Нервно артритический диатез ацетонемические рвоты
Что такое ацетономический синдром
Ацетономический синдром, причины возникновения.
При накоплении в крови ребенка большого количества кетоновых тел (ацетона и ацетоуксусной кислоты) у ребенка развивается ацетономический криз. Если такие кризы начинают повторяться – это говорит о наличии у ребенка ацетономического синдрома.
Существуют первичный и вторичный ацетономический синдром. При некоторых заболеваниях, таких как сахарный диабет, поражения печени, тиреотоксикоз, опухоли мозга, сотрясения мозга могут наблюдаться ацетономические кризы, которые являются следствием первичных заболеваний.
Первичный ацетономический синдром развивается у детей первого года жизни и может сопровождать их вплоть до двенадцатилетнего возраста, т.е. до периода полового созревания. После 12 лет данный синдром у большинства детей сходит на нет.
Как правило, у детей с первичным ацетономическим синдромом наблюдается нервно-артритический диатез.
Нервно-артритический диатез (НАД) характеризуется генетически обусловленным нарушением обмена веществ, повышенной возбудимостью и быстрой истощаемостью нервной системы, недостаточностью ферментов печени. Дети с НАД могут отличаться раздражительностью, повышенной возбудимостью, нарушением сна. Буквально с первых месяцев жизни заметен малый набор массы тела: такие детки выглядят худощавыми, тонкокостными. Психическое развитие таких детей, наоборот, во многом опережает сверстников: ранняя речь, повышенная любознательность, хорошая память и феноменальные успехи в учебе в дальнейшем. Однако наряду с такими положительными моментами существуют отрицательные: такие детки имеют неустойчивый аппетит, нередко бывают упрямы, проявляют негативизм и подвержены неврозам.
НАД связан с дефектом обмена пуриновых оснований и мочевой кислоты, что проявляется при нарушениях режима и рациона питания (много белковых, мясных продуктов в рационе беременной женщины и ребенка).
Возникновение ацетономических кризов.
У детей с НАД может изменяться активность ферментов печени, вследствие чего нарушается обмен пуринов, происходит усиленное образование мочевой кислоты, накопление пуринов в крови. Нарушаются жировой обмен и усвоение углеводов, возникает склонность к кетоацидозу.
Часто при ацетономическом синдроме возникает угрожающее жизни состояние: ацетономический криз или ацетономическая рвота. Пусковым механизмом такого криза могут служить разные факторы: стресс, переутомление, перевозбуждение, дальняя поездка, погрешности в питании. В крови образуется большое количество кетоновых тел или ацетона. При этом происходит накопление в крови и тканях кетоновых тел, возникает тошнота, а затем рвота.
Ацетономический криз может возникать внезапно, без каких-либо предвестников. Иногда ацетономическому кризу предшествуют отсутствие аппетита, слабость, вялость, головная боль, сонливость, тошнота, запах ацетона изо рта, боль в животе. Все малыши обычно показывают на боль в области пупка.
Что происходит во время ацетономического криза.
У ребенка наблюдается однократная или многократная (неукротимая) рвота сначала непереваренной пищей, затем желчью, затем прозрачной пенистой слизью. Попытки накормить или напоить приводят к повторным приступам рвоты.
Температура тела повышается до 37-39 градусов.
Наличие изо рта запаха ацетона. Наличие ацетона в моче (проверить наличие ацетона в моче и контролировать его понижение/повышение можно в домашних условиях с помощью полосок-тестов на ацетон).
Обезвоживание и интоксикация организма ( бледность кожи, наличие на щеках нездорового румянца).
Присутствует вялость ребенка, слабость, сонливость.
Сильные боли в животе
Действия родителей при ацетономическом кризе.
При первых приступах рвоты ребенку показан голод. Желательно не давать больших количеств воды, так как это может вызвать новые витки рвоты. Необходимо сделать очистительную клизму с прохладной водичкой (при повышенной температуре это поможет немного ее снизить). Нужно попытаться выпоить ребенка для выведения ацетона из организма. Для этого можно взять минеральную воду типа Боржоми, Поляны Квасовой, раствор регидрона, раствор фруктозы (так как фруктоза усваивается легче и быстрее, чем сахар), отвар из сухофруктов. Обязательным условием при наличии ацетона является выпаивание ребенка щелочным питьем (раствор соды: 1 чайная ложка на 250 мл воды), что позволит быстро снизить уровень ацетона в организме.
