Неотложная помощь при рвоте беременных

В предыдущей статье мы рассмотрели общие положения, касающиеся причин возникновения, патофизиологии и возможных осложнений, возникающих при неукротимой рвоте беременных (гиперемезисе). Настоящая статья посвящена основным методам лечения этого синдрома.

Как диагностировать гиперемезис беременных?

Каковы варианты лечения гиперемезиса беременных?

Существуют психологические, немедикаментозные, а также лекарственные методы лечения синдрома тошноты и рвоты во время беременности, а также гиперемезиса беременных. Психологическая поддержка: убеждение женщины в том, что тошнота — нормальное явление при беременности, что она, вероятнее всего, пройдет на более поздних сроках и что она едва ли способна навредить здоровью ребенка, само по себе способно помочь. Информация и моральная поддержка оказывают положительное влияние на состояние женщин.

Немедикаментозные методы лечения предполагают внесение изменений в рацион питания, а также применение альтернативных средств, таких как имбирь (и других лекарственных растений, например ромашки и перечной мяты), используются также акупунктура и точечный массаж в сочетании с приемом витамина B6, проводится психосоциальная и поведенческая терапия. Лекарственная терапия неразрывно связана с восполнением в организме объема потерянной жидкости. При гиперемезисе беременных необходимы внутривенная регидратация (восполнение потерянной жидкости) и введение витаминов для предотвращения возможных осложнений.

Питание и пищевые добавки

Беременной рекоменуется избегать контакта с факторами, провоцирующими тошноту и рвоту, например с определенными запахами или пищевыми продуктами. Облегчению симптомов способствует употребление сухой пищи с нейтральным вкусом, частый прием пищи малыми порциями, а также потребление достаточного количества жидкости. Согласно данным проведенных исследований, у женщин, в больших количествах употребляющих жирную пищу, риск развития гиперемезиса выше. При низкокалорийной диете, богатой белками, синдром тошноты и рвоты во время беременности протекает в менее тяжелой форме, чем при диете, богатой углеводами. При госпитализации по поводу гиперемезиса беременных определенные врачи рекомендуют пациенткам некоторое время воздерживаться от приема пищи, для того чтобы «дать отдых» желудочно-кишечному тракту, однако целесообразность этого никогда не оценивалась с формальных позиций.

Вплоть до 12-й недели беременности все женщины должны ежедневно принимать фолиевую кислоту. Употребление пищевых добавок, содержащих витамин B6, позволяет уменьшить тяжесть синдрома тошноты и рвоты. Во многих странах этот витамин используется для этой цели в качестве средства первого ряда, в сочетании с противорвотными препаратами. Эффект такой терапии варьирует в широких пределах.

Имбирь также использовался в качестве противорвотного средства в нескольких небольших по масштабу рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) — как в порядке монотерапии, так и в сочетании с витамином В6,— причем существенных различий в эффективности этих двух вариантов лечения рвоты, применявшихся в двух разных группах, выявлено не было. Противоречивость данных об эффективности применения имбиря, возможно, связана с тем, что в разных исследованиях использовались разные его препараты с разной силой действия. Возможно, что имбирь оказывает положительное влияние на ранних стадиях синдрома тошноты и рвоты у беременных, однако убедительных данных о его эффективности при тяжелом гиперемезисе беременных нет.

Внутривенное введение жидкости, витаминотерапия, профилактика тромбозов

У беременных с тяжелым обезвоживанием и кетоацидозом необходимо проводить диагностику в рамках специализированной медицинской помощи, а также своевременно восстанавливать водно-электролитный баланс посредством внутривенных инфузий. Для восполнения объема жидкости в организме используется изотонический раствор натрия хлорида или электролитные растворы ( раствор Хартмана, раствор Рингера и др).

