Мгновенная смерть от рвоты
Такое закрытие впервые описано русским ученым В.П. Нелюбиным в 1893 г. в работе «Задушение рвотными массами как причина скоропостижной смерти».
Рвотные массы в дыхательные пути могут попасть прижизненно и посмертно.
Прижизненная аспирация рвотных масс наблюдается у лиц, находящихся в агональном периоде, состоянии наркоза, алкогольного отравления, отравления окисью углерода, при сотрясении мозга, проведении искусственного дыхания с давлением на грудь и живот, заболеваниях, сопровождающихся потерей сознания и рвотой, эпилепсии, инфекционных заболеваниях, пищевых отравлениях, рефлекторных, терминальных, антиперистальтических движениях у грудных детей, детей раннего возраста, вызывающих рвоту и срыгивание. Рвотные массы могут попасть в дыхательные пути во время агонии, а также посмертно, из желудка в момент переворачивания трупа с переполненным желудком, вследствие выдавливания желудочного содержимого гнилостными газами, сдавления грудной клетки и живота во время искусственного дыхания.
Установление механизма попадания пищевых масс в дыхательные пути позволяет определить причину смерти и квалифицировать действия пострадавшего.
Рвота представляет собой сложный акт нарушения моторной деятельности желудка и дыхания, сопровождающийся непроизвольным выбрасыванием пищи из желудка наружу. Она возникает от раздражения рвотного центра в продолговатом мозге или ветвей блуждающего нерва кардиальной части желудка, языкоглоточного нерва, слизистой оболочки кишек, брюшины, печени, матки и др.
Рвоте предшествует глубокий вдох, затем наступает сильное сокращение брюшных мышц, сокращение и резкое опускание диафрагмы при закрытом привратнике, сокращение желудка и раскрытие кардии, выбрасывание пищи из желудка в полость рта и наружу. Опускание надгортанника, поднятие гортани и закрытие голосовой щели предотвращает попадание рвотных масс в дыхательные пути. Сокращение же мышц, поднимающих мягкое небо, препятствует проникновению их в дыхательные пути.
Прижизненное попадание рвотных масс в дыхательные пути наблюдается при ослаблении или отсутствии рефлекса надгортанника, когда часть изверженной пищи остается в полости рта и глотки, а часть попадает в гортань и во время вдоха засасывается по трахее и бронхам в бронхиолы и альвеолы. Возникает инспираторная одышка, ускоряющая продвижение рвотных масс. Аспирируемые пищевые массы поступают во время вдоха и располагаются на всем протяжении дыхательных путей, проникают в бронхиолы и альвеолы, что указывает на их прижизненное попадание
На скорость их продвижения влияет состав рвотных масс. Чем они жиже, тем глубже проникают в дыхательные пути. Жидкие или кашицеобразные рвотные массы продвигаются по дыхательным путям вплоть до альвеол. Большое количество рвотных масс механически прекращает доступ воздуха, закупоривая мелкие бронхи и бронхиолы кусочками пищи. Небольшое количество их вызывает рефлекторный спазм голосовой щели вследствие раздражения окончаний нервов трахеи и бронхов, приводящий к повышению внутрилегочного давления, что способствует проникновению пищевых масс в бронхиолы.
Действие желудочного сока, находящегося в пищевых массах, раздражает слизистые оболочки, в связи с чем они приобретают сине-багровую окраску, становятся полнокровны, отечны, с резко выраженной сосудистой сетью.
В результате закупорки рвотными массами дыхательных путей газы, выделяющиеся из альвеол, не могут выйти наружу, и легкие раздуваются, резко увеличиваясь в размерах до такой степени, что выпячивают межреберные промежутки, подчас бросающиеся в глаза при наружном осмотре. Неравномерное распределение пищевых масс в отдельных частях легких вызывает неодинаковое увеличение их размера, и легкие становятся бугристыми.
Под легочной плеврой находятся скопления пузырьков воздуха. Поверхность легких в местах закупорки бронхов бледная. Края легких закруглены.
