Медсестру вызвали в палату к пациенту у которого началась рвота

Ситуация 1	Ситуация 2
У пациента при высоком артериальном давлении (180/100 мм рт. ст). началась рвота. Пациент в сознании.	В результате сильного пищевого отравления у пациента началась рвота. Пациент без сознания.

Ваши действия

Рис. 4.Уход за пациентом при рвоте: а – положение пациента сидя;

б – положение пациента лежа

Желудочно-кишечные кровотечения

(осложнения при промывании желудка)

Рвота «кофейной гущей» или алой кровью указывает на желудочное кровотечение и угрожающее состояние, поэтому необходимо тут же вызвать врача!

Желудочное кровотечение чаще всего является следствием язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, рака желудка, варикозного расширения вен пищевода и желудка. При больших кровотечениях появляется внезапная слабость, иногда обморок. Пульс становиться частым, слабого наполнения, артериальное давление падает, кожа бледнеет, нередко покрывается холодным потом.

Задание № 8

Решите ситуационную задачу.

Медсестру вызвали в палату к пациенту, у которого началась рвота цвета «кофейной гущи». Пациент встревожен, растерян.

Действия медсестры в соответствии с планом ответа на ситуационные задачи.

ПЛАН ОТВЕТА НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1 этапСестринское Из условия

обследование задачи

2 этап Проблемы пациента

1. Физиологические

2. Безопасность

3. Психологические

4. Социальные

5. Духовные (эгоистические)

I Существующие II Потенциальные

1- 1-

2- 2-

3- 3-

III Приоритетные

3 этап Цели:

Краткосрочные Долгосрочные

— —

4 этап Сестринские вмешательства

Зависимые Взаимозависимые Независимые

1- 1- 1-

2- 2- 2-

3- 3- 3-

5 этап Оценка.

В помощь студенту

Вызвать врача.

§ Обеспечить строгий постельный режим, организовать индивидуальный пост.

§ Запретить прием через рот пищи, воды, лекарственных препаратов. Объяснить пациенту, почему ему нельзя в данный момент принимать пищу, воду, лекарственные препараты.

§ Обеспечить оксигенотерапию (по назначению врача).

§ Использовать простейшие физиотерапевтические средства для остановки кровотечения (пузырь со льдом).

§ Приготовить лекарственные средства и необходимые оснащения для остановки кровотечения.

§ Фиксировать полученные данные в листе динамического наблюдения.

Задание № 9

Осуществить самоконтроль. Выполнить графологический диктант.

— да, утверждение верное

— нет, утверждение неверное

– — не знаю

Графологический диктант по темам: «Промывание желудка»,

«Помощь пациенту при рвоте»

1. При отравлении не доброкачественными продуктами показана процедура – промывание желудка;

2. Промывание желудка невозможно через назогастральный зонд;

3. Промывание желудка через толстый желудочный зонд. Противопоказано при язвах, опухолях.

4. При массивных желудочных кровотечениях пациент жалуется на слабость, озноб.

5. Одно из осложнений при промывании желудка – желудочно-кишечное кровотечение;

6. Существует беззондовый метод промывания желудка;

7. Если пациент находится в бессознательном состояние, то промыть желудок ему – невозможно;

8. Для диагностики заболеваний ЖКТ часто исследуют промывные воды, полученные при промывании желудка через тонкий желудочный зонд;

9. Взятие рвотных масс для бактериологического исследования производят в любое время суток;

10. Обычно рвота желудочного происхождения приносит пациенту облегчение;

11. При рвоте цвета «кофейной гущи» пациенту следует дать выпить холодную воду или проглотить кубики льда;

12. После рвоты необходимо укрыть пациента и дать ему выпить теплый чай;

13. Для промывания желудка через толстый желудочный зонд используют шприц Жанэ.

14. Интубация – извлечение рвотных масс.

15. Аспирация – введение в гортань специальной трубки для предупреждения заглатывания рвотных масс.

Дата добавления: 2016-11-23; просмотров: 4109 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

n1.doc

Приоритетная проблема: рвота.

2. Краткосрочная цель: рвота прекратится после промывания желудка.

Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалоб на чувство тошноты к моменту выписки и знать меры профилактики пищевых отравлений.