Поить нужно дробно: по 1 чайной ложке каждые пять минут, чередуя виды питья. При сильной рвоте возможно введение жидкости пипеткой в рот в капельном режиме постоянно.
Температура организма будет повышенной до тех пор, пока не пройдет интоксикация, т.е. пока ацетон не выведется из крови и тканей. Как только ацетон удаётся вывести из организма – температура нормализуется. Верно также и такое утверждение: от высокой температуры может быть приступ ацетономической рвоты, т.е. любая вирусная инфекция с температурой может привести к ацетономической рвоте.
При невозможности щелочного питья (либо как дополнение к питью) нужно делать микроклизмы с теплым раствором соды (1 чайная ложка на 200 мл воды) или использовать содовые свечи. В сутки ребенок должен выпить объем жидкости, равный 120 мл/кг массы тела.
Внимание! При невозможности выпоить или ухудшающемся состоянии ребенка необходимо начать инфузионную терапию. В качестве инфузионных растворов используются раствор глюкозы, раствор натрия хлорида, раствор Рингера, реополиглюкин. Могут также вводиться: но-шпа, церукал, аскорбиновая кислота.
Если состояние ребенка улучшается можно перейти от внутривенного введения растворов на питьё полностью или частично.
Диета первых дней криза.
День первый — только питье. Если нет рвоты, то ребенку можно дать сухарики.
День второй — питье, сухарики, рисовый отвар, яблоко печеное.
День третий — питье, сухарики, жидкая перетёртая рисовая каша, яблоко печеное.
День четвертый — питье, печенье галетное, каша рисовая или суп овощной с чайной ложкой растительного масла.
Далее дается все тоже и еще разрешается: пюре на воде, кефир, каши гречневая, овсяная, пшеничная; рыба, тефтели, суп с фрикадельками и блюда на пару…
Что нужно делать в межприступный период.
Профилактика ацетономического синдрома является одним из наиболее перспективных направлений в решении проблемы снижения заболеваемости. Профилактика проводится в первую очередь у будущих матерей. Во всех случаях необходим тренирующий режим (гимнастика, йога и т.п.), своевременная диагностика и лечение токсикозов и других осложнений беременности. Беременным необходим сбалансированный режим питания, исключающий продукты с аллергенами. Целесообразно ограничить употребление цельного молока, яиц, сладостей, картофеля, мучных изделий, крепких бульонов.
Дети с диатезами нуждаются в длительном грудном вскармливании и введением прикорма как можно позже. Расширять рацион питания младенцев нужно осторожно, лучше всего с ведением пищевого дневника. Обязательно включать в рацион кисло-молочные смеси.
Детей с ацетономическим синдромом нельзя перекармливать, следует ограничить употребление мяса, в первую очередь жирных сортов, колбас, копченостей, жареных котлет, сметаны, сливочного масла, расширять диету и восполнять энергетическую ценность за счет овощей и фруктов, исключая шпинат, щавель, зеленую фасоль.
Не рекомендуется употреблять продукты и блюда из печени, мозга, почек, богатые пуринами.
У детей с ацетономическим синдромом необходимо придерживаться тактики осторожного проведения прививок с предварительной подготовкой, с соблюдением инструкции и календаря прививок, который должен быть индивидуализирован.
Для детей с ацетономическим синдромом необходимо достаточное пребывание на свежем воздухе, регулярные дозированные физические нагрузки (такие дети не должны переутомляться); закаливание, бассейн также будут полезны; достаточный для своего возраста сон; питание должно быть по возможности дробным, необходимо избегать длительных перерывов между приемами пищи.
Ацетономические кризы у детей обычно проходят к 12 годам.
У моей доченьки этот синдром, попали с ней в инфекционное отд. в октябре, с неукротимой рвотой и ацетоном в моче, такой сильный приступ был первый раз, спасли капельницы, неукротимая рвота опасна для жизни, никакие противорвотные уколы не помогли, сейчас я не скажу, что сидим на жесткой диете, так как ходим в садик, стараюсь ограничевать продукты, которые могут вызвать приступ,многие продукты у нас под запретом. Сейчас курсом пьем Дюфалак и Хилак форте, со страхом вспоминаю тот день и боюсь его повторения, надеюся, что перерастет и со временем этот синдром исчезнет беследно.