Распространено мнение, что в таких случаях полезны инфузии регидратирующего раствора с глюкозой, позволяющие восполнить запасы энергии в организме. Однако это мнение ошибочно и опасно. Во-первых, внутривенное введение глюкозы может привести к развитию энцефалопатии Вернике. Во-вторых, при гипонатриемии (недостаточное количество натрия в крови) необходимо внутривенное введение регидратирующего раствора, содержащего натрий, при строгом контроле количества жидкости в организме и концентрации натрия во избежание слишком быстрой коррекции водно-электролитного баланса, которая может привести к центральному понтинному миелинолизу.

Необходима частая проверка водно-электролитного баланса, а также титрование дозы препаратов в соответствии с результатами оценки состояния пациентки и данными о балансе жидкости в организме. В частности, нужна надлежащая коррекция гипокалиемии (недостаток калия в крови). Дозу регидратирующего раствора необходимо титровать в соответствии с результатами периодически проводимого измерения содержания мочевины и электролитов в крови. Дополнительную терапию витамином В6 следует назначать в рамках стандартного лечения всем женщинам, госпитализируемым по поводу продолжительной рвоты. При условии переносимости данный витамин принимают в таблетках или водится внутривенно. При необходимости можно назначать также дополнительную терапию пиридоксином. При обезвоживании, плохом самочувствии, а также при неподвижности пациентки важно оценить риск возникновения венозного тромбоза и рассмотреть вопрос о необходимости профилактической терапии низкомолекулярным гепарином.

Противорвотные средства

Медикаментозная терапия основывается на применении противорвотных средств, к которым относятся антихолинергические препараты, антигистаминные препараты (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов), блокаторы дофамина, селективные блокаторы рецепторов серотонина (5-HT3), а также комбинированные препараты, в состав которых входят вышеперечисленные вещества. Некоторые ингибиторы протонного насоса и H2-блокаторы можно применять у женщин, у которых отмечаются также диспепсические явления. Как показал метаанализ 28 РКИ, прием противорвотных препаратов (в отличие от приема плацебо) позволял уменьшить тяжесть синдрома рвоты на ранних сроках беременности. Вопреки опасениям относительно тератогенного действия таких лекарств накоплено большое количество данных, свидетельствующих о том, что большинство этих средств подобным действием не обладают.

Метаанализ 24 исследований, в которых приняло участие 200 000 женщин, страдавших во время беременности синдромом тошноты и рвоты разной степени тяжести, позволил заключить, что противорвотные средства, в частности комбинированные препараты, содержащие доксиламин и пиридоксин, антигистаминные препараты, а также фенотиазины, безопасны и эффективны.

Показана целесообразность применения препарата, содержащего ондансетрон, селективного блокатора рецепторов серотонина типа 3 (5HT3), при устойчивом гиперемезисе беременных: наблюдается лишь незначительное побочное действие, сообщения о тератогенном эффектах отсутствуют. Масштабные исследования его эффективности при синдроме тошноты и рвоты у беременных не проводились.

Источник: Sheba Jarvis, Catherine Nelson-Piercy: Management of nausea and vomiting in pregnancy. BMJ 2011; 342 doi: https://dx.doi.org/10.1136/bmj.d3606

Наиболее распространенным проявлением раннего токсикоза является рвота беременных. она сопровождает около 40 % беременностей.

Всего выделяют 3 степени:

1. рвота легкой (3-5 раз в сутки);

2. рвота средней (от 5 до15 раз в сутки);

3. рвота тяжелой степени тяжести (или неукротимая рвота — более 15-20 раз в сутки)

Беременные с рвотой легкой степени , как правило , не нуждаются в специальном лечении. При рвоте беременных средней степени больным показана госпитализация в стационар, однако, оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе не требуется.

Наибольшую опасность представляет рвота беременных тяжелой степени или неукротимая рвота. Она сопровождается обезвоживанием, расстройствами водно-солевого обмена, обмена углеводов, жиров, белков, функции коры надпочечников, что ведет к дальнейшему нарушению функции жизненно важных органов: печени, почек, легких, сердца и центральной нервной системы.

