Карта сестринского процесса при рвоте

Тезисы лекции

Тема:«Уход за пациентом при нарушении потребности в физиологических отправлениях»

Пищеварение — совокупность физических, химических и физиологических процессов, обеспечивающих обработку и превращение пищевых продуктов в простые химические соединения, способные усваиваться клетками организма. Эти процессы идут в определенной последовательности во всех отделах пищеварительного тракта: полости рта, глотке, пищеводе, желудке, тонкой и толстой кишке с участием печени и желчного пузыря, поджелудочной железы.

Основные функции органов пищеварения:

1. Двигательная, или моторная —  осуществляется мускулатурой пищеварительного аппарата и заключается в жевании, глотании, перемешивании и передвижении пищи по пищеварительному тракту и удалении из организма непереваренных остатков. К моторике также относятся движения ворсинок и микроворсинок.
2. Секреторная — связана с выработкой железистыми клетками пищеварительных соков: слюны, желудочного, поджелудочного, кишечного соков и желчи.
3. Всасывательная — осуществляется слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта. Из полости органа в кровь или лимфу поступают продукты расщепления белков, жиров, углеводов (аминокислоты, глицерин и жирные кислоты, моносахариды), вода, соли, лекарственные вещества.

Длясистемы  пищеваренияздорового человека характерно:

· отсутствие болей по ходу пищеварительного тракта;

· отсутствие расстройств пищеварения;

· отсутствие изменения цвета кожи и налёта на языке;

· регулярный, безболезненный процесс опорожнения кишечника;

· кал оформленный, без примесей и паразитов.

Диспепсические расстройства(расстройства процесса пищеварения)

К ним относятся:

· Отрыжка – внезапное поступление в полость рта воздуха, газа из пищевода и желудка. При попаданииеще и содержимого желудка, говорят о срыгивании. Отрыжка может быть вызвана заглатыванием воздуха (у грудных детей), употреблением газированных напитков. Частая или постоянная отрыжка (срыгивание) свидетельствует о поражении пищевода или желудка — перегибе или стенозе (сужении), нарушениях перистальтики, отмечается при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

· Изжога – ощущение жжения за грудиной по ходу пищевода вследствие заброса кислого содержимого желудка в пищевод. Причиной изжоги является снижение тонуса сфинктера между пищеводом и желудком, воспалительные процессы в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Факторы риска изжоги: лишний вес, курение, беременность, прием некоторых лекарственных препаратов, ношение тесной одежды. Продукты, провоцирующие изжогу: жирные сорта мяса, цитрусовые, шоколад, алкоголь, томаты, сладкие газированные напитки, кофе.

Примечание: загрудинное жжение характерно для стенокардии, а иногда возникает и при повышении артериального давления.

· Метеоризм – избыточное скопление газов в кишечнике. Причиной может быть: злоупотребление газообразующими продуктами, заболевания поджелудочной железы, ферментопатии, дисбактериоз кишечника, кишечная непроходимость.

· Нарушение аппетита:

ü повышенный аппетит (булемия) — отмечается в восстановительном периоде, при сахарном диабете, в период беременности,при нарушениях психики;

ü пониженный аппетитилиполное отсутствие аппетита (анорексия)— при хроническом гастрите, онкологических заболеваниях (рак желудка), лихорадочном состоянии. Примечание: при психических заболеваниях, или из-за страха перед болью, усиливающейся после еды возможен отказ от еды.

ü извращенный аппетит — желание есть мел, уголь и другие вещества — наблюдается у беременных, при гастрите с пониженной кислотностью.

· Тошнота – неприятное ощущение в эпигастральной области, нередко предшествующее  рвоте. Может отмечаться при погрешностях в еде, отравлениях, заболеваниях органов пищеварения, заболеваниях центральной нервной системы, при беременности, укачивании и т. д.

Примечание: при некоторых заболеваниях, сопровождающихся потерей веса (рак), тошнота может быть постоянной, угрожать жизни больного.

· Рвота – сложнорефлекторный акт, при котором происходит непроизвольное выбрасывание содержимого желудка наружу через рот (реже и через нос). Осуществляется рвота за счет усиленной перистальтики нижних отделов желудка, расслабления верхних отделов желудка и пищевода при одновременном сокращении мышц диафрагмы и брюшной стенки.

В зависимости от механизмов возникновения рвоты, выделяют рвоту центрального происхождения, токсическую и висцеральную рвоту.

ü Рвота центрального происхождения возникает без предшествующей тошноты, не связана с приемом пищи, сочетается не с болями в животе, а с головной болью, бывает скудной и не приносит значительного облегчения. Ее причины: повышение внутричерепного давления, гипертонический криз.

ü Токсическая рвота отмечается при различных интоксикациях и метаболических расстройствах: отравление алкоголем, окисью углерода, почечная недостаточность, токсикоз беременных, диабетический кетоацидоз.

ü Висцеральная рвота приводит к облегчению состояния. Может быть симптомом гастрита, язвенной болезни, рака желудка, аппендицита, желчнокаменной болезни, кишечной непроходимости и других заболеваний

Примечания:

ü рвота по утрам, слизью бывает при воспалении слизистой оболочки желудка;

ü рвота желчью связана с забросом содержимого 12 –перстной кишки в желудок (при недостаточности сфинктера);

ü рвота «кофейной гущей» является признаком кровотечения из желудка, требует неотложных мероприятий.

Сестринский уход за пациентом при рвоте

Цель сестринского ухода: исключить затекание рвотных масс в дыхательные пути пациента, загрязнение его кожи и одежды

Необходимые условия: полотенце или клеенка, стакан с водой, таз, перчатки

План сестринских вмешательств:

Рвота — сложный рефлекторный акт с последующим непроизвольным выбросом содержимого желудка через пищевод рот, иногда нос наружу. Рвота связана с возбуждением рвотного центра головного мозга из-за различных изменений как внешней среды, так и внутренней среды организма. Факторами внешней среды может быть неприятный запах пищи, выделений и др. Факторы внутренней среды организма — заболевания органов пищеварения, бактериальная интоксикация, вирусные инфекции, патология центральной и эндокринной системы и др.

Различают рвоту центрального (повышение внутричерепного давления, вестибулярные расстройства) и периферического происхождения (отравления, ожоги, висцеральная боль при заболеваниях органов пищеварения, беременность и др.).

Рвота периферического происхождения приносит облегчение. Ей предшествуют тошнота, повышенное слюноотделение, учащенное глубокое дыхание, бледность кожных покровов, слабость, снижение артериального давления. Рвота инфекционного происхождения может быть как однократной (при скарлатине), так и длительной, упорной, сопровождающейся лихорадкой, головной болью и другими проявлениями многих инфекционных заболеваний.

Рвота при менингите имеет центральное происхождение, не связана с приемом пищи, возникает внезапно. Рвота центрального происхождения может быть однократной или двукратной, не приносит облегчения.

Специфического лечения рвоты не существует, оно связано только с лечением основного заболевания.

Помощь при рвоте

Оснащение: таз, клеенчатый фартук, клеенка (или полотенце), малые салфетки для ухода за полостью рта, раствор для полоскания полости рта: 2%-ный раствор натрия бикарбоната или 0,01%-ный раствор калия перманганата, электроотсос или грушевидный баллончик.

Пациент в сознании

• 1. Усадить пациента, грудь прикрыть клеенкой и салфеткой.
• 2. Дать полотенце, поставить к ногам таз.
• 3. Сообщить врачу.
• 4. Придерживать голову пациента во время акта рвоты, положив на его лоб свою ладонь.
• 5. Дать полоскание для полости рта после каждого акта рвоты, вытереть лицо салфеткой.
• 6. Оставить рвотные массы до прихода врача.

Пациент ослаблен или без сознания

• 1. Повернуть пациента на бок, если невозможно изменить положение, повернуть голову набок во избежание аспирации рвотных масс.
• 2. Срочно вызвать врача.
• 3. Убрать подушку.
• 4. Удалить зубные протезы (если они есть).
• 5. Накрыть клеенкой шею и грудь пациента (или полотенцем).
• 6. Подставить ко рту почкообразный лоток.
• 7. Отсосать электроотсосом или грушевидным баллончиком из полости рта, носа рвотные массы (при необходимости).
• 8. Обработать полость рта после каждого акта рвоты. Примечание. Обеспечить индивидуальный пост.

Контрольные вопросы и задания для самоподготовки

• 1. Дайте определение понятия «зондирование».
• 2. При каких процедурах проводится зондирование?
• 3. Перечислите цели зондовых процедур.
• 4. Перечислите противопоказания к промыванию желудка.
• 5. Перечислите возможные проблемы пациента при промывании желудка и их причины.
• 6. Как решаются проблемы пациента при промывании желудка путем сестринского ухода?
• 7. Назовите основные преимущества ацидометрического метода.
• 8. Какой стимулятор применяется при нормацидности и сниженной базальной секреции при ацидометрии?
• 9. Перечислите виды зондов.
• 10. Назовите стимуляторы для получения желчи из желчного пузыря при дуоденальном зондировании.
• 11. Что исследуют при дуоденальном зондировании?
• 12. Какие современные дезинфицирующие средства можно применить для дезинфекции рвотных масс и промывных вод?
• 13. Назовите основные действия при завершении зондовых процедур.
• 14. Назовите факторы, влияющие на возникновение рвоты.