Источник
Нервно-артритический диатез у детей – патология, вызванная нарушением обмена мочевой кислоты и пуринов. Характеризуется избытком аммиачных соединений в организме, на фоне которого возникает повышенная нервная возбудимость и плохой аппетит. Заболевание поддается лечению, главным образом через организацию диетического питания.
Нервно артритический диатез у детей может быть врождённым или приобретенным
Особенности нервно-артритического диатеза у детей
Патология имеет несколько форм проявления: спастический, неврастенический, кожный или метаболический синдром. Клиническая картина заболевания зависит от его формы, в большинстве случаев сопровождается повышенным тонусом центральной нервной системы, расстройством работы кишечника, рвотой.
Нервно-артритическая форма диатеза составляет не более 4% от всех форм детских диатезов. Заболеванию в равной степени подвержены оба пола, но осложнения диагностируются чаще всего у девочек.
Причины патологии
Причиной развития заболевания может быть унаследованная патология обмена веществ или перекос в питании матери во время беременности или ребенка в первые годы жизни.
Генные поломки, провоцирующие нарушение метаболизма мочевой кислоты и пуринов, отягощают семейный анамнез ребенка такими заболеваниями:
- неврастения;
- калькулезный холецистит;
- подагра;
- мочекаменная болезнь;
- невралгия.
Приобретенная форма диатеза проявляется вследствие преобладания в рационе матери или ребенка белковой пищи животного происхождения.
В зарождении и развитии нервно-артритического диатеза основным фактором является гиперурикемия – состояние, при котором в крови отмечается повышенное содержание мочевой кислоты. В результате оказывается негативное влияние на работу нервной системы, возникают отложения кристаллизированных уратов в капсулах суставов и органах мочевыводящей системы.
Симптомы заболевания
Симптомы заболевания зависят от его клинической формы
Первая симптоматика НАД проявляется уже на втором месяце жизни младенца. Ребенок может плохо кушать и спать, появляется расстройство стула. По мере роста появляются пролемы с весом — дистрофия или, напротив, ожирение. Чрезмерные отложения жира фиксируются преимущественно у девочек. Характерное проявление НАД — умеренно гипотрофированные лимфатические узлы всех групп.
Перечень симптомов в зависимости от синдрома НАД:
1. Неврастенический синдром. Самый распространенный, диагностируется в 85% случаев. Характерные проявления:
- нарушение сна;
- лабильность нервной системы и эмоциональной сферы;
- тревожность, пугливость, беспокойство;
- опережающее возрастную норму развитие центральной нервной системы;
- плохой аппетит;
- вегето-сосудистая дистония;
- логоневроз;
- тики;
- энурез;
- аэрофагия;
- психогенная рвота и кашель.
Такие дети могут начать говорить и читать раньше сверстников, активно познавать мир, демонстрировать хорошую память, внимание.
2. Метаболический синдром. Характеризуется наличием следующих симптомов, сменяющих друг друга:
- болезненность мелких суставов рук и ног, нарастающая ночью;
- дизурия, сопровождающаяся тупой болью в поясничном отделе;
- резкий приступ неукротимой ацетонемической рвоты на фоне стресса, погрешности в питании или перенапряжения, которая может приводить к обезвоживанию организма, реже — судорогам.
Продолжительность такого приступа может достигать 36 часов.
3. Аллергическо-дерматический синдром. Характеризуется появлением зудящей сыпи на коже. Могут присоединиться такие симптомы:
- экзема;
- крапивница;
- астматический бронхит;
- нейродермит;
- навязчивое чихание и кашель на фоне острой респираторной вирусной инфекции
4. Спастический синдром. Основные признаки:
- бронхообструкция;
- бронхиолит;
- колиты;
- колики;
- запор;
- мигрень;
- гипертония.
К общим признакам патологии можно отнести субфебрилитет и гиперосмию.
Диагностика патологического состояния
Обследование пациента включает в себя сбор семейного анамнеза, в ходе которого устанавливается наличие расстройств метаболизма у ближайших родственников и ранних симптомов нервно-артрического диатеза у ребенка. Осмотр педиатра позволяет выявить признаки повышенного тонуса, несоответствие фактического веса возрастным нормам, наличие кожных высыпаний и запаха ацетона из ротовой полости.