Ощупыванием легких определяют плотные бугорки, образованные застрявшими кусочками пищи, попавшими туда во время инспираторной одышки. На разрезе поверхность легких мраморная, часто кирпично-красная. От надавливания из мелких бронхов выступают пробки, состоящие из рвотных масс.
Наличие пищевых масс в дыхательных путях не всегда свидетельствует о попадании их в легкие в момент рвоты. В дыхательные пути они могут попасть и во время проведения реанимационных мероприятий, искусственного дыхания, неправильно выполненного непрямого массажа сердца, агонии, развития гнилостных изменений, связанных с образованием гнилостных газов.
Надавливание на переднюю брюшную стенку и грудную клетку руками вызывает поступление пищевых масс из переполненного желудка в пищевод, а оттуда в полость рта и верхние отделы дыхательных путей. У лиц с хорошо выраженным трупным окоченением пищевые массы в пищевод не поступают. У агонирующих пищевые массы могут быть только в верхнем отделе дыхательных путей и необязательно проникать до мелких разветвлений бронхов.
Образующиеся гнилостные газы давят на переполненный пищей желудок, содержимое которого поступает в пищевод, полость рта, а оттуда в гортань, трахею, бронхи и не проникает в бронхиолы и альвеолы. Учет перечисленного позволяет избежать эксперту неверных выводов.
Осмотр места происшествия при закрытии дыхательных путей пищевыми массами
Местом происшествия может быть улица, квартира, подъезд дома. Труп обычно лежит на животе, в окружности рта и носа рвотные массы. Одежда испачкана рвотными массами, располагающимися на лацканах, полах или передней поверхности плечевой одежды.
Лицо испачкано рвотными массами. В отверстиях носа и рта полупереваренная или измельченная пища.
При осмотре груди обращает внимание полное сглаживание, а подчас и выпячивание межреберных промежутков.
Описывая трупные явления, чрезвычайно важно подчеркнуть отсутствие или наличие гнилостных изменений и степень их развития. Иногда переворачивание трупа с резко выраженными гнилостными изменениями сопровождается выделениями из отверстий носа и рта желудочного содержимого, на что необходимо обратить внимание и зафиксировать в протоколе осмотра места происшествия.
Сведения, необходимые эксперту для проведения экспертизы при закрытии дыхательных путей пищевыми массами
Направляя труп на исследование, следователь в направлении должен отразить, где обнаружен труп (на кухне, в столовой и пр.), был ли накануне смерти человек в состоянии алкогольного опьянения и сколько алкоголя он употребил, не был ли он без сознания, были ли у него травмы, заболевания, отравления, сопровождавшиеся потерей сознания, операции, под каким наркозом они проводились, проводились ли реанимационные мероприятия и кем, какую пищу употреблял накануне, ощущался ли запах гари в месте обнаружения трупа, была ли у ребенка родовая травма и срыгивания.
Наружный осмотр трупа в секционной производят по общепринятой методике.
На секции указывают характер рвотных масс, место нахождения, глубину их проникновения (рот, пищевод, дыхательные пути — до голосовой щели, в гортани, трахее, крупных и мелких бронхах), степень закрытия просвета дыхательных путей, изменения слизистой оболочки полости рта и дыхательных путей.
Осмотром легких подчеркивают наличие либо отсутствие вздутия, его равномерность или неравномерность, особенность их поверхности, неравномерность окраски. Исследуя поверхность разрезов легких, отмечают наличие в мелких бронхах пищевых масс, их выделение от сдавливания, стекание пенистой жидкости с поверхности разреза.
Исследуя желудок, указывают его размеры и степень наполнения пищей, ее состав, а затем сравнивают с содержимым, находящимся в дыхательных путях. Целенаправленно изучаются органы для выявления заболеваний, повреждений и отравлений, способствующих возникновению рвоты.
В случаях закрытия дыхательных путей пищевыми массами обязательны гистологическое исследование легких и их краевых отделов для обнаружения пищевых масс, их прижизненного или посмертного попадания и внутренних органов для выявления патологии, а также судебно-токсикологическое исследование крови и мочи с целью установления наличия и количества алкоголя.
Диагноз прижизненного закрытия дыхательных путей рвотными массами ставится на основании внешнего вида легких, наличия пищевых масс на разрезах легких и выделения их во время надавливания из мелких бронхов, а также гистологического исследования, подтверждающего наличие пищевых масс в бронхиолах и альвеолах.
Источник
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО
Тяжесть общего состояния больного определяют в зависимости от наличия и степени выраженности декомпенсации жизненно важных функций
организма. В соответствии с этим врач решает вопрос о срочности проведения и необходимом объеме диагностических и лечебных мероприятий,
определяет показания к госпитализации, транспортабельность и вероятный исход (прогноз) заболевания.
В клинической практике выделяют несколько градаций общего состояния:
- удовлетворительное
- средней тяжести
- тяжелое
- крайне тяжелое (предагональное)
- терминальное (атональное)
- состояние клинической смерти.
Первое представление об общем состоянии больного врач получает, знакомясь с жалобами и данными общего и местного осмотра: внешний
вид, состояние сознания, положение, упитанность, температура тела, окраска кожи и слизистых оболочек, наличие отеков и др. Окончательное
суждение о тяжести состояния больного выносят на основании результатов исследования внутренних органов. При этом особое значение имеет
определение функционального состояния сердечно-сосудистой системы и системы органов дьгхания.
Описание объективного статуса в истории болезни начинают с характеристики общего состояния. В некоторых случаях реально определить
тяжесть общего состояния при относительно удовлетворительном самочувствии больного и отсутствии выраженных нарушений объективного
статуса можно лишь после проведения дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, например, на основании выявления
признаков острого лейкоза в анализе крови, инфаркта миокарда на электрокардиограмме, кровоточащей язвы желудка при гастроскопии,
метастазов рака в печени при ультразвуковом исследовании.
Общее состояние больного определяют как удовлетворительное, если функции жизненно важных органов относительно компенсированы.
Как
правило, общее состояние больных остается удовлетворительным при легких формах течения болезни. Субъективные и объективные проявления
заболевания при этом нерезко выражены, сознание больных обычно ясное, положение активное, питание не нарушено, температура тела
нормальная или субфебрильная. Удовлетворительным бывает общее состояние больных также в периоде реконвалесценции после острых
заболеваний и при стихании обострений хронических процессов.
Об общем состоянии средней тяжести говорят в случае, если заболевание приводит к декомпенсации функций жизненно важных органов,
однако не представляет непосредственной опасности для жизни больного. Такое общее состояние больных обычно наблюдается при заболеваниях,
протекающих с выраженными субъективными и объективными проявлениями. Больные могут предъявлять жалобы на интенсивные боли различной
локализации, выраженную слабость, одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение. Сознание обычно ясное, однако иногда бывает
оглушенным. Двигательная активность нередко ограничена: положение больных вынужденное или активное в постели, но они способны
обслуживать себя. Могут наблюдаться такие симптомы, как высокая лихорадка с ознобом, распространенные отеки подкожной клетчатки,
выраженная бледность, яркая желтуха, умеренный цианоз или обширные геморрагические высыпания.
При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляется учащение числа сердечных сокращений в покое более 100 в минуту либо, наоборот,
брадикардия с числом сердечных сокращений менее 40 в минуту, аритмия, повышение артериального давления. Число дыханий в покое превышает
20 в минуту, может наблюдаться нарушение бронхиальной проходимости или проходимости верхних дыхательных путей. Со стороны пищеварительной
системы возможны признаки местного перитонита, повторная рвота, выраженная диарея, наличие умеренного желудочно-кишечного кровотечения.
Больные, общее состояние которых расценивается как среднетяжелое, обычно нуждаются в оказании неотложной врачебной помощи либо им
показана госпитализация, поскольку существует вероятность быстрого прогрессирования заболевания и развития опасных для жизни осложнений.
Например, при гипертоническом кризе могут возникнуть инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность или инсульт.
Общее состояние больного определяют как тяжелое в случае, если развившаяся в результате заболевания декомпенсация функций жизненно
важных органов представляет непосредственную опасность для жизни больного либо может привести к глубокой инвалидности. Тяжелое общее
состояние наблюдается при осложненном течении болезни с ярко выраженными и быстро прогрессирующими ее клиническими проявлениями. Больные
предъявляют жалобы на нестерпимые затяжные упорные боли в сердце или в животе, выраженную одышку в покое, продолжительную анурию и т. п.
Нередко больной стонет, просит о помощи, черты лица его заострены. В других случаях сознание значительно угнетено (ступор или сопор),
возможны бред, выраженные менингиальные симптомы. Положение больного пассивное или вынужденное, он, как правило, не может себя
обслуживать, нуждается в постоянном уходе. Могут наблюдаться значительное психомоторное возбуждение или общие судороги.
О тяжелом общем состоянии больного свидетельствуют нарастающая кахексия, анасарка в сочетании с водянкой полостей, признаки резкого
обезвоживания организма (снижение тургора кожи, сухость слизистых), “меловая” бледность кожи или выраженный диффузный цианоз в покое,
гиперпиретическая лихорадка либо значительная гипотермия. При исследовании сердечно сосудистой системы выявляются нитевидный пульс,
выраженное расширение границ сердца, резкое ослабление I тона над верхушкой, значительная артериальная гипертония либо, наоборот,
гипотония, нарушение проходимости крупных артериальных или венозных стволов.
Со стороны системы органов дыхания отмечаются тахипноэ свыше 40 в минуту, выраженная обтурация верхних дыхательных путей, затянувшийся
приступ бронхиальной астмы либо начинающийся отек легких. О тяжелом общем состоянии свидетельствуют также неукротимая рвота, профузный
понос, признаки разлитого перитонита, массивного продолжающегося желудочно-кишечного (рвота “кофейной гущей”, мелена), маточного или
носового кровотечения.
Все больные, общее состояние которых характеризуется как тяжелое, нуждаются в срочной госпитализации. Лечение проводят, как правило,
в условиях палаты интенсивной терапии.
Крайне тяжелое (предагональное) общее состояние характеризуется столь резким нарушением основных жизненно важных функций
организма,
что без срочных и интенсивных лечебных мероприятий больной может погибнуть в течение ближайших часов или даже минут. Сознание обычно
резко угнетено, вплоть до комы, хотя в ряде случаев остается ясным. Положение чаще всего пассивное, иногда отмечаются двигательное
возбуждение, общие судороги с вовлечением дыхательной мускулатуры. Лицо мертвенно бледное, с заостренными чертами, покрыто каплями
холодного пота. Пульс прощупывается только на сонных артериях, артериальное давление не определяется, тоны сердца едва выслушиваются.
Число дыханий достигает 60 в минуту. При тотальном отеке легких дыхание становится клокочущим, изо рта выделяется пенистая мокрота
розового цвета, над всей поверхностью легких выслушиваются разнокалиберные незвучные влажные хрипы.
У больных, находящихся в астматическом статусе, дыхательные шумы над легкими не выслушиваются. Могут выявляться нарушения дыхания в
виде “большого дыхания” Куссмауля либо периодического дыхания типа Чейна-Стокса или Грокко. Лечение больных, находящихся в крайне
тяжелом общем состоянии, проводят в условиях реанимационного отделения.
При терминальном (агональном) общем состоянии наблюдается полное угасание сознания, мышцы расслаблены, рефлексы, в том числе
мигательный, исчезают. Роговица становится мутной, нижняя челюсть отвисает. Пульс не прощупывается даже на сонных артериях, артериальное
давление не определяется, тоны сердца не выслушиваются, однако на электрокардиограмме еще регистрируется электрическая активность
миокарда. Отмечаются редкие периодические дыхательные движения по типу дыхания Биота.
Агония может длиться несколько минут или часов. Появление на электрокардиограмме изоэлектрической линии или волн фибрилляции и
прекращение дыхания свидетельствуют о наступлении клинической смерти. Непосредственно перед смертью у больного могут развиться судороги,
непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Продолжительность состояния клинической смерти составляет всего несколько минут, тем не
менее, своевременно начатые реанимационные мероприятия могут вернуть человека к жизни.