План	Мотивация
1. Придать удобное положение при рвоте и наблюдать за внешним видом, измерять АД, пульс.	Для предупреждения аспирации рвотных масс и дальнейшего предупреждения развития обезвоживания.
2. Обеспечить сбор рвотных масс и промывных вод желудка, кала.	Для проведения бак. исследований
3. Проводить обработку полости рта после каждой рвоты.	Для предупреждения аспирации рвотных масс и осложнений.
4. Приготовить все необходимое для промывания желудка и провести его, по назначению врача.	Для удаления остатков пищи, содержащих токсины, из желудка.
5. Проводить текущую дезинфекцию.	Для профилактики кишечных инфекций.
6. Обеспечить больного обильным питьем в виде глюкозо-электролитных растворов: регидрон дробно.	Для восстановления потерянной жидкости
7. Провести беседу о профилактике пищевых отравлений.	Устранение дефицита знаний

Оценка: пациент отмечает прекращение рвоты.

3. Студент демонстрирует правильно выбранный уровень общения с пациентом, способность доступно, грамотно объяснить необходимость и сущность процедуры промывания желудка.

4. Студент демонстрирует методику обучения пациента дробному питью для восстановления потерянной жидкости и уменьшения степени интоксикации.

5. Студент демонстрирует манипуляцию в соответствии с алгоритмом действия.

Задача № 3

В инфекционное отделение ЦРБ поступил пациент К., 22 лет, с жалобами на многократный жидкий стул с небольшой примесью крови в течение недели. Из анамнеза: в течение 3-х лет принимает наркотики внутривенно, 2 года тому назад поставлен диагноз: ВИЧ-инфекция.

Объективно: сознание ясное, кожа бледная, по ходу вены на передней поверхности левого предплечья имеются многочисленные следы от инъекций. Температура тела 37,2о, пульс 58 уд/мин., слабого наполнения, АД 100/70.

Задания

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Расскажите о режиме дезинфекции в палате для ВИЧ-инфицированных пациентов.

3. Продемонстрируйте забор кала на баканализ.

Эталон ответа

Ухудшение состояния пациента, связанное с развитием вторичных заболеваний на фоне иммунодефицита при ВИЧ-инфекции.

Проблемы пациента

Настоящие проблемы:

многократный жидкий стул – диарея;
потеря аппетита;
слабость.

Потенциальная проблема: обезвоживание.

Приоритетная проблема: диарея.

Цель: уменьшить кратность стула; не допустить развития обезвоживания.

План	Мотивация
1. Рассказать больному о правилах поведения в палате (боксе) инфекционного отделения.	Адаптация пациента к условиям стационара, устранение дефицита знаний.
2. Выделить предметы ухода, горшок (судно) и обучить правилам пользования.	Инфекционная безопасность, контроль за выделениями пациента, профилактика осложнений.
3. Обеспечить уход за кожей перианальной области после каждого испражнения: промывание теплой водой с мылом, просушивание мягкой тканью и нанесение вазелина. Обучить пациента правилам гигиены. В случае тяжелого состояния больного восполнить дефицит самоухода.	Для защиты кожных покровов от мацерации и нагноения.
4. Обучить пациента гигиеническим правилам.	В целях профилактики заражения окружающих лиц.
5. Обеспечить пациента достаточным количеством жидкости (водно-солевые растворы, чай) и посоветовать пациенту принимать жидкость небольшими порциями, но часто.	Для восполнения потерянной организмом жидкости и электролитов (калий, натрий).
6. Предложить пациенту принимать небольшие количества пищи с низким содержанием волокон через каждые 2 часа.	Для поддержания жизненных функций организма.
7. Осуществить забор материала (крови, кала и т.д.) на исследования.	Для выяснения причин диареи.
8. Проследить за приемом антидиарейных и кровоостанавливающих препаратов согласно назначения врача.	Для эффективности лечения.
9. Проводить текущую дезинфекцию.	Соблюдение инфекционной безопасности.
10. Установить наблюдение за психическим статусом и поведением больного.	Предупреждение осложнений вызванных приемом наркотиков.

Оценка: улучшение состояния пациента – прекращение диареи, признаков обезвоживания нет. Цель достигнута.

Студент рассказывает о режиме дезинфекции в палате для ВИЧ-инфицированных пациентов.

Загрязненное кровью и др. биоматериалом белье погружают в 3% раствор хлорамина на 2 часа. Палату больного, предметы обстановки двукратно орошают раствором 1 % раствора хлорамина, экспозиция – 60 мин. Санузел орошают гидропультом из расчета 250-300 мл/м2 3% раствора хлорамина. Уборочный материал погружают в 3% раствор хлорамина на 60 минут. Выделения больного засыпают сухой хлорной известью или др. дез. растворами из расчета 1:5. Посуду из-под выделений погружают в 3% раствор хлорной извести на 60 мин. Посуду больного кипятят в 2% растворе пищевой соды 15 минут или погружают в 1% раствор хлорамина на 2 часа.