Проведение лабораторных и инструментальных исследований играет основную роль в постановке диагноза. В анализе крови отмечается изменение клеточного состава, повышение скорости оседания эритроцитов, снижение числа эозинофилов, моноцитов, лимфоцитов и концентрации глюкозы, метаболический ацидоз, ацетонемия.
Чем выше компенсаторные возможности организма пациента, тем меньшее отклонение от нормы будут иметь анализы крови.
Анализ мочи при нервно-артритическом диатезе показывает наличие белка и солей уратов, высокое содержание эритроцитов.
В зависимости от формы НАД к перечисленным отклонениям анализов могут добавляться иные перекосы в составе крови и мочи.
Дифференциальная диагностика патологии проводится методами ультразвукового исследования и рентгенографии. Исключать следует такие заболевания:
- спазмофилия;
- невроз любого генеза;
- ревматизм;
- синдром ММД;
- туберкулез;
- холецистит;
- пиелонефрит;
- синдром Леша-Нихена;
- панкреатит.
Для диагностики и терапии заболевания следует обратиться к врачу-педиатру.
Лечение НАД
Лечение заключается в диете и снижении психоэмоциональной и физической нагрузки
В основе терапии заболевания лежит снижение психоэмоциональной и физической нагрузки и организация правильного диетического питания.
Купирование ацетонемического криза проводят отпаиванием чистой питьевой или минеральной водой, солевыми растворами, 5% глюкозой, препаратами, восстанавливающими печент, витаминами группы В.
Перед проведением оральной регидратации или, в тяжелых случаях пациенту показана очистительная клизма.
При ацетонемической рвоте требуется коррекция кислотно-щелочного баланса в организме и профилактика обезвоживания.
Диета
Низкобелковая диета ребенка должна состоять преимущественно из свежих овощей и фруктов, молочных и кисломолочных продуктов, круп. В рационе питания должно быть минимум мясных, рыбных, жареных, копченых, жирных блюд, бульонов, холодца и кондитерских изделий.
Во время лечения следует полностью исключить из рациона малыша кофеин, крепкий чай, шоколадные и содержащие какао продукты, соленья, пряности, колбасы, грибы, консервы, зеленый горошек, щавель, цветную капусту.
В вечернее время ребенка следует кормить гречей, овсянкой, картофелем, овощами.
Немаловажным при соблюдении диеты является режим питания. Следует организовать 5 приемов пищи в день, в одно и то же время каждый день.
Профилактические мероприятия и прогноз
Женщина на этапах планирования и вынашивания беременности должна уделять внимание своему рациону, избегать нарушений в питании, потреблять больше свежих овощей и фруктов, кисломолочных продуктов.
Основой профилактики НАД у детей является соблюдение рационального режима дня, включающее в себя ежедневные прогулки на свежем воздухе, полноценный сон не менее 9-11 часов в зависимости от возраста, физические упражнения, закаливающие процедуры.
Рекомендуется избегать сезонных авитаминозов, насыщать организм ребенка всеми необходимыми витаминами и минералами.
Не менее важен эмоциональный настрой малыша. Следует исключить любые психотравмирующие ситуации, стрессы, конфликты, психологические нагрузки, ребенок должен расти в спокойной, доброжелательной обстановке.
При своевременном обращении к специалистам и соблюдении всех предписаний прогноз для дальнейшей жизни благоприятный, но полностью избавиться от недуга невозможно. Кроме того на его фоне нередко возникают такие заболевания:
- подагра;
- ожирение;
- болезни мочевыводящей системы;
- артериальная гипертензия;
- сахарный диабет;
- атеросклероз;
- артрит.
Пациент с диагностированным нервно-артрическим диатезом обязательно должен находиться на контроле врача, своевременно сдавать анализы и проходить обследования. Чем раньше будут обнаружены признаки сопутствующих заболеваний, тем выше шансы на их купирование и лечение.
Семьи, в анамнезе которых имеются патологии обмена веществ, обязательно должны посетить генетика перед планированием беременности. Только профилактика и своевременная диагностика состояния способны предотвратить развитие недуга и его опасных осложнений.
