Функциональная рвота что это
Эметический синдром [ЭС] (от англ. emesis — рвота) — комплекс симптомов, включающих тошноту, позывы к рвоте («немую» рвоту) и собственно рвоту (обратите внимание: тошнота может быть, как предшественницей рвоты, так и самостоятельным клиническим проявлением патологического процесса в организме). Этиология ЭС столь многообразна, что он совершенно обоснованно занимает второе место по частоте после болевого синдрома в практике врачей различных специальностей. При клинической оценке ЭС нужно иметь в виду следующее: являясь сложно-рефлекторным актом рвотный рефлекс может исходить из различных органов, поэтому выделяют центральные, висцеральные, токсические и др. варианты ЭС (рвоты).
В формировании и реализации ЭС участвуют два механизма:
Первый связан с поступлением эметогенных стимулов непосредственно в рвотный центр, расположенный в латеральной части ретикулярной формации вблизи tractus solitarius. В рвотный центр направляются все афферентные потоки из глотки, желудочно-кишечного тракта, средостения, из зрительного бугра, вестибулярного аппарата VIII пары ЧМН и триггерной (пусковой) зоны хеморецепторов. Область ядра nucleus tractus solitarius богата энкефалинами, гистаминовыми и мускариновыми рецепторами, которые играют важную роль в непосредственной трансмиссии импульсов в рвотный центр. Также рвотный центр возбуждается при непосредственном давлении на него (например, опухолью или гематомой головного мозга), однако он не отвечает непосредственно на гуморальную стимуляцию.
Второй механизм ЭС связан с активацией (как через кровь, так и через ликвор) хеморецепторной триггерной зоны, находящейся в area postrema ствола мозга, и опосредованной стимуляцией рвотного центра. Анатомически эта зона находится снаружи от гематоэнцефалического барьера. Она охвачена богатой сетью капилляров с обширными периваскулярными пространствами и богата допаминовыми, опиоидными, серотониновыми (5НТ3 ), α2 -адрено-, М-холинорецепторами. Стимуляторами хеморецепторной триг- герной зоны являются гуморальные воздействия (лекарственные препараты, токсины, уремия, гипоксия, инфекции и др.). Основным афферентным путем рефлекторной дуги являются чувствительные волокна блуждающего нерва.
К факторам, оказывающим влияние на развитие тошноты и рвоты, относят некоторые особенности самого пациента. Предрасполагающими эметогенными факторами служат: возраст, пол, масса тела, тип нервной системы, степень выраженности вегетативных реакций. Чаще всего рвота возникает у детей, особенно в подростковом периоде (10 — 14 лет), а также у женщин в период менструального цикла. Существует отчетливая связь между частотой тошноты, рвоты и повышенной массой тела, что объясняется повышением внутрибрюшного давления, компрессией желудка, развитием рефлюкса, эзофагита и несостоятельностью пищеводного жома. Высокая встречаемость симптомов тошноты и рвоты отмечается у эмоционально лабильных, беспокойных, неуравновешенных пациентов, имеющих более высокий уровень катехоламинов и серотонина. Свойственная им аэрофагия, вызывающая увеличение воздушного пузыря в желудке, ведет к раздражению рецепторного аппарата.
ЭС может быть [1] физиологическим («защитным»), когда тошнота и рвота предохраняют организм человека от попадания токсинов с пищевыми массами, и [2] патологическим, то есть являться признаком самых разных патологических состояний и заболеваний, осложняя их течение и создавая угрозу для жизни пациента. Наиболее частыми причинами патологического (органического) ЭС являются:
■ заболевания органов брюшной полости (аномалии и инородные тела желудочно-кишечного тракта, острые и хронические заболевания органов брюшной полости, нарушения двигательной активности пищеварительного тракта и др.);
■ заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, артериальная гипер- и гипотензия, хроническая сердечная недостаточность);
■ инфекции (бактериальная, вирусная, паразитарная), как системы пищеварения, так и не затрагивающие пищеварительный тракт;
■ заболевания центральной нервной системы (черепно-мозговая травма, инсульт, опухоль, энцефалит, гидроцефалия, мигрень и др.);
■ поражения лабиринта (острый лабиринтит, болезнь Меньера и др.), проявляющиеся головокружением;
■ онкологические заболевания на разных стадиях;
■ заболевания эндокринных органов (диабетический кетоацидоз, надпочечниковая недостаточность, тиреотоксический криз, уремия и др.);
■ токсикоз беременных;
■ лекарственные средства и токсические вещества (цитостатики, морфин и др.).
Обратите внимание! Тошнота и рвота центрального происхождения развивается при токсическом (отравления, инфекции), при механическом (травмы, воспаление мозговых оболочек, повышение внутричерепного давления) воздействии на центр рвоты, а также ишемии головного мозга (при нарушении кровообращения в вертебробазилярном бассейне). Для данного варианта ЭС характерным является: [1] внезапное начало рвоты, как правило, без предшествующей тошноты; [2] рвота продолжительная, необильная с частыми рецидивами; [3] рвота не связана с приемом пищи; [4] рвота сочетается с головными болями и не приносит облегчения пациенту.
Помимо органических причин ЭС, существуют и функциональные расстройства гастро-дуоденальной зоны. Выделяют три функциональных расстройства, которые проявляются тошнотой и рвотой: хроническая идиопатическая тошнота, функциональная рвота, циклический рвотный синдром. Так, например, согласно рекомендациям Римского консенсуса III, диагноз функциональной рвоты устанавливается, если наблюдается один эпизод рвоты или более в неделю при отсутствии данных о нарушении процессов пищеварения, руминации или психическом заболевании, при отсутствии самоиндуцированной рвоты и хронического использования каннабиноидов, а также патологии со стороны центральной нервной системы или метаболических нарушений, которые могли бы объяснить происхождение тошноты либо рвоты. Критерии соответствуют требованиям, если жалобы (симптомы) беспокоят пациента как минимум 3 месяца из последних шести. Для функционального ЭС характерным является возникновение его непосредственно после еды, реже во время ее приема. Функциональной рвоте не предшествуют тошнота, болезненные рвотные движения и слюнотечение. Рвота, как правило, усиливается при нервно-психическом напряжении.
В каких случаях тошнота и рвота являются сигналами опасности? Тревожные признаки тошноты и рвоты, выявляемые при физикальном обследовании: признаки дегидратации (сухой язык, сниженный тургор кожи, постуральная гипотензия; запах алкоголя или ацетона изо рта; дезориентация вследствие гиперкальциемии или гипонатриемии; абдоминальные симптомы – признаки перитонита, гастростаза или острой кишечной непроходимости; неврологические симптомы: менингеальные знаки, нистагм, изменения на глазном дне, очаговые симптомы; признаки инфекционных и других заболеваний (сыпь на коже и слизистых оболочках).
Читать подробнее об ЭС:
лекция «Эметический синдром в клинической практике» Строкова О.А., ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Россия, г. Саранск (журнал «Дневник казанской медицинской школы» №1, 2016) [читать];
материалы конференции (21.12.2011) «Тошнота и рвота в практике гастроэнтеролога и не только (междисциплинарный взгляд на два распространенных симптома)», опубликованы в медицинской газете «Здоровье Украины» (19.03.2012) [читать];
статья «Эметический синдром: все ли мы о нем знаем?» Ю.А. Загоренко, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького (газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (264) 2008) [читать];
статья «Тошнота и рвота в клинической практике (этиология, патогенез, профилактика и лечение)» Буров Н.Е., РМАПО (РМЖ, №8, 2002) [читать];
статья «Эметический синдром в клинической практике» Строкова О.А., к.м.н, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Мордовия, г. Саранск (журнал Дневник казанской медицинской школы №1, 2016) [читать].
Источник
Главная
Гастроэнтерология
Функциональная (психогенная) тошнота и рвота
Тошнота, т.е. неприятное ощущение позывов к рвоте, представляет собой, возможно, осознание больным афферентных стимулов, поступающих к медуллярному рвотному центру. Тошнота сочетается с измененной физиологической активностью, включая гипокинезию желудка и увеличенный парасимпатический тонус, что предшествует рвоте и сопровождает ее.
Рвота состоит в мощном изгнании содержимого желудка, вызываемом непроизвольным сокращением брюшной мускулатуры при расслабленных фундальном отделе желудка и нижнем пищеводном сфинктере.
Рвоту следует отличать от регургитации, т.е. срыгивания содержимого желудка без тошноты или мощных сокращений брюшной мускулатуры.
Причины развития и психофизиология
Рвоту можно рассматривать как часть регуляторного механизма, который обеспечивает удаление из организма потенциально вредных веществ.
Психогенная рвота может быть сознательно вызванной самим больным, или же она возникает непроизвольно в ситуациях, воспринимаемых им как тревожные, угрожающие либо по той или иной причине «отвратительные». Часто неприятие чего-либо передается в выражениях, имеющих отношение к пищеварительной системе: «Я этого не перевариваю», «Это тошнотворно», «От вас меня тошнит», и такие мысли могут проявляться физически.
Психологические факторы, ведущие к рвоте, бывают связаны с культурными традициями (например, вынужденный прием экзотической пищи, которая в том обществе, к которому принадлежит данный человек, рассматривается как отвратительная). Рвота может выражать враждебность (например, когда ребенка рвет во время вспышки гнева или раздражения) или отражать попытку представить себе запрещенную идею или желание (как при конверсионных расстройствах психики). Например, известны случаи рвоты вскоре после или в годовщину аборта либо гистерэктомии, когда сохранялся неразрешенный для женщины конфликт в связи с потерей плода, утратой «женской сущности», перспективы стать матерью. В этом примере конверсионной реакции амбивалентность больного приводит к симптомам, которые символизируют как переживание беременности (чтобы символически поддержать то, что было потеряно), так и ее прерывание.
«Вознаграждение» (например, освобождение от школы или работы, разрешение внутрисемейного конфликта) может подкрепить рвоту независимо от ее причины. В таких случаях больной, обычно бессознательно, с помощью рвоты устраняется или защищается от реальной или воображаемой угрозы, которая в противном случае вызвала бы психическое расстройство. Врач может остаться в неведении об этих факторах, если не определит значения данного симптома для больного.
Ред. Н. Алипов
«Функциональная (психогенная) тошнота и рвота» — статья из раздела Гастроэнтерология
Читайте также в этом разделе:
- Лечение функциональной диспепсии
- Диагностика функциональной (психогенной) тошноты и рвоты
- Вся информация по этому вопросу
Источник
В основе функциональных нарушений, проявляющихся срыгиваниями и рвотой лежит гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР), ретроградное перемещение, затекание или заброс желудочного и/или кишечного содержимого в пищевод.
ГЭР является нормальным физиологическим процессом, наблюдающимся и у здоровых лиц, а патологический ГЭР представляет собой патогенетический механизм, лежащий в основе ря-
да заболеваний. Кроме того, патологический ГЭР может быть связан не только с нарушением регуляторных механизмов, т.е. быть чисто функциональным феноменом, но также развиваться на фоне органическихпроцессов, например на фоне аномалий пищевода, желудка, двенадца-
типерстной кишки. В этом случае ГЭР является проявлением указанных заболеваний или их осложнением.
Для диагностики ГЭР наиболее информативным является суточная внутрижелудочная рН-метрия, которая позволяет определить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность.
В норме рН в пищеводе составляет 5,5-7,0, а достоверным критерием ГЭР считается снижение рН ниже 4. Критерием патологического ГЭР является частота эпизодов рефлюкса более 50 в сутки и суммарная продолжительность рефлюксов в течение суток, превышающая 4,5% от всего периода наблюдения.
В основе любого ГЭР лежит снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (или невозмож-ность его смыкания при ряде органических заболеваний) и повышение внутрижелудочного давле-ния. Снижение рН желудочного содержимого играет вспомогательную роль и в большей степени имеет значение для повреждения слизистой оболочки пищевода. Развитие воспалительного процесса в пищеводе (рефлюкс-эзофагит) или связанных с функциональным ГЭР внепищеводных патологических процессов (поражение дыхательных путей, полости рта и зубов в резуль-
тате высокого заброса желудочного содержимого, а также возникновение патологических рефлексов в результате раздражения слизистой оболочки пищевода) знаменует формирование гастроэзофагальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и переход от функциональной патологии к ор-
ганической.
Одним из наиболее частых заболеваний рассматриваемой группы является регургитация (срыгивание) (МКБ-10, XVIII, R11) — обратный заброс пищевого химуса вскоре после проглатывания съеденной пищи.
У детей первых месяцев жизни регургитация может расцениваться как физиологическое состо-яние, если имеет редкий, необильный характер и возникает не позже одного часа после кормления. Наоборот, в этом возрасте она считается патологическим, если наблюдается более двух раз в сутки, возникает через час и позднее после еды и носит обильный характер.
Причины срыгиваний у детей первых месяцев жизни:
1. особенности строения верхних отделов пищеварительного тракта и незрелость нервно-гуморальной регуляции сфинктерного аппарата и моторики желудочно-кишечного тракта.
2. неадекватно проводимое вскармливание (аэрофагия, перекорм, нарушение режима вскармливания, неадекватный подбор смесей и др.)
3. перинатальное поражение центральной нервной системы.
4. пилороспазм (МКБ-10, XVIII, R19) – затрудненное опорожнение желудка вследствие спазма мускулатуры привратника. С первых дней жизни при пилороспазме отмечаются срыгивания, по мере нарастания объема питания появляется рвота, «отсроченная», створоженным кислым содержимым без
примеси желчи, не превышающая объем съеденной пищи. Ребенок, несмотря на рвоту, прибавляет в массе, хотя и недостаточно, и при несвоевременно начатом лечении может развиться гипотрофия. Рентгенологически патология не определяется, хотя при осмотре через 2 часа может
отмечаться задержка эвакуации контрастной массы. При эндоскопическом обследовании обнаруживается сомкнутый в виде щели привратник, через который всегда можно пройти эндоскопом, что исключает органические причины пилородуоденальной непроходимости.
Руминация (МКБ-10, XVIII, R19) представляет собой повторяющиеся периодические приступы сокращения мышц брюшного пресса, диафрагмы и языка, приводящие к забросу желудочного содержимого в ротовую полость, где оно вновь пережевывается и проглатывается. Характерно начало в возрасте 3-8 месяцев и отсутствие эффекта от изменения характера питания, вскармливания через соску или гастростому. Признаки дискомфорта отсутствуют. Может являться симптомом депривации или признаком тяжелого органического поражения центральной нервной системы.
Циклическая (функциональная) рвота (МКБ-10, XVIII, R11) – остро возникающие приступы тошноты и рвоты, продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, перемежающиеся с бессимптомными периодами, длящимися в течение недель-месяцев. Может иметь хроническое течение с продолжительностью симптомов не менее 3 месяцев (или с перерывами суммарно 3 месяца в течение года). Встречается, в основном, у детей старше 3 лет и требует тщательного неврологического
обследования.
Аэрофагия – заглатывание воздуха, приводящее к повторной отрыжке и метеоризму, наблюдающееся на протяжении 12 мес. и более (не обязательно непрерывно) на протяжении последнего года. Умеренная аэрофагия является нередким явлением у детей первых месяцев жизни в связи с незре-лостью нервной регуляции процесса глотания. В большей степени аэрофагия выражена у детей недоношенных и незрелых к моменту рождения. Аэрофагии способствует разговор во время еды, торопливый прием пищи, жевание жевательной резинки, употребление газированных напитков. Упорная аэрофагия у детей старше 1 года жизни требует исключения неврологической патологии.
Источник
У новорожденных и детей раннего возраста часто бывает рвота функционального характера (без нарушения анатомической проходимости желудочно-кишечного тракта) — при перекармливании, аэрофагии, перинатальной энцефалопатии, пилороепазме, функциональной непроходимости при инфекционных заболеваниях желудочно-кишечного тракта или гипокалиемии, дефиците витамина Вр отите, пневмонии, менингите; коротком пищеводе, диафрагмальной грыже, адрено-генитальном синдроме.
При коротком пищеводе (брахиэзофагус) — рвота бывает частой и обильной в положении ребенка лежа и прекращается при его выпрямлении. В последующем, когда ребенок начинает сидеть или ходить, рвота исчезает, но до тех пор существует опасность развития язвенного эзофагита, вызванного соляной кислотой, с его последствиями (гематомезис, стриктура). Для своевременного установления диагноза, часто неверно трактуемого как аэрофагия (при которой рвота тоже зависит от положения ребенка), необходима контрастная рентгенография с йодолиполом, введенным внутрь: обнаруживается расширение пищевода, а при положении ребенка вниз головой — кардия и часть желудка обнаруживается над диафрагмой.
В отличие от брахиэзофагуса, истинная диафрагмальная грыжа не сопровождается расширением пищевода; a вследствие слабости мускулатуры, образующей диафрагмальное отверстие пищевода, 344
кардия и часть желудка располагаются над диафрагмой постоянно или при глубоком вдохе (и сопровождающем его повышении внут- рибрюитного давления). Рвота усиливается в положении ребенка лежа (и облегчается, если приподнять верхнюю часть тела), сопровождается болями в эпигасзрии; но преобладающей симптоматикой у новорожденных детей бывает легочно-сердечная: приступы цианоза и диспноэ, затруднение сосания, притупление перкуторного звука и урчание выше диафрагмы. Требуется хирургическое вмешательство.
Дивертикул пищевода может быть причиной отрыжки пищи со значительной примесью слизи. Стеноз пищевода, обычно в среднем его отделе, проявляется рвотой при переводе ребенка на обычную пищу; при образовании складки слизистой оболочки пищевода рвота появляется сразу после рождения и повторяется при каждом кормлении.
Срыгиванме и рвота с первых дней жизни отмечаются при пи- лор! (спазме (спазм мускулатуры привратника). Он связан с гипертонусом симпатического отдела вегетативной нервной системы, вследствие перинатальной гипоксии, энцефалопатии. Дети обычно имеют признаки синдрома гипервозбудимости, плохо прибавляют в массе. Частота и объем срыгиваний в разные дни непостоянны, примеси желчи в рвотных массах нет. Признаки обезвоживания отсутствуют или выражены слабо. Стул ежедневный, не изменен, нет видимой перистальтики желудка. В дифференциальной диагностике с пилоростенозом решающее значение имеют рентгенологическое исследование желудка с йодолиполом, барием; исследование пилоруса ультразвуком (проводится в стационаре).
Халазия кардии, приводящая к зиянию отверстия между пищеводом и желудком — характеризуется срыгиваниями и рвотой с первых дней жизни, без примеси желчи, но нередко с прожилками крови. Срыгивания частые, объем и характер варьируют — от неизмененного молока до створоженного с примесью слизи; на 2—3-й неделе жизни может быть рвота фонтаном и признаки гипотрофии. Требуется обследование в стационаре.
Функциональная рвота у новорожденных может быть также связана с нарушениями обмена веществ (дисахаридазная недостаточность или непереносимость молока; галактоземия и др.), церебральными нарушениями вследствие внутриутробной или постнатальной асфиксии, интранатальной родовой травмы.
Рвота может возникать при сепсисе, токсикозе, эксикозе, т. е. быть проявлением токсического синдрома.
Дисахаридазная (лакгазная) недостаточность — наследственное аутосомно-рециссивное заболевание, может выявиться в первые дни жизни: частая рвота, вздутие живота и нарастающее беспокойство после кормления, диарея, прогрессирующее ухудшение общего состояния, токсикоз, дегидратация. Только при переводе на парен- тералъное питание диарея и рвота исчезают, но при назначении молока вновь появляются. Часто один из родителей плохо переносит молоко или «не любит» его. Уточнение диагноза возможно по отсутствию повышения гликемии после кормления грудным молоком, при повышенном содержании лактозы в кале.
Непереносимость сахарозы — проявляется упорной рвотой, диареей, обезвоживанием после того, как в питании ребенка начинают использовать сахар (т. е. при искусственном вскармливании и даче большого количества подслащенной воды). Отмечаются гепатоме- галия, желтуха, анорексия, гипотрофия. Исключение из питания сахарозы приводит к исчезновению рвоты и диареи.
Галактоземия — наследственное аутосомно-рецессивное заболевание (частота 1:20000 новорожденных) с клиникой упорной и обильной рвоты с первых часов жизни и быстрым истощением: отличает это заболевание желтуха с доминированием непрямого билирубина в крови, гипогликемическими состояниями. Типично увеличение печени, селезенки, положительная реакция мочи на сахар (за счет галактозурии), раннее развитие катаракты (к 3 неделям жизни) и цирроза печени. Лечение неперспективно.
Адреногенитальный синдром (солътеряющая форма) — помимо упорной рвоты, характеризуется вирилизацией у девочек и гипер- андрогенией у мальчиков. Маскулинизация наружных гениталий у девочек возможна в различной степени — от увеличения клитора до полной инверсии пола с образованием канализированного пениса (при наличии яичников, матки и верхней части влагалища). Гипер- андрогения у мальчиков проявляется макрогенитосомией; пигментацией сосков, белой линии живота, мошонки. Из-за упорных срыгиваний и рвоты «фонтаном» отсутствует прибавка массы тела, развивается эксикоз, общая вялость, анорексия, одышка.
Синдром потери солей лабораторно подтверждается гипонатрие- мией (ниже 135 ммоль/л) и гипохдоремией (ниже 96 ммоль/л), повышенным выделением натрия и хлоридов с мочой; а также развитием гиперкалиемии (более 6—7 ммоль/л) и повышением экскреции 17 — КС с мочой.
Лечение разработано только патогенетическое — глюкокортикоидами и минералокортикоидами; лишь при своевременной и хорошо контролируемой терапии глюкокортикоидами с тщательным выбором препарата, дозы, способа введения (в/м — внутрь-имплан- тация кристаллов ДОКСА) удается сохранить жизнь больным в первые 3 года; в более старшем возрасте прогноз улучшается, хотя излечение от этого наследственного заболевания не наступает.
Церебральная рвота наблюдается на фоне другцх признаков перинатальной энцефалопатии: неэмоциональный, монотонный, слабый или пронзительный крик, подстанывания, выпячивание большого родничка и расхождение швов черепа, синдромы гипервозбуди- г
I мости или угнетения, апатии, двигательных нарушений, судорож- I ный, мышечной гипо- или гипертонии, приступы цианоза и др. При мозговой рвоте нет связи с приемами пищи, после рвоты состояние не улучшается. Мозговая рвота может быть обусловлена менингитом, энцефалитом, нарушением проходимости ликворных путей, интракраниальной гипертензией и другими причинами.
Источник