Студент демонстрирует технику взятия кала на бак. анализ согласно алгоритму манипуляции.

Задача № 4

При заборе крови из вены на биохимические исследования медицинская сестра проколола перчатки и палец загрязненной иглой. Она протерла перчатки тампоном, смоченным 3% раствором хлорамина и продолжила работу с другим пациентом.

Задания

1. Выявите нарушения, допущенные медицинской сестрой процедурного кабинета.

2. Скажите, какой опасности подвергает себя и пациента медицинская сестра в данной ситуации.

3. Определите порядок обработки перчаток, загрязненных кровью.

4. Дайте рекомендации медицинским работникам, оказывающим помощь ВИЧ-инфицированным пациентам в целях профилактики заражения.

Эталон ответа

1. После прокола перчатки необходимо протереть тампоном, смоченным дезинфицирующим средством, снять и положить в емкость с дезинфицирующим раствором для дальнейшей обработки, затем промыть водой и уничтожить. При проколе кожных покровов – кровь выжать или дать стечь, вымыть руки с двукратным наливанием, осушить, обработать 70% спиртом, края обработать 5% раствором йода, заклеить лейкопластырем, надеть стерильные перчатки и только после этого выполнять манипуляции другому больному.

2. В данной ситуации не исключается возможность заражения такими инфекциями, как гепатиты В, С, D, ВИЧ-инфекция, сифилис и др.

3. Перчатки, загрязненные кровью, двукратно протирают тампоном, смоченным дезинфицирующим средством, затем снимают и закладывают в емкость с дезинфицирующим раствором для дезинфекции (концентрация и время выдержки зависят от дезинфицирующего средства). После дезинфекции перчатки промывают проточной водой. Если они одноразовые, то их уничтожают, если многоразовые – в соответствии с нормативными документами.

4. В целях профилактики заражения медицинского работника, оказывающего помощь ВИЧ-инфицированным пациентам, рекомендуется:

— перед манипуляциями проверить целостность аварийной аптечки;

— перед надеванием перчаток обработать кожу ногтевых фаланг 5% раствором йода;

— выполнять манипуляции в присутствии второго специалиста.

Задача № 5

При заборе крови у ВИЧ-инфицированного медсестра разбила пробирку и при этом порезала палец и пролила кровь на открытые части тела, оборудование, спецодежду.

Задания

1. Расскажите о порядке оказания первой помощи медсестре в целях профилактики заражения ВИЧ-инфекцией.

2. Расскажите о порядке диспансеризации медсестры после медицинского контакта с ВИЧ-инфицированным.

3. Расскажите о порядке дезинфекции и показаний к стерилизации лабораторного инструментария после работы.

Эталон ответа

1. Порядок оказания первой помощи лаборанту в целях профилактики заражения ВИЧ-инфекцией:

— при попадании зараженного материала на кожу необходимо обработать ее 70% раствором спирта, обмыть водой с мылом и повторно обеззаразить 70% раствором спирта. При попадании инфицированного материала на слизистые оболочки их немедленно обрабатывают 0,05% раствором марганцевокислого калия, рот и горло прополаскивают 70% спиртом или 0,05% раствором марганцовокислого калия. Не тереть! При уколах и порезах выдавить из ранки кровь и обработать ранку 5% раствором йода;

— загрязненную спецодежду немедленно снять и замочить в 3% растворе хлорамина на 60 минут, а затем сдать в стирку;

— поверхности оборудования обрабатываются 3% раствором хлорамина или 6% раствором перекиси водорода двукратно через 15 минут;

— при контакте с кровью и др. биологическими жидкостями ВИЧ-инфицированного специалисты центров по профилактике и борьбе со СПИДом назначают химиопрофилактику не позднее 3-х суток с момента аварийной ситуации.

2. После медицинского контакта с ВИЧ-инфицированным лаборант ставится на диспансерный учет. Клинико-лабораторное обследование проводится: сразу после контакта, через 3, 6 и 12 месяцев.

Читайте также: Частая рвота к чему

3. Использованный лабораторный инструментарий можно обработать следующим образом поэтапно:

1) дезинфекция инструментария в 3 % растворе хлорамина в течение 60 минут, либо другими дезинфектантами согласно инструкции;

2) все медицинские инструменты и оборудование делят на 3 группы: критические, полукритические и некритические. Стерилизации подвергают первую и вторую группу (т.е. те предметы, при работе с которыми возможно нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек).