Читайте далее: причины развития аллергического диатеза у детей
Источник
Мы уже рассмотрели два основных и самых часто возникающих «диатеза» и у нас остался еще один достаточно распространенный – нервно-артритический «диатез». Опять я не устаю напоминать, что диатез – это не болезнь. Это особая предрасположенность организма к развитию тех или иных заболеваний. В данном случае связанных с нервной системой и обменом веществ.
Что это такое?
Понятие о нервно-артритическом диатезе ввели в педиатрию в начале прошлого века. Врачи отметили особую группу детей с повышением нервной возбудимости, нарушениями в питании, склонностью к образованию избытка кетонов в моче. В дальнейшем это грозит ребенку предрасположенностью к формированию ожирения, поражению почек в виде нефритов, развитию мочекаменной болезни и атеросклероза, заболеваний головного мозга, сахарному диабету по второму типу, обменных артритов или подагры. Ведущими в формировании данных расстройств в организме являются механизмы расстройства в обмене мочевой кислоты, может быть повышение в моче кетонов, пуриновых оснований, что дает расстройства в почечном обмене с самого рождения в виде мочекислого «инфаркта». Детей с подобной аномалией конституции сегодня насчитывают около 5% и число этих детей постепенно возрастает.
Причины развития
Основу данной нервно-артритической аномалии конституции составляют дефекты в некоторых цепочках обмена веществ. Прежде всего, высока роль передачи по наследству от родителей к детям определенных черт и патологических свойств в обмене веществ. Кроме того, существенно дополняет клиническую картину нарушение в режиме питания, общем режиме дня и сильно влияет внешняя среда.
В семьях с детьми, которые подвержены развитию нервно-артритической аномалии конституции, обычно обнаруживаются по линии отцов такие заболевания обмена веществ как подагра, ожирение, мочекаменная болезнь и камни в желчном пузыре. Не менее распространены среди родственников по обеим линиям атеросклероз и сахарный диабет, а по маминой линии – неврастении, мигрени и приступы ишемической болезни сердца, гипертоническая болезнь, постоянно рецидивирующие болезни в органах дыхания или пищеварения. Все эти заболевания могут повышать риск развития именно нервно-артритического диатеза.
Что происходит в организме?
При нервно-артритической аномалии конституции в организме возникают цепочки особых обменных нарушений, при этом практически всегда выявляется состояние высокой нервной возбудимости в отношении как центральных, так и периферических отделов нервной системы. Также возникают такие состояния, как нарушение обмена пуриновых оснований (это часть белкового обмена), что приводит к увеличению содержания пуринов в крови и в моче. Также отмечается нарушение жирового обмена в виде изменения концентрации отдельных фракций липидов или общего увеличения их количества. При этом печень у таких детей не успевает справиться с повышенными объемами липидов, в ней имеются особые дефекты на уровне обмена веществ.
Но самым характерным при данном виде «диатезов», является повышенный уровень в крови мочевой кислоты. При этом особенности обмена веществ таковы, что уровень синтеза мочевой кислоты превышает скорость ее распада. Также возникают особые кризы – синдром ацетонемической рвоты, при котором из-за резкого повышения уровня кетонов в крови возникает интоксикация продуктами собственного обмена, что приводит к снижению аппетита, приступам боли в животе и рвотам, обезвоживанию и нарушению общего состояния. По мере взросления эти приступы проходят, обычно после 10 лет приступов уже не бывает.
Клинические проявления
У таких деток с раннего возраста отмечается чрезмерная нервная возбудимость, связанная с особенностями нервной системы. По мере возраста дети становятся все более и более возбудимыми, могут остро реагировать даже на малейшие травмы по типу комариных укусов. При всем этом их психическое развитие может существенно опережать возрастные нормы – это дети очень любознательные, оживленные, они быстро и полноценно запоминают прочитанное или рассказанное им, таких детей причисляют к вундеркиндам чуть ли не с пеленок.
Они характеризуются как сильные и неуравновешенные по типу нервной системы, за счет повышенных процессов возбудимости. У них нередко возникают тики и ночные страхи, эмоциональная неустойчивость и двигательные приступы, повышена восприимчивость к запахам, может быть извращена чувствительность. Также для них характерны энурез и привычная рвота, навязчивые приступы кашля. Часто таким детям выставляют диагноз неврастении.