Клиническая картина Состояние, как правило, тяжелое или средней степени тяжести, отмечается тошнота, многократная рвота (более 15-20 раз). Прогрессивное снижение веса, уменьшается подкожно-жировой слой. Слизистые оболочки цианотичны, кожные покровы бледные, иногда имеется иктеричность склер, кожа сухая, тургор ее резко снижен (кожная складка не расправляется в течение 2-3 мин.), выражен кожный рельеф на ладонях и пальцах («руки прачки»); язык сухой, выражен налет, имеется запах ацетона изо рта; при пальпации определяется болезненность печени; диурез снижен (вплоть до анурии), может отсутствовать стул, что свидетельствует о тяжелой степени обезвоживания организма. Она зависит от количества потерянной с рвотными массами жидкости.

ВАЖНО. провести тщательный дифференциальный диагноз пищеварительных расстройств. Рвота может быть проявлением других заболеваний (желудочно-кишечного тракта, острого живота, печеночной недостаточности, острого панкреатита, опухоли желудка), которые могут обостряться у женщин во время беременности.

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ НЕУКРОТИМОЙ РВОТЕ БЕРЕМЕННЫХ:

1. Симптоматическая терапия (для снятия рвоты):

· Дроперидол 0,25% 0,5-1,0 внутривенно (можно в 5-10 мл изотонического раствора натрия хлорида):

· Метоклопрамид 10 мг 2,0 внутривенно;

· Ондансетрон 0,15 мг/кг массы тела внутривенно

· Седуксен 0,5% 2,0 внутримышечно;

2. Инфузионная, дезинтоксикационная терапия:

· Раствор натрия хлорида 0,9% 400,0 (трисоль, дисоль, хлосоль) внутривенно капельно;

· Раствор глюкозы 5% 500,0 +6 ЕД инсулина внутривенно капельно;

· Раствор натрия бикарбоната 4% 150 ,0 внутривенно капельно;

· Эуфиллин 2,4% 10,0 внутривенно капельно;

Объем инфузионной терапии зависит от степени обезвоживания организма беременной.

3. Ингаляция 100% кислорода при помощи редуктора-инкалятора или аппарата ингаляционного наркоза

4. Экстренная госпитализация в гинекологические отделения или дородовые отделения акушерских стационаров. При подозрении на соматические заболевания или клинику острого живота беременных желательно доставлять в гинекологические отделения или акушерские стационары многопрофильных больниц.

Преэклампсия. Эклампсия

Преэкламсия и эклампсия — наиболее тяжелые форма гестоза беременных.

Преэклампсия предшествует развитию судорог (эклампсии). О преэклампсии может свидетельствовать появление на фоне симптомов гестоза одного-двух из следующих симптомов: тяжесть в затылке или головная боль, нарушение зрения, тошнота, рвота, боли в эпигастральной области и правом подреберье, бессонница или сонливость, раздражительность или вялость. Может иметь место «судорожная готовность» (гиперрефлексия). Ухудшение периферического кровообращения проявляется бледностью кожных покровов, иногда акроцианозом, мраморностью кожи. Появление преэклампсии с высокой долей вероятности свидетельствует об опасности возникновения эклампсии.

Эклампсия – это высшее проявление тяжелого гестоза, его конечная стадия, которая сопровождается прежде всего потерей сознания, глубоким угнетением ЦНС, утратой реакции на внешние раздражители (кома), быстрым развитием судорожного синдрома. Коматозное состояние и судороги развиваются быстро, молниеносно. Отсюда – название «эклампсия», что в переводе с греческого означает «вспышка, подобно молнии».

Чаще всего экламсия развивается во время беременности – от 68 до 75%, реже в родах – 27-30% и еще реже в 1-2е сутки после родов – 1-2%.

В течении эклампсии различают четыре периода:

1. Предсудорожный период — длительность 20-30 с.. Отмечаются мелкие подергивания мышц лица, верхних конечностей, фиксированный в одну сторону застывший взгляд.

