Дексаметазон в профилактики рвоты

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) является одним из самых распространённых и неприятных осложнений раннего послеоперационного периода. ПОТР имеет ряд неблагоприятных субъективных и объективных последствий, формирует у больного негативное отношение к проводимому лечению, качеству анестезиологического пособия, отрицательно сказываются на престиже врача, медицинского персонала и лечебного учреждения в целом.

ПОТР может стать причиной аспирации у больных с постмедикацией и не полностью восстановившимся кашлевым рефлексом, нарушений дыхания и гемодинамики, расхождения швов операционной раны, кровотечения, а в тяжелых случаях – дегидратации и нарушения электролитного баланса.

В последние годы изучают эффективность двух основных направлений профилактики и снижения частоты развития ПОТР: исключение из практики анестетиков и анальгетиков, обладающих эметогенным эффектом, и использование в рамках анестезиологического пособия различных антиэметиков.

Препаратом выбора в профилактике ПОТР долгое время был дроперидол. Существенным недостатком дроперидола, ограничивающим его широкое использование как антиэметика, является способность замедлять посленаркозное пробуждение и вызывать экстрапирамидные нарушения.

С появлением новых ингаляционных и неингаляционных анестетиков, а также ряда новых препаратов из группы антагонистов серотониновых 5-НТ3-рецепторов, антагонистов рецепторов нейрокинина- 1 (NK-1), частота развития ПОТР несколько снизилась, однако нежелательные симптомы могут присутствовать в 10-50%.

В онкохирургии частота ПОТР составляет 20-70%. Следовательно, проблема профилактики ПОТР еще далека от полного разрешения.

Относительно невысокая эффективность антиэметиков в монопрофилактике привела к попыткам решения проблемы путём комбинирования разных групп препаратов. Результаты ряда исследований показали высокую эффективность комбинаций антагониста 5-НТ3-рецепторов с дексаметазоном и дроперидолом. В настоящее время представляет интерес исследование возможности применения препаратов, традиционно не относящихся к противорвотным средствам, но обладающих антиэметогенными свойствами (клонидин, эсмолол).

В этой связи, проблема выбора оптимального способа медикаментозной профилактики послеоперационной тошноты и рвоты, позволяющего минимизировать частоту ПОТР и обеспечить безопасность и комфортность пациента в раннем послеоперационном периоде, сохраняет свою актуальность и перспективность.

В МНИОИ им. П.А. Герцена разработана и внедрена в практику эффективная, экономически целесообразная медицинская технология медикаментозной профилактики послеоперационных диспепсических расстройств, улучшающая комфортность и безопасность течения раннего послеоперационного периода у онкологических больных. Технология включает активное выявление факторов риска ПОТР в предоперационном периоде и выбор оптимального способа профилактики ПОТР с учетом выявленных факторов риска.

Показания к использованию медицинской технологии – плановые хирургические вмешательства у пациентов с высоким риском развития послеоперационных диспепсических расстройств.

Противопоказания к использованию медицинской технологии – непереносимость каких-либо компонентов комплексной лекарственной профилактики послеоперационных диспепсических расстройств.

Медицинская технология позволяет значительно снизить риск развития послеоперационной тошноты и рвоты у пациентов высокого риска развития данного осложнения и предусматривает:

• активное выявление факторов риска послеоперационной тошноты и рвоты в предоперационный период;
• выбор оптимальных компонентов схемы медикаментозной профилактики в зависимости от выявленных факторов риска;
• ведение анестезии с антиэметогенных позиций.

Выявление факторов риска ПОТР

У пациентов проводят скрупулезное выявление факторов риска ПОТР, к которым относят; женский пол, некурящий статус, использование опиоидных анальгетиков, анамнез «морской болезни», анамнез ПОТР, симпатикотонию, мигрень в анамнезе, эмоциональную лабильность, резекцию большого сальника.

Для оценки деятельности вегетативной нервной системы вычисляют индекс Кердо по формуле:

Index = 100 х (1 – АДд / ЧСС)

где АДд – диастолическое артериальное давление (мм рт. ст.); ЧСС – частота сердечных сокращений (уд. в мин.).

Положительное значение индекса говорит о преобладании симпатических влияний, отрицательное значение – о преобладании парасимпатических влияний. Нулевое значение свидетельствует о функциональном равновесии.

Диагностическими критериями мигренозного анамнеза считают (Headache Classification Committee of the International Headache Society, 2004):

1. Длительность болевого приступа от 4 до 72 ч (без лечения), в анамнезе не мене 5 приступов.
2. Соответствие головной боли, по крайней мере, двум из перечисленных характеристик:

• пульсирующий характер;
• односторонняя локализация;
• средняя или сильная интенсивность, препятствующая деятельности;
• усиление головной боли при обычной физической нагрузке или ходьбе;

3. Наличие при головной боли одного из двух симптомов:

• непереносимость света (фотофобия) и звука (фонофобия);
• тошнота и/или рвота;

4. Наличие одного из трех признаков:

• данные анамнеза и обследования исключают вторичный характер головной боли;
• данные анамнеза и обследования предполагают наличие другого заболевания, но оно исключается целенаправленным исследованием;
• другое заболевание имеет место, но приступы мигрени не связаны с ним.

Для оценки эмоциональной сферы используют упрощённый вариант Фрайбургского личностного опросника (Das Freiburger Personlichkeitsinventar, Freiburg Personality Inventory, FPI). Из формы FPI-B (114 утверждений) используют только утверждения шкалы XI (эмоциональная лабильность, 14 утверждений).

Пациентам предлагают ответить «да» или «нет» на следующие утверждения:

1. Иногда без видимой причины чувствую себя подавленным, несчастным.
2. Иногда нет никакого желания чем-либо заняться.
3. Иногда кажется, что я вообще ни на что не годен.
4. Частенько у меня бывает такое настроение, что с удовольствием бы ничего не видел и не слышал.
5. Меня мало волнует, что кто-то плохо ко мне относится.
6. Повседневные трудности и заботы часто выводят меня из равновесия.
7. Я робею при выступлении перед большой аудиторией.
8. У меня довольно часто меняется настроение.
9. Я устаю быстрее, чем большинство окружающих меня людей.
10. Мне докучают неприятные мысли, которые назойливо лезут в голову.
11. К сожалению, меня не понимают ни в семье, ни в кругу моих знакомых.
12. Часто я слишком быстро начинаю досадовать на других.
13. Бывает, что я вдруг начинаю кусать губы или грызть ногти.
14. Наиболее счастливым я чувствую себя тогда, когда бываю один.

В зависимости от ответа на утверждение пациент получает 1 или 0 баллов: по баллу за каждый утвердительный ответ на 1, 2, 3, 4 и с 6 по 14-ое утверждение, а также 1 балл за отрицательный ответ на 5-ое утверждение. Далее полученные баллы суммируются и переносятся на специальную 9 балльную шкалу итоговых оценок.

Итоговые оценки делятся на низкие, средние и высокие. К низким относят оценки в диапазоне 1-3 балла, к средним – 4-6 баллов, к высоким – 7-9 баллов. Пациентов, получивших высокие оценки, считают эмоционально лабильными.

Выбор оптимальных компонентов схемы медикаментозной профилактики в зависимости от выявленных факторов риска

Пациентам с низким риском развития ПОТР медикаментозная профилактика не показана.

При среднем риске развития ПОТР показана стандартная схема профилактики. Антагонисты серотониновых 5-НТ3-рецепторов (ондансетрон) по конкурентному типу высокоселективно блокируют центральные хеморецепторы триггерной зоны и периферические серотониновые 5-НТ3-рецепторы, тем самым подавляя рвотный рефлекс, устраняя и предупреждая тошноту или рвоту, опосредованную высвобождением серотонина.

Помимо антагонистов серотониновых 5-НТ3-рецепторов в стандартную схему профилактики ПОТР входят глюкокортикоиды (дексаметазон). Глюкокортикоиды регулируют концентрацию нейротрансмиттеров, плотность рецепторов, передачу сигналов и нейронную конфигурацию, что косвенно влияет на передачу сигналов к рвотному центру; подавляют висцеральную болевую импульсацию в ЦНС. Кроме того, существует теория об антагонизме глюкокортикоидов с простагландинами и усилении на их фоне выделения эндорфинов, в результате чего улучшается настроение, появляется чувство благополучия, а также снижается уровень серотонина в нервной ткани и предотвращается высвобождение серотонина в кишечнике.

Стандартную профилактику ПОТР начинают на этапе индукции в анестезию, пациенту вводят внутривенно болюсно ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг.

При высоком риске развития данного осложнения, обусловленном сочетанием различных факторов риска ПОТР, показана комбинированная медикаментозная профилактика, включающая в себя не только традиционные антиэметики, но и адъювантные препараты анестезии, не оказывающие прямого влияния на рвотный центр, но способные модулировать течение анестезии и снижать частоту ПОТР (эсмолол, дроперидол, клонидин).

Схема профилактики ПОТР, включающая ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг, эсмолол 0,92±0,29 мг/кг/ч, малоэффективна в присутствии таких факторов риска, как анамнез «морской болезни», резекция большого сальника, некурящий статус и симпатикотония. При наличии анамнеза «морской болезни» она совсем не работает. Среди таких пациентов частота ПОТР составляет 38,5% и достоверно выше, чем среди пациентов, не имеющих подобного анамнеза. Однако данная схема снижает частоту ПОТР среди пациентов, не имеющих анамнеза «морской болезни», а также эффективна среди пациентов, имеющих анамнез ПОТР и парасимпатотоников.

Введение эсмолола начинают на этане индукции внутривенно болюсно 0,96±0,13 мг/кг, затем проводят пролонгированную внутривенную инфузию до окончания операции 0,59±0,24 мг/кг/ч. Использование данной схемы может быть осуществимо только в условиях обязательного интраоперационного мониторинга ЭКГ, ЧСС, АД, SpО2.

Схема профилактики ПОТР, включающая ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг, дроперидол, наиболее эффективна при использовании дроперидола в дозе 0,035±0,025 мг/кг. Схема показана пациентам, имеющим анамнез ПОТР, мигрени или подлежащим резекции большого сальника, эмоционально лабильным больным и может быть условно рекомендована симпатотоникам. При использовании данной схемы профилактики дроперидол вводят на травматичном этапе вмешательства (например: лапаротомия) внутривенно болюсно в условиях контроля ЭКГ, ЧСС, АД, SpО2.

Схема профилактики ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8мг, клонидин 0,0013±0,0004мг/кг наиболее эффективно действует у пациентов с такими факторами риска как анамнез ПОТР, эмоциональная лабильность, резекция большого сальника. Клонидин вводят внутривенно болюсно на травматичном этапе вмешательства по 0,025 мг до достижения средней дозы 0,0013±0,0004мг/кг под контролем ЭКГ, ЧСС, АД, SpО2.

Схема профилактики ПОТР ондансетрон 8 мг и дексаметазон 8 мг, на фоне сочетанной анестезии эффективно снижает частоту ПОТР у пациентов, не имеющих анамнеза мигрени, перенесших резекцию большого сальника и парасимпатотоников. Данная схема не эффективна у больных с анамнезом мигрени либо ПОТР, симпатотоников. Интраоперационно пациентам в качестве эпидурального компонента анестезии выполняется непрерывная инфузия ропивакаина 0,375% в эпидуральный катетер, установленный на уровне Th8-Th10, в послеоперационном периоде используется 0,2% раствор местного анестетика

Ведение анестезии с антиэметогенных позиций

У больных с высоким риском развития ПОТР целесообразно ведение анестезии с антиэметогенных позиций. Подобная концепция подразумевает, с одной стороны, исключение известных факторов риска и компонентов анестезии, провоцирующих ПОТР, а, с другой, использование методик и средств анестезии с доказанными антиэметогенными свойствами.

На сегодняшний день известно, что снижение доз опиоидных анальгетиков и кетамина, отказ от использования ингаляционных анестетиков и неостигмина для декураризации позволяют существенно снизить частоту развития ПОТР.

Кроме того, ряд препаратов для общей анестезии обладает выраженным антизметогенным эффектом. В частности, показано, что применение пропофола позволяет снизить частоту ПОТР в 2 раза по сравнению с плацебо. Описан также антиэметогенный эффект некоторых гипнотиков бензодиазепииового ряда. Он имеет место у мидазолама и в меньшей степени у диазепама. Одним из факторов, позволяющих снизить риск развития ПОТР является раннее начало инфузии растворов и нормоволемия (или умеренная гиперволемия), поддерживаемая интраоперационно и в послеоперационный период.

Согласно представленной медицинской технологии на этапе индукции путём титрования вводят мидазолам 5-7,5 мг и пропофол 30-70 мг до выключения сознания, далее – фентанил 0,1-0,2 мг. Затем вводят недеполяризующий миорелаксант (рокурония бромид) и производят интубацию трахеи.

В качестве основного гипнотического компонента анестезии используют комбинацию гипнотика бензодиазепииового ряда (мидазолам) и пропофола, т.к. данные препараты наряду с гипнотическими обладают также и антиэметогенными свойствами и достоверно способствуют снижению частоты ПОТР.

Мидазолам назначают болюсно, при необходимости, на фоне инфузии пропофола. Кроме того, поддержание анестезии осуществляют внутривенным введением фентанила по 0,05-0,1 мг с интервалом 15-20 мин и ингаляцией смеси закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 с момента интубации трахеи до окончания оперативного вмешательства Использование адъювантных препаратов анестезии требует коррекции доз основных анестетиков под контролем мониторинга ЭКГ, ЧСС, АД и глубины анестезии (AIP, BIS).

Возможные осложнения при использовании медицинской технологии и способы их устранения

Аллергические реакции на один или несколько компонентов медикаментозной профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. Профилактика аллергических реакций состоит в тщательном сборе аллергического анамнеза лечащим врачом при госпитализации и анестезиологом при осмотре перед операцией.

При выявлении аллергического анамнеза, на какой-либо препарат профилактики, от него необходимо отказаться. Впервые возникшую аллергическую реакцию необходимо купировать десенсибилизирующей терапией, которая включает в себя внутривенное введение клемастина 2 мг, кальция глюконата 10%- 10 мл, преднизолона 90 мг.

Эффективность использования медицинской технологии

Разработанная медицинская технология применена в МНИОИ им. П.А. Герцена, начиная с 2011 г., у 208 пациенток в возрасте от 20 до 79 лет (средний возраст 46,7±12,3 года) с высоким риском развития ПОТР которым выполнялись обширные оперативные вмешательства по поводу злокачественных новообразований женской половой сферы.

Длительность оперативных вмешательств составила в среднем 3,2± 1,0 ч, кровопоторя – 13,2±12,6 мл/кг. Риск развития ПОТР обусловливался следующими общепризнанными факторами риска ПОТР: женский иол, послеоперационное обезболивание опиоидными анальгетиками, 159 пациенток имели некурящий статус, 58 в анамнезе страдали «морской болезнью».

Согласно разработанному алгоритму диагностического обследования пациентов с высоким риском развития ПОТР, помимо рутинных предоперационных исследований (ЭКГ, лабораторные тесты), всем больным в предоперационный период проводилось активное выявление дополнительных факторов риска ПОТР: анамнез ПОТР, симпатикотония, мигрень в анамнезе, эмоциональная лабильность, резекция большого сальника.

Для оценки эффективности был проведён сравнительный анализ схем профилактики ПОТР. Критерием оценки эффективности служило количество пациенток, столкнувшихся с ПОТР. Наиболее эффективными схемами профилактики являлись схемы с применением клонидина 0,0013±0,0004 мг/кг (14,6%) и дроперидола 0,035±0,025 мг/кг (9,4%). Меньшую эффективность проявила схема ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг, эсмолол 0,92±0,29 мг/кг/ч (20%) и схема с включением сочетанной анестезии (25%).

На основании полученных данных были разработаны подходы к прогнозированию и профилактике ПОТР и создан научно обоснованный, доступный информативный алгоритм диагностики и тактики периоперационного ведения пациентов с высоким риском ее развития.

Алгоритм направлен на определение прогностически значимых факторов риска ПОТР и выбор оптимальной схемы антиэметической профилактики. На основании алгоритма сформулированы клинические рекомендации:

• При опросе и сборе анамнеза у некурящих больных женского пола, целесообразно активное выявление дополнительных факторов риска ПОТР, к которым относятся анамнез послеоперационной тошноты и рвоты, мигрени, «морской болезни», эмоциональная лабильность, необходимость резекции большого сальника.

• При выявлении комбинаций факторов риска послеоперационной тошноты и рвоты помимо стандартной профилактики блокаторами 5-НТ3-рецепторов и дексаметазоном показано дифференцированное включение в схему анестезии адъювантных препаратов (эсмолол, дроперидол, клонидин) или проведение сочетанной анестезии.

• Наличие у больных послеоперационной тошноты и рвоты в анамнезе позволяет эффективно использовать схему профилактики с любым из исследованных адъювантов анестезии: ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг в сочетании с эсмололом 0,92±0,29 мг/кг/ч (или дроперидолом 0,035±0,025 мг/кг, или клонидином 0,0013±0,0004 мг/кг).

• Для пациентов с анамнезом мигрени схемой выбора является сочетание ондансетрона 8 мг, дексаметазона 8 мг с дроперидолом 0,035±0,025мг/кг. Использование эпидурального компонента анестезии и послеоперационной аналгезии не влияет на частоту послеоперационной тошноты и рвоты у данной категории больных, но высоко эффективно у пациенток без мигренозного анамнеза.

• Эмоционально лабильным больным показаны схемы профилактики послеоперационной тошноты и рвоты на основе дроперидола или клонидина в сочетании с блокаторами 5-НТ3 рецепторов и дексаметазоном.

• При планируемой резекции большого сальника потенциально эффективными являются следующие схемы профилактики послеоперационной тошноты и рвоты: ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг на фоне сочетанной анестезии, а также с включением в качестве адъюванта клонидина 0,0013±0,0004 мг/кг или дроперидола 0,035±0,025 мг/кг.

• В случаях, когда по каким-либо причинам сбор анамнеза затруднён, с целью профилактики послеоперационной тошноты и рвоты целесообразно использовать комбинации блокаторов 5-НТ3 рецепторов, дексаметазона с дроперидолом или клонидином, ввиду высокой эффективности и универсальности этих схем в отношении разных факторов риска.

Разработанная медицинская технология направлена на профилактику развития послеоперационной тошноты и рвоты у больных высокого риска развития осложнения, дает возможность оптимизировать комплекс профилактических мероприятий с целью предотвращения ПОТР, позволяет подобрать оптимальный способ анестезиологического пособия и эффективную комбинацию традиционных антиэметиков и адъювантных препаратов анестезиологического пособия.

Применение медицинской технологии в условиях МНИОИ им. П.А. Герцена позволило снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты в 3 раза у пациентов высокого риска развития данного осложнения.

Хороненко В.Э., Баскаков Д.С.

2014 г.