Содержание
Методика исследования объективного статуса больногоМетоды исследования объективного статуса
Общий осмотр
Местный осмотр
Сердечно-сосудистая система
Система органов дыхания
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Определение общего состояния больного
Описание объективного статуса в истории болезни
Источник
ЗАДУШЕНИЕ РВОТНЫМИ МАССАМИ
При рвоте, особенно в бессознательном состоянии, часть пищи
из полости рта и глотки может легко аспирироваться. В зависимости от
консистенции рвотные массы могут проникать вплоть до альвеол, при этом легкие
бывают раздуты. Удушение рвотными массами — всегда несчастный случай.
Кроме
обнаружения рвотных масс, наблюдаются все внутренние признаки асфиксии.
Однако необходимо отличать прижизненное
попадание пищевых масс в дыхательные пути от посмертного.
На прижизненное попадание рвотных масс в
дыхательные пути указывает глубокое проникновение пищевых масс вплоть до
мельчайших бронхов и альвеол.
В
случаях, когда в дыхательных путях обнаруживаются рвотные массы, обязательно
производят гистологическое исследование легких из различных отделов, где
находят различные пищевые частицы (растительные клетки, мышечные волокна и
др.).
ЗАКРЫТИЕ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ
Закрытие дыхательных путей может произойти от различных
инородных тел: пуговиц, зубных протезов, монет, семечек и др.
Особенно
часто этот вид асфиксии встречается у детей.
Своеобразным инородным телом могут быть кусочки пищи, что
нередко наблюдается при опьянении, когда рефлекс надгортанника резко ослаблен,
либо при других обстоятельствах (сотрясение мозга, отравление окисью углерода,
эпилепсия, органические поражения мозга и т. п.), а также при торопливой еде.
Возможно закрытие дыхательных путей сыпучими телами (песок в
карьерах, мука на мельницах, зерно и крупа на элеваторах и другие мелко- и
крупносыпучие тела). Асфиксия в этих случаях протекает гораздо медленнее,
особенно когда в дыхательные пути попадают крупносыпучие тела или если сыпучий
слой слишком толстый.
При комбинации этого вида асфиксии со сдавленней грудной
клетки и живота смерть наступает быстрее.
Доказательством этого вида механической асфиксии является
нахождение сыпучих тел глубоко в дыхательных путях (при учете обстоятельств смерти).
СДАВЛЕНИЕ ГРУДИ И ЖИВОТА
К смерти от асфиксии может привести одновременно
сдавление груди и живота. Наиболее часто этот вид асфиксии встречается в
результате несчастных случаев (сдавление тела в толпе, при обвалах и т. п.),
однако возможны и случаи убийства.
Особенно чувствительны к сдавлению грудной клетки и живота
дети грудного возраста.
На
трупах лиц, погибших в результате сдавления грудной клетки, наблюдается так
называемая экхимотическая маска: резкая отечность и цианоз лица, множественные
кровоизлияния в кожу лица, шеи и верхних конечностей.
При вскрытии в легких отмечается карминовый
отек, на общем фоне нормальной ткани отмечаются участки разной величины и
формы, окрашенные в различные тона карминового цвета, выделяются резко
растянутые кровью темно-синего цвета легочные вены. Края и особенно верхушки
легких эмфизематозно вздуты, бледно-розового цвета. Часто пестрый фон дополняют
ало-красного цвета мелкоточечные кровоизлияния.
У погибших в результате панической давки
наблюдаются повреждения от падения тела и прохождения по нему людей. В этих
случаях обнаруживаются повреждения от ссадин и кровоподтеков до переломов
костей и массивных разрушений органов. При вскрытии погибших от механической
асфиксии следует учитывать, что причиной смерти может быть не только нарушение
дыхания, но и нарушение сердечной деятельности вследствие сдавления каротидного
синуса (повешение, удавление руками и др.), гемодинамический удар — обратный
ток крови по верхней полой вене (сдавление груди и живота) и др.
12 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
Источник