3) стерилизация воздушным методом: при температуре 180 С в течение 1 часа.

5. В аптечку для оказания первой помощи при авариях (разрывы или проколы перчаток, уколы или порезы кожных покровов, попадание материала на слизистые оболочки, открытые части тела, оборудование и т.д.) входят следующие средства:

а) 70% спирт;

б) навески марганцевокислого калия по 0,05 г.;

в) стерильная вода по 100 мл (приготовленная и закупоренная в аптечных условиях со сроком годности 1 месяц) для разведения марганцевокислого калия;

г) 5% раствор йода;

д) стерильные салфетки, вата, пипетки;

е) лейкопластырь;

ж) напальчники или перчатки;

з) 6% перекись водорода или 3% раствор хлорамина;

и) туалетное мыло.

Задача № 6

Вы палатная м/с инфекционного отделения. В обслуживаемом вами боксе находится больной К. 68 лет, с диагнозом: грипп, средней тяжести.

Первичная оценка состояния больного.

ЧДД-28 в мин, ЧСС-106 в мин., АД 150/70 мм рт ст., вес-80кг, рост-178 см, t-39,20; в настоящее время температура тела сохраняется 38,50, беспокоит головная боль, дыхание затруднено из-за обильных отделений из носа. По палате передвигается с трудом из-за сильной слабости и болей в мышцах. Предлагаемую пищу принимает неохотно из-за болей в горле. Жидкость пьёт мало.

Эпид. анамнез:

болеет второй день, в городе зарегистрирована эпидемия гриппа.

Задание

Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
Определите цели и составьте план медсестринских вмешательств с мотивацией.
Продемонстрируйте на фантоме технику закапывания капель в нос.

Эталон ответа

1. Нарушены потребности: поддерживать нормальную температуру тела, дышать, есть, пить, общаться, двигаться, работать.

Проблемы пациента

Настоящие проблемы: лихорадка, головная боль, затрудненное носовое дыхание, боли в мышцах, слабость, снижение аппетита.

Потенциальные проблемы: риск развития осложнений гриппа.

Приоритетная проблема: лихорадка

2. Краткосрочная цель: температура снизится на 1 градус

Долгосрочная цель: нормализация температуры тела

План	МОТИВАЦИЯ
1. Придать удобное положение больному, наблюдать за внешним видом пациента, измерять температуру, пульс, АД каждые 30 минут	Для предупреждения дальнейшего повышения температуры, ухудшения состояния.
2. Создать оптимальный температурный режим в палате–200-220	Для эффективной теплоотдаче.
3. Обеспечить больному обильное питье комнатной температуры до 2-х литров в сутки (щелочное питье, морсы, чай с лимоном, травяные чаи)	Для уменьшения симптомов интоксикации.
4. Пузырь со льдом на область лба, протереть кожные покровы влажной губкой	Для снижения температуры физическими методами.
5. Смена нательного и постельного белья	Для профилактики осложнений.
6. Давать больному жаропонижающие средства	По назначению врача.

Оценка: температура снизалась до 38,20, цель достигнута.

3. Алгоритм действия при закапывании капель в нос.

Подготовка процедуры.

Проинформируйте пациента о предстоящей процедуре.
Подготовьте лекарственное средство (сверьте с назначением врача), пипетку, 2 чистые салфетки.
Усадите пациента на стул.
Вымойте руки и просушите.

Выполнение процедуры.

Попросите пациента слегка запрокинуть голову, склонив ее к плечу.
Наберите лекарственное средство в пипетку и приподнимите кончик носа пациента.
Закапайте в нижний носовой ход 3-4 капли (не касаясь пипеткой кончика носа).
Попросите пациента (или сами) прижмите пальцем крыло носа к перегородке и сделать легкие вращательные движения.
Затем закапайте капли в другую ноздрю.

Окончание процедуры.

Спросите пациента о его самочувствии и сопроводите в палату.
Вымойте руки и просушите.

Задачи по оказанию доврачебной помощи

при неотложных состояниях

У пациента сразу после введения противодифтерийной сыворотки внутрикожно, подкожно резко ухудшилось общее состояние: апатия, бледность кожных покровов, аритмичный нитевидный пульс, тоны сердца глухие, одышка. Температура 35,3є С.

Задания

1. Определите состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.

3. Продемонстрируйте технику подачи кислорода через носовой катетер.

Приоритетная проблема: рвота

Источник