. Даже при крошечном раннем раке с минимальным язвенным дефектом исключается органосохраняющая операция — резекция слизистой, потому что истинные границы опухоли находятся в глубоких слоях желудочной стенки.

Язвенная форма рака по внешнему виду почти не отличается от банальной хронической язвы желудка и именно поэтому во время каждой гастроскопии у всех абсолютно язвенников берут биопсию с краешков дефекта слизистой оболочки.

Прорастающей наружу желудка карциноме практически невозможно миновать сосуд, потому что в толще стенки артериальные сосуды формируют четыре соединяющихся между собой сосудистых сети: внутри и под слизистым слоем, между мышечным и под серозным слоями. Оттого и кровотечение — самое частое осложнение заболевания.

Клинические признаки кровопотери

Выраженная кровопотеря проявляется быстрым снижением артериального давления и связанной с этим прогрессирующей слабостью. Обескровливание манифестирует выраженной восковой бледностью с посинением губ на фоне усиливающегося сердцебиения, которые онкопациентом ощущаются как удары молотка внутри груди. Больной покрывается липким холодным потом, может потерять сознание.

Наиболее характерный признак желудочного кровотечения — рвотные массы с кровью, которые обычно называют «кофейной гущей». Кровавые рвотные массы типичны для повреждения сосудов дыхательных путей, признак острой патологии ЖКТ — грязно-коричневые с неприятным запахом пищевые массы, в которых могут находится и темные сгустки свернувшейся крови. Попадающая в просвет желудка кровь подвергается ферментации с выделением железа из эритроцитов, что меняет естественный алый цвет крови на тёмно-коричневый.

При прохождении крови через кишечную трубку освобожденным из погибших эритроцитов железом окрасятся каловые массы и цвет стула тоже изменится на черный, опять-таки вследствие ферментации кишечными секретами. Нередко у онкобольного каловые массы разжижаются и выходят в виде дегтеобразной кашицы с крайне неприятным запахом. Учащение стула с изменением его консистенции и цвета называется «мелена».

Сочетание темных рвотных пищевых масс и черного кала — ведущие признаки желудочного кровотечения любой этиологии, в том числе и при карциноме. Зловонные рвотные массы типичны для обструкции выходного отдела желудка или толстого кишечника, но цвет их отнюдь не темно-коричневый, хотя и отличается от съеденной накануне пищи. Клиническая ситуация требует незамедлительного обращения за экстренной медицинской помощью, особенно в сочетании с черным стулом даже на фоне неплохого самочувствия.

Лечение кровавой рвоты

Все пациенты с рвотой кровью направляются на срочную гастроскопию, при которой стараются обнаружить источник в виде зияющего сосуда и провести консервативные мероприятия по остановке кровотечения.

Разработано множество методов местной остановки кровотечения во время эндоскопии, нередко у одного пациента применяется сразу несколько способов. Прибегают к гипотермии ледяным раствором, гемостатическим средствам и разным способам коагуляции, эмболизации сосудов. Особенно сложно при профузном истечении, когда кровь как будто сочится из стенки и не видно ни одного поврежденного сосуда.

Существенна и частота рецидивов после эндоскопической остановки кровопотери, поэтому в обязательном порядке рассматривается возможность выполнения онкобольному операции. Радикальная мера — удаление желудка, но экстренное вмешательство сразу же после остановленного кровотечения оборачивается высокой послеоперационной летальностью, поэтому при возможности больного в течение нескольких дней активно готовят к плановому оперативному вмешательству.

Лечение кровоточащего желудка очень сложная задача, требующая только индивидуального лечебного подхода при отличной обеспеченности клиники современным операционным и диагностическим оборудованием. К этому в нашей клинике добавляют огромный опыт эндоскопических вмешательств у сложных онкологических больных.

Список литературы

1. Алипов В.В., Осинцев Е.Ю./ Особенности диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений опухолевой этиологии // Акт. проблемы совр. хирургии; Труды Международного Хирургического Конгресса; Москва; 2003
2. Владимирова Л. Ю., Гладков О. А., Когония Л. М. с соавтр./ Практические рекомендации по профилактике и лечению тошноты и рвоты у онкологических больных // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8)
3. Давыдов М.И., Сельчук В.Ю., Потоков A.M. /Неотложная абдоминальная хирургия в онкологии // Сб. научн. труд. к 50-летию МОО; Москва; 2005.
4. Сигуа Б.В., Земляной В.П., Губков И.И. с соавтр./ Результаты и перспективы лечения больных неметастатическим раком желудка, осложненным кровотечением// Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова; 2017, т.12, № 2
5. Сытов А. В., Лейдерман И. Н., Ломидзе С. В. с соавтр./ Практические рекомендации по лечению синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных // Злокач. оп.; 2018, т 8.
6. Kramer S., Gorich J., Rilinger N. et al. / Embolization for gastrointestinal hemorrage // Eur. Radiol; 2000; Vol. 10 (5).
7. Maurer C., Lindemann W., Schilling M. /Stomach carcinoma as a surgical emergency// Swiss. Surg.; 2002; Vol. 8 (2).
8. Morgagni P., Garcea D., Marreli D. et al. / Does resection line involvement affect prognosis in early gastric cancer patients? // World J. Surg.; 2006; Vol. 30.
9. Shuster M.M./ Atlas of Gastrointestinal Motiliti in Health and Disease// Hamilton London; 2002.