Самыми частыми жалобами подобных малышей являются боли в животе, нарушения мочеиспускания, боли в мышцах и мигрени. Нередко у таких детей возникают стойкие и плохо поддающиеся лечению анорексии, плохой аппетит. Такие дети имеют низкую массу тела, набирать вес вплоть до полноты они начинают уже в периоде полового созревания, особенно девочки. Часто по утрам изо рта ребенка отмечается запах «прелых фруктов» или ацетона, стул при учете малого количества принимаемой пищи, достаточно обильный.
Основным в клинике этой аномалии конституции становится дисметаболический синдром – периоды внезапно возникающей или начинающейся после кратковременного недомогания неукротимой рвоты, которая может длиться до двух дней и более, со схваткообразными болями в животе и запахом ацетона изо рта. По мере потери жидкости с рвотой может возникать эксикоз, появляется шумное дыхание и нарушения микроциркуляции, в тяжелых случаях понижение давления и кома. Такое состояние называют ацетонемическим кризом или ацетонемической рвотой. Провоцировать подобные приступы могут острые простуды, стресс, переедание мясного, жирная пища при недостатке углеводов, насильственные кормления, избыток шоколада, бобовой пищи или какао, кофе.
В периоде повышения ацетона возникают увеличение не только самих кетонов в крови, но и аммиака, мочевой кислоты и закисление крови. У таких детей также могут отмечаться приступы лихорадки без видимых причин, приступообразные мигрени, периоды болей в животе и спине, сильные реакции на укусы комаров, отек Квинке, обструктивные бронхиты и крапивница, бронхиальная астма. Типичных приступов подагры у детей не бывает, но могут возникать периоды кратковременных болей в суставах, болеют эти дети не чаще, чем обычные. При всем описанном эти дети хорошо учатся, проявляют способности в точных науках и искусстве, музыке.
Чем помочь таким детям?
Основным методом коррекции подобного состояния является режим и диета, стоит оберегать таких детей от чрезмерных нагрузок на психику в виде телевизоров, планшетов и компьютеров. Им полезно часто и длительно быть на улице, заниматься спортом и физкультурой. Диета должна содержать в себе достаточно молочных продуктов, крупы, ржаной муки, фруктов и овощей. Этим малышам не стоит усердствовать с мясом и рыбой, вредны жареные и копченые блюда, жиры и бульоны. Полностью стоит отказаться от телятины и цыплят, крепких бульонов, субпродуктов и колбас, грибов, холодца, шоколада и какао, крепкого чая и консервов, кроме детских.
Очень полезны продукты, обогащенные калием, увеличение объема жидкости в виде щелочной минеральной воды, клюквенных морсов и отваров. Детей нельзя кормить насильно, но при этом старайтесь избегать длительных перерывов между едой. На ночь этим малышам особенно полезны длительно усваивающиеся углеводы – каши, овощи, картофель, хлеб. При сильно сниженном аппетите стоит давать малышу витамины группы В и оротат калия. Крайне полезны приемы отваров трав – пустырника, валерианы, пассифлоры.
Если возникают ацетонемические кризы, нужно уметь с ними справляться на начальных этапах, не допуская прогрессии криза. Сразу при начальных симптомах необходимо давать ребенку пить глюкозу, сладкий чай или свежие соки, разбавленные водой, щелочные минеральные воды или слабый раствор соды. Поить таких детей нужно каждые 10 минут, а вот кормить при приступе нужно только если ребенок пожелает покушать. Обязательно для улучшения вывода кетонов сделать клизму. Обычно родители быстро учатся купировать ацетонемические приступы у своих малышей. Длительные субфебрилитеты у детей не требуют особого лечения, но необходимо исключение очагов хронической инфекции, нормализация режима дня и полноценная диета, седативные препараты.
Важно таким детям не перегружать психику и не допускать у них перевозбуждения. Обычно оно выливается в истерики и нарушения сна, поэтому важно следить за деятельностью ребенка – чередовать у него периоды труда и отдыха. Таким детям полезно выезжать к морю, в санатории, отдыхать на природе. Это успокаивает нервную систему и регулирует обмен веществ. По мере взросления у детей сглаживаются все симптомы и постепенно проходят периоды рвоты и возбудимость, к подростковому возрасту при правильном подходе проблемы в здоровье исчезают.
Лимфатико-гипопластический «диатез» — особенности
Разговор о «диатезах» — что это за проблема?
Экссудативно-катаральный «диатез» — что это такое?
Источник