2. Период тонических судорог — длительность 20-30 с.. Вслед за подергиванием верхних конечностей, голова запрокидывается, тело вытягивается, напрягается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются, зрачки расширяются и уходят под верхнее веко, вследствие чего остаются видимыми только глазные яблоки, дыхание прекращается, язык оказывается прикушенным, пульс трудно прощупывается, происходит утрата сознания.

3. Период клонических судорог — клонические судороги, так же как и тонические, распространяются по направлению книзу, дыхания нет, пульс неощутим, лицо багрово-синее, вены напряжены.

4. Период разрешения припадка — происходит глубокий прерывистый вдох, изо рта появляется пена (иногда с примесью крови), дыхание становится регулярным, исчезает цианоз, женщина приходит в сознание, но сознание сумеречное, выражена амнезия. Продолжительность припадка — 1,5-2 мин.

Клиническая картина Приступ эклампсии развивается внезапно. Развитию могут предшествовать признаки гестоза: отек, гипертензия, изменение анализов мочи (протеинурия), стрессовые ситуации, физическая нагрузка (особенно в родах), головная боль, боль в эпигастральной области, мелкание «мушек» перед глазами.

Если припадок происходит дома в отсутствии окружающих, о нем можно судить только по наличию ушибов, кровоизлияний, переломов, прикушенного языка, наличия коматозного состояния. Иногда наблюдается особая форма эклампсии — бессудорожная, когда беременная с гестозом без единого припадка впадает в бессознательное состояние.

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ.

1. При судорожном припадке необходимо уложить больную на ровную поверх0ность, придать положение с приподнятой на 10-30 градусов верхней частью туловища и фиксировать пациентку.

2. Принять меры по предупреждению западения и прикусывания языка, руками фиксировать нижнюю челюсть кпереди.

3. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, для: освободить ротовую полость от слюны и слизи , аспирировать содержимое полости рта и верхних дыхательных путей с помощью ручного или автоматического аспиратора, ввести роторасширитель или воздуховод.

4. Купирование приступа производят внутривенным введением 10 мг ( 2мл) раствора диазепама или 2мл 0, 1% раствора феназепама.

5. При восстановлении спонтанного дыхания — ингаляция 100% кислорода. При длительном апноэ показана вспомагательная вентиляция легких через лицевую маску.

6. Сразу после приступа следует ввести внутривенно диазепам 2.0 мл 0.5% раствора, дроперидол 1-2 мл 0.25% раствора, внутримышечно 10 мл 25% раствора магния сульфата, это предупреждает следующий приступ эклампсии.

7. Все дальнейшие мероприятия вплоть до перехода на ИВЛ проводят под наркозом закиси азота с кислородом..

8. Экстренная госпитализация.

ВАЖНО: Обследование больной следует проводить осторожно и только после введения перечисленных лекарственных средств, иначе наступят повторные судороги!

Попытка быстрой транспортировки больной с судорожной формой гестоза без предшествующей терапиии усугубляет состояние больной и исход заболевания.

После купирования приступа судорог вводятся:

· Раствор натрия хлорида 0,9% 400,0 + раствора магния сульфата 25% 20,0 внутривенно капельно.

· Папаверина гидрохлорида 2% 2—4 мл внутримышечно.

· Эуфиллин 2,4% 10,0 внутривенно струйно.

Транспортировка беременных или рожениц осуществляется после оказания неотложной помощи, направленной на создание нейролептоаналгезии и лечения гестоза: снижения систолического артериального давления до 135-140 мм.рт.ст. Транспортировка больных осуществляется на носилках с приподнятой верхней частью туловища в специализированной машине СП, в машине проводится подача кислорода с закисью азота в соотношении 2:1 через аппарат ингаляционного или ИВЛ при контроле за показателями витальных функций. Больных доставляют в городской центр по лечению гестозов или акушерский стационар, при сочетанных формах гестозов — в акушерские стационары многопрофильных больниц. Оказание неотложной помощи проводят до момента передачи больной дежурному врачу стационара. В помощь может быть вызвана бригада реанимационной бригады.

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту: