Чрезмерная рвота беременных лечение

Чрезмерная рвота беременных (ЧРБ) встречается с частотой 3-10 случаев на 1000 беременностей. Преобладает у городского населения.

Основные признаки

Чрезмерная рвота является осложнением беременности, проявляется неукротимой тошнотой и рвотой, которые развиваются в ранний срок беременности и ведут к нарушениям водного и электролитного баланса и снижению массы тела.

В отличие от тошноты и рвоты беременных, которая  беспокоит женщин только по утрам, ЧРБ появляется не только по утрам, но и на протяжении всего дня. По своей сути это тяжелый токсикоз, поэтому требует серьезного внимания.

Симптомы

Это осложнение впервые диагностируется в начале первого триместра, с 4-й по 10-ю неделю. Симптоматика может сохраняться до 18-20 недели.

Основными симптомами являются:

• неукротимая рвота;
• снижение массы тела на 5% и более от исходной массы;
• гиперсаливация (повышенное выделение слюны).

При этом возможно появление

• гиповитаминоза,
• болей в животе,
• снижения массы тела,
• кислотно-щелочного дисбаланса,
• повышения уровня ферментов печени,
• повышения артериального давления.

Причины развития ЧРБ

Установлены факторы, которые повышают вероятность развития этого осложнения:

• первая беременность;
• многоплодие;
• ожирение;
• диабет беременных;
• возрастные первородящие (старше 30 лет);
• юные первородящие;
• тошнота и рвота в период предыдущей беременности;
• хронические заболевания, сопровождающиеся пониженным питанием.

К дополнительным факторам риска также относятся предшествующие беременности заболевания:

• заболевания зубов;
• бронхиальная астма;
• заболевания щитовидной железы;
• психологические расстройства;
• курение беременной.

К каким осложнениям может привести без лечения?

Несвоевременное или неадекватное лечение чрезмерной рвоты беременных может привести к формированию таких осложнений, как:

• слепота, поражения головного мозга;
• заболевания печени;
• разрыв и перфорация пищевода;
• потеря сознания, кома, смерть;
• почечная недостаточность;
• панкреатит;
• глубокий венозный тромбоз;
• сепсис (в том числе грибковый), локальные инфекции;
• венозный тромбоз;
• тромбоэболия легочной артерии;
• разрыв селезенки;
• жировая инфильтрация плаценты.

Диагностика

Для определения причин, которые вызвали ЧРБ проводятся следующие исследования:

• УЗИ брюшной полости;
• анализ мочи на кетоны;
• анализ крови на электролиты, кетоны, креатинин, кислотно-щелочное равновесие, трансминазы;
• анализ крови на амилазу/липазу;
• тиретропный гормон гипофиза, свободный трийодтиронин и тироксин в крови;
• уринокультура;
• гематокрит.

Если чрезмерная рвота беременных длится и после 20-22-й недели беременности, то с целью проведения дифференциальной диагностики по строгим показаниями проводят магнитно-резонансную (предпочтительнее) и компьютерную томографии органов брюшной полости.

Повышение уровней АЛТ и АСТ встречается в 50% случаев при ЧРБ, при лечении быстро уменьшаются. Обычно повышение уровня трансаминаз является незначительным и не превышает 30% верхней границы нормы. Однако при их увеличении необходимо исключить гепатит.

Амилаза повышается у 10% беременных с ЧРБ и требует исключения диагноза «панкреатит».

В 50-60% случаев ЧРБ связана с временным гипертиреодизмом и подавлением тиреотропного гормона. Однако тем не менее необходимо исследовать щитовидную железу на наличие возможных заболеваний.

Удлинению сроков ЧРБ и усилению симптомов способствует наличие инфекций мочевыводящих путей и даже бессимптомной бактеурии.

Лечение

Обязательно следует соблюдать режим питания, который рекомендуется при тошноте и рвоте беременных легкой и средней тяжести. Он описан в этой статье.

Проводить регидрацию — восполнение потери жидкости, коррекция нарушений электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия.

При рвоте продолжительностью 3 недели и более начинают медикаментозное лечение с назначения сбалансированных витаминно-минеральных комплексов, затем добавляют пиридоксин (витамин В6) и тиамин (витамин В1).

Противорвотные (антиэмические) препараты следует назначать строго в указанной последовательности. Назначать каждое последующее средство можно только при неэффективности предыдущего препарата.

Противорвотные (антиэмические) препараты 1 группы

Эти препараты считаются безопасными для матери и плода:

пиридоксин (витамин В1), 5% раствор принимается по 0,25-0,5 мл 2-3 раза в сутки;

авиоплант (порошок корневища имбиря) — 250 мг 4 раза в сутки;

мятные таблетки — 2,5 мг 4 раза в сутки.

Возможно сочетание препаратов первой группы между собой.

Противорвотные (антиэмические) препараты 2 группы

Эти препараты относятся к группе безопасности В — нет доказательств риска для здоровья.

Средства, относящиеся к прокинетикам:

• метоклопрамид (церукал, реглан) в виде раствора применяется по 2,0 мл (10мг) внутримышечно или внутривенно 2-3 раза в сутки, затем по 1 таблетке (10мг) 3-4 раза в сутки за 30 минут до еды перед сном до 4 нед.

Противорвотные препараты, которые чаще позиционируются как антигистаминные (противоаллергические) средства:

• дименгидринат (авиомарин, дедалон, драмина) по 50 мг 4-6 раз в сутки до 400 мг/сутки;
• дифенгидрамин (димедрол) 1% 1 мл внутримышечно, внутривенно 1,0-5,0 мл, затем в таблетках по 0,05 г 3-4 раза в сутки до 300 мг в сутки.

Противорвотные (антиэмические) препараты 3 группы

Эти препараты относятся к группе безопасности С — соблюдать осторожность при применении, и разрешены к применению у беременных по строгим показаниям. Имеются отдельные сведения об опасности для плода. Они действуют на все системы организма и проникают через плаценту. Могут использоваться только со второго триместра беременности:

• гиосцин бутилбромид (бускопан) раствор 2,0 мл (20 мг) подкожно, внутримышечно, внутривенно 2-3 раза в сутки, затем в таблетках по 10 мг 3- раз в сутки;
• прометазин (пипольфен) раствор 2,5% 2,0 мл (50 мг) внутримышечно, внутривенно 2-3 раза в сутки, затем в таблетках по 2-12,5 мг 4-6 раз в сутки (до 150 мг);
• хлор промазин (аминазин) раствор 2,5% по 1,0-2,0 мл (25-50 мг) внутримышечно, внутривенно 2-3 раза в сутки (не более 3 раз), затем в таблетках по 50 мг 3 раза в сутки (до 150 мг);
• огдансетрон (домеган, эофетрон, эофран) раствор 0,2% по 2,0 мл (4 мг) или 0,2% по 4,0 мл (8 мг) внутривенно медленно капельно на 100 мл физраствора 1-2 раза в сутки, затем в таблетках по 4-8 мг 2 раза в сутки (до 150 мг/сутки).

Другие препараты

Средства других групп, с более серьезными противопоказаниями, используются только в случае крайней необходимости. К ним относятся

• метилпренизолон (метипред),
• апрепитант (эменд).

Беременным следует назначать минимально эффективную дозу препарата и периодически пытаться его отменить или перейти к использованию более безопасных препаратов.

При невозможности осуществления естественного питания назначается энтеральное или парентеральное питание.

При неэффективности всех методов лечения и выраженных водно-электролитных расстройствах показано прерывание беременности.

Прогноз при купировании ЧРБ для матери и плода благоприятный.

Рвота беременных возникает примерно у 50-60%
беременных, но в лечении нуждаются не более 8-10% из них. Различают 3
степени тяжести рвоты беременных. Чем раньше возникает рвота беременных,
тем тяжелее она протекает.

Степень тяжести рвоты беременных

1 степень — легкая форма рвоты беременных. Общее состояние остается
удовлетворительным. Частота рвоты не превышает 5 раз в сутки. Рвота бывает
натощак, может вызываться приемом пищи или неприятными запахами. Потеря
массы тела не превышает 2-3 кг. Температура тела, влажность кожных покровов
и слизистых оболочек остается нормальной. Частота пульса не превышает 80
уд/мин. Артериальное давление не изменяется, клинические анализы мочи и
крови остаются нормальными.

2 степень — рвота средней тяжести. При этой форме гестоза общее состояние
женщины нарушается. Больные жалуются на слабость, иногда головокружение.
Рвота повторяется от 6 до 10 раз в сутки. Потеря массы тела превышает 3 кг
за 1-1,5 нед. У некоторых женщин может наблюдаться субфебрильная
температура тела. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается
нормальной. Пульс учащается до 90-100 уд/мин. Артериальное давление может
быть незначительно понижено. При исследовании мочи выявляется положительная
реакция на ацетон ( +,++ и реже +++).

3 степень — тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Общее состояние женщин
резко ухудшается. Рвота повторяется до 20-25 раз в сутки. В ряде случаев
рвота может возникать от любого движения беременной женщины. Из-за того,
что рвота продолжается и ночью, нарушается сон. Отмечается выраженное
похудание (потеря массы тела достигает 8-10 кг и более). Беременные женщины
не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к значительному обезвоживанию
организма и метаболическим нарушениям. Резко нарушаются все виды обмена
веществ. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими. Повышается
температура тела (37,2-37,5°С, иногда 38°С). Пульс учащается до 120 уд/мин,
артериальное давление снижается, диурез снижен. При исследовании мочи
обнаруживается положительная реакция на ацетон ( +++ или ++++),
нередко выявляются белок и цилиндры. В анализах крови определяются гипо- и
диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение содержания креатинина.
Чрезмерная форма рвоты беременных встречается в настоящее время очень
редко.

Лечение рвоты беременных

Лечение легкой формы рвоты беременных, как правило, амбулаторное под
контролем динамики массы тела беременной и обязательных повторных
исследований мочи на содержание ацетона. Рвота беременных средней тяжести и
тяжелая требуют лечения в стационаре.

Комплексная терапия рвоты беременных включает препараты, воздействующие на
ЦНС, нормализующие эндокринные и обменные нарушения (в частности,
водно-электролитный баланс), антигистаминные средства, витамины. При
лечении необходимо соблюдать лечебно-охранительный режим. Нельзя помещать в
одну палату двух подобных больных, так как у выздоравливающей женщины может
возникнуть рецидив заболевания под влиянием больной с продолжающейся
рвотой.

Для нормализации функции ЦНС используют электросон или электро-аналгезию.
Длительность воздействия — 60-90 мин. Курс лечения состоит из 6-8 сеансов.
С целью воздействия на ЦНС может быть использована гипносуггестивная
терапия. Хороший эффект дают различные варианты рефлексотерапии.

Для борьбы с обезвоживанием организма, для детоксикации и восстановления
КОС применяют инфузионную терапию в количестве 2-2,5 л в сутки. Ежедневно в
течение 5-7 дней вводят раствор Рингера-Локка (1000- 1500 мл), 5% раствор
глюкозы (500-1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5% раствор 3-5 мл) и
инсулином (из расчета 1 ЕД инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы). Для
коррекции гипопротеинемии используют альбумин (10 или 20% раствор в
количестве 100-150 мл), плазму. При нарушении КОС рекомендуется
внутривенное введение натрия гидрокарбоната (5% раствор). В результате
ликвидации обезвоживания и потери солей, а также дефицита альбуминов
состояние больных быстро улучшается.

Для подавления возбудимости рвотного центра можно использовать церукал,
торекан, дроперидол и др. Основным правилом медикаментозной терапии при
тяжелой и средней степени тяжести рвоты является парентеральный метод
введения препаратов в течение 5-7 дней (до достижения стойкого эффекта).

В комплексную терапию рвоты беременных включают внутримышечные инъекции
витаминов (B1, B6, B12, С) и коферментов (кокарбоксилаза). Используется
дипразин (пипольфен), оказывающий седативное действие на ЦНС,
способствующий уменьшению рвоты. Препарат обладает пролонгированной
антигистаминной активностью. В комплекс медикаментозной терапии включают и
другие антигистаминные препараты — супрастин, диазолин, тавегил и др.

Для предупреждения и лечения токсических поражений печени можно назначать
метионин. Он обладает антитоксическими свойствами, активирует действие
ферментов, витаминов и гормонов, оказывает липотропное действие и усиливает
синтез холина и фосфолипидов из жиров.

Для лечения рвоты беременных может быть использован спленин по 2 мл
внутримышечно в течение 10-12 дней. Спленин выделен из селезенки крупного
рогатого скота и предложен для профилактики и лечения ранних токсикозов.
Препарат нормализует азотистый обмен, повышает детоксикационную функцию
печени. Может оказывать иммуностимулирующее действие.

Об эффективности проводимой терапии судят по прекращению рвоты, прибавке
массы тела, нормализации анализов мочи и крови.

Показания для прерывания беременности при рвоте

Неэффективность проводимой терапии требует прерывания беременности. Показаниями для прерывания
беременности являются:

1. непрекращающаяся рвота;
2. нарастание уровня ацетона в анализах мочи;
3. прогрессирующее снижение массы тела;
4. выраженная тахикардия;
5. нарушение функций нервной системы;
6. желтушное окрашивание склер и кожи;
7. изменение КОС, гипербилирубинемия.

«Как лечить рвоту у беременных, препараты, показания для прерывания беременности при рвоте» — статья из раздела Токсикозы беременных

Дополнительная информация:

• Ранний токсикоз беременных (ранний гестоз)
• Слюнотечение у беременных
• Вся информация по этому вопросу

Легкая рвота мало чем отличается от таковой при неосложненной бере­менности, но возникает до 4—5 раз в день, сопровождается почти посто­янным ощущением тошноты. Несмотря на рвоту, часть пищи удержива­ется и значительного похудания беременных не происходит. Похудание составляет 1—3 кг (до 5% исходной массы). Общее состояние остается удовлетворительным, но возможны апатия и снижение работоспособ­ности. Гемодинамические показатели (пульс, артериальное давление) у большинства беременных остаются в пределах нормы. Иногда бывает умеренная тахикардия (80—90 в минуту). Морфологический состав крови не изменен, диурез в норме, Ацетонурия отсутствует. Легкая рвота быстро поддается лечению или проходит самостоятельно, но у 10—15% беременных она усиливается и может переходить в следующую стадию. 

Умеренная рвота (средней тяжести) возникает до 10 раз в сутки и более. Общее состояние ухудшается, развиваются нарушения метаболизма с кето-ацидозом. Рвота нередко сопровождается слюнотечением, вследствие чего происходит дополнительная существенная потеря жидкости и питательных веществ. Прогрессирует обезвоживание, масса тела уменьшается до 3—5 кг (6% исходной массы). Общее состояние беременных ухудшается, возникают значительная слабость и апатия. Кожа бледная, сухая, язык обложен бело­ватым налетом, суховат. Температура тела субфебрильная (не выше 37,5 °С), наблюдаются тахикардия (до 100 в минуту) и гипотензия. При исследовании крови можно выявить легкую анемию, отмечается метаболический ацидоз. Диурез снижен, в моче может быть ацетон. Нередко наблюдается запор. Прогноз, как правило, благоприятный, потребуется лечение.

Чрезмерная рвота встречается редко и сопровождается нарушением функций жизненно важных органов и систем вплоть до развития в них дистрофических изменений вследствие выраженной интоксикации и обез­воживания. Рвота наблюдается до 20 раз в сутки, женщина страдает от обильного слюнотечения и постоянной тошноты. Общее состояние тяже­лое. Отмечаются адинамия, головная боль, головокружение, масса тела быстро уменьшается (до 2—3 кг в неделю, свыше 10% исходной массы тела). Слой подкожной жировой клетчатки исчезает, кожа становится сухой и дряблой, язык и губы сухие, ощущается изо рта запах ацетона, температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 °С, возникают выражен­ная тахикардия, гипотензия. Резко снижается диурез. В крови повышается остаточный азот, мочевина, билирубин, гематокрит, число лейкоцитов. Одновременно происходят уменьшение содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. При анализе мочи определя-ются протеин- и цилиндрурия, уробилин, выявляются желчные пигменты, эритроциты и лейкоциты. Реакция мочи на ацетон резко положительная.

Прогноз чрезмерной рвоты не всегда благоприятный. Показания к экстренному прерыванию беременности являются: нарастание слабости, адинамии, эйфории или бреда, тахикардия до 110—120 в минуту, гипотензия до 90-80 мм рт. ст, желтушность кожи и склер, боли в правом подреберье, снижение диуреза до 300—400 мл/сут, гипербилирубинемия в пределах 100 мкмоль/л, повышение уровня остаточного азота, мочевины, протеинурия, цилиндрурия.

Диагностика. Установить диагноз рвоты беременных несложно. Для выяснения тяжести рвоты беременных, помимо клинического обследо­вания больной, общего анализа крови и мочи, определяют в крови содер­жание билирубина, остаточный азот и мочевину, гематокрит, количество электролитов (калий, натрий, хлориды), общий белок и белковые фракции, трансаминазы, показатели КОС, глюкозу, протромбин. В моче определяют уровень ацетона, уробилина, желчных пигментов, белка. При значительной дегидратации и сгущении крови могут быть ложнонормальные показатели содержания гемоглобина, эритроцитов, белка. Степень обезвоживания определяют по уровню гематокрита. Гематокрит более 40% свидетельствует о выраженном обезвоживании.

Лечение больных с легкой формой рвоты можно проводить амбулаторно, среднетяжелой и тяжелой рвоты — в стационаре. Большое значение имеет диета. В связи со снижением аппетита рекомендуют разнообразную пищу в соответс­твии с желанием женщины. Пища должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов. Ее дают в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2—3 ч. Больная должна есть лежа в кровати. Назначают щелочную минеральную воду в небольших количествах 5—6 раз вдень.

Медикаментозное лечение при рвоте беременных должно быть ком­плексным. Назначают препараты, регулирующие функцию ЦНС и бло­кирующие рвотный рефлекс, инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания, препараты, нормализующие метаболизм.

Для нормализации функции ЦНС немаловажное значение имеют лечеб­но-охранительный режим и устранение отрицательных эