Дифференциальная диагностика при рвоте

Рвота центрального происхождения

С симптомом рвоты в своей работе встречаются врачи практически всех клинических специальностей. И чаще всего с рвотой врачи встречаются на этапе оказания пациенту первичной медико-санитарной помощи. Рвота является симптомом многих заболеваний различных органов и систем организма, поэтому в диагностическом поиске среди возможных ее причин неверно будет ограничиваться только заболеваниями органов пищеварения.

Причины истинной рвоты чрезвычайно многочисленны. Она может быть проявлением защитного рефлекса, например, при приеме различных токсических веществ или некачественной пищи. Различают рвоту центрального и периферического происхождения, а также гематогенно-токсическую.

Рвота центрального происхождения возникает вследствие раздражения рвотного центра, дыхательного и кашлевого центров. Рвота центрального генеза возникает внезапно, без предшествующей тошноты и других диспепсических симптомов, и, как правило, не приносит облегчения.

К рвоте центрального происхождения относятся: условно-рефлекторная рвота, возникающая при виде какой-либо пищи, вызывающей отвращение; психогенная рвота, связанная с эмоциональными расстройствами (рвота вследствие повышенной тревоги, истерическая рвота, психотическая рвота); рвота, вызванная органическими заболеваниями мозга, черепно-мозговой травмой или расстройством мозгового кровообращения (мозговая рвота); рвота при раздражении органов равновесия (укачивание, острый лабиринтит, болезнь Миньера, мигрень) и рвота при остром повышении внутриглазного давления (глаукома).

С рвотой и сильной болью в животе могут протекать абдоминальные кризы при различных заболеваниях нервной системы (менингит, энцефалит).

Синдром циклической рвоты — заболевание преимущественно детского возраста, проявляющееся стереотипными повторными приступами тошноты и рвоты, сменяющимися периодами полного благополучия. Предполагается наличие генетической предрасположенности, преимущественно по материнской линии. Для детей с циклической рвотой характерны нарушения вегетативной регуляции, и, возможно, именно эти нарушения могут запускать приступ.

В педиатрической практике рвота может отмечаться при общих инфекциях (лор-органов, легочных, мочевых, центральной нервной системы) с лихорадкой, не затрагивающих непосредственно пищеварительный тракт.

Периферическая рвота

Рвота периферического происхождения возникает в результате поступления импульсов по блуждающему нерву в рвотный центр, расположенный в дорсальном отделе латеральной ретикулярной формации продолговатого мозга, откуда раздражение передается на ядра блуждающего нерва, дыхательный центр, центр саливации, вазомоторный центр и др. Характерной особенностью рвоты периферического происхождения является ее сочетание с тошнотой и диспепсическими симптомами, которые часто предшествуют рвоте. Рвота периферического генеза может быть желудочной и рефлекторной.

Чаще всего желудочная рвота является одним из проявлений синдрома органической или функциональной диспепсии при заболеваниях желудка и 12-перстной кишки.

Примером желудочной рвоты, помимо гастроэнтерологических заболеваний, может быть рвота у больных сахарным диабетом (СД), обусловленная наличием диабетического гастропареза, в развитии которого ведущую роль играет диабетическая нейропатия и прежде всего нарушение вагусной иннервации, что приводит к снижению двигательной функции антрального отдела желудка, дискоординации работы пилорического жома и двенадцатиперстной кишки. К типичным проявлениям диабетического гастропареза относятся раннее насыщение, вздутие живота (преимущественно в эпигастральной области), постпрандиальное переполнение или боль в верхней части живота, тошнота и рвота. Симптомы усугубляются при употреблении плотной пищи (особенно жирной), стрессе и декомпенсации СД. В тяжелых случаях диабетический гастропарез протекает с выраженной клинической симптоматикой. Описаны случаи развития полной атонии желудка с ежедневной рвотой, серьезными электролитными расстройствами и резким похуданием.

В клинике инфекционных болезней ведущим механизмом развития тошноты и рвоты при пищевых токсикоинфекциях, вирусных гастроэнтеритах, гельминтозах и протозоозах являются нарушения моторики желудка и начальных отделов тонкой кишки.

Рефлекторная рвота

К рефлекторной рвоте относят рвоту не только при острой и хронической патологии органов пищеварения (желчного пузыря и желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы, кишечника), но и при заболеваниях почек, матки, придатков и других органов.

Для рефлекторной рвоты характерно малое количество рвотных масс, несмотря на выраженные позывы к рвоте, а опорожнение желудка не прекращает рвоту.

Почечную колику часто сопровождают рефлекторная рвота, не приносящая облегчения (возникают почти одновременно с болью в пояснице); головокружение и обморок; парез кишечника разной степени выраженности; брадикардия; умеренное повышение артериального давления; гематурия; олигоурия и анурия. Боль при почечной колике внезапная, постоянная и схваткообразная, продолжительность от нескольких минут до 10—12 часов, локализована в поясничной области и/или подреберье. В первые 1,5—2 часа боль заставляет пациента метаться, менять положение тела, удерживать ладонь на пояснице со стороны боли, что, как правило, не приносит облегчения. Боль часто иррадиирует по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, мошонку, половой член, влагалище и половые губы.

Причиной рефлекторной рвоты и тошноты может быть и стимуляция проводящих путей блуждающего нерва при кашле, фарингите.

Гематогенно-токсическая рвота

Данное расстройство вызывается различными ядовитыми и токсическими веществами, циркулирующими в крови. К ним относятся яды, попавшие в организм извне (хлор, угарный газ и др.); введенные парентерально или принятые внутрь лекарственные препараты (например, апоморфин, сульфат меди); бактериальные токсины и эндотоксины, образующиеся в самом организме (например, азотистые шлаки при хронической почечной недостаточности). Многократная гематогенно-токсическая рвота, иногда в виде «кофейной гущи» за счет диапедеза эритроцитов через слизистую оболочку желудка, часто с образованием эрозий, может отмечаться при кетоацидозе. В клинической картине у пациента отмечается абдоминальный синдром (псевдоперитонит) в виде болей в животе (иногда с напряжением брюшной стенки), обусловленный дегидратацией, электролитными нарушениями, раздражением брюшины кетонами. При осмотре обращают внимание на следующие признаки: дегидратации (жажда, сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тургора кожи, артериальная гипотензия, особенно ортостатическая), дыхание Куссмауля (глубокое частое шумное дыхание как компенсация метаболического ацидоза), запах «моченых яблок» в выдыхаемом воздухе за счет выделения избытка ацетона через легкие.

Рвоту при кетоацидозе следует отличать от ацетонемической рвоты, которая обычно развивается у детей раннего возраста, при которой отмечаются значительные нарушения водно-электролитного обмена и равновесия кислот и оснований. Рвота отмечается в клинической картине и при других эндокринных и обменных расстройствах: надпочечниковая недостаточность, тиреотоксический криз, уремия, гипо- и гиперпаратиреоз, фенилкетонурия, лактацидоз, галактоземия, непереносимость фруктозы.

Проблема междисциплинарная

Рвота может быть и одним из проявлений паранеопластического синдрома у онкологических больных.

При повторяющейся обильной рвоте могут возникать значимые изменения гуморального гемостаза: дегидратация, алкалоз, азотемия, гипохлоремия. Причиной этих изменений является потеря жидкости, ионов калия, натрия, кальция, хлора. Клинически эти нарушения могут проявляться слабостью, головной болью, жаждой, олигоурией, запором, уменьшением массы тела, судорогами, изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, признаками интоксикации азотистыми «шлаками». Необходимо проводить постоянный мониторинг состояния пациента для своевременного выявления признаков дегидратации (сухая, неэластичная кожа, нарушение мочеиспускания, головная боль).

Необходимо отметить, что отнесение упомянутых заболеваний и состояний, при которых возможно появление рвоты, к основным механизмам ее развития в определенной степени условно, поскольку в ряде ситуаций в патогенезе рвоты в той или иной степени участвуют все вышеперечисленные. В качестве примера можно привести рвоту беременных и послеоперационную рвоту, которая является одним из наиболее частых осложнений первых суток послеоперационного периода любых хирургических вмешательств, выполненных в условиях общей или регионарной анестезии.

Кроме того, перечисленные нозологические формы не являются полным перечнем заболеваний и состояний, в клинической картине которых присутствует рвота, но все же составляют большую часть болезней, которые необходимо рассматривать при проведении дифференциальной диагностики.

Д.И. ТРУХАН, профессор кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет», доктор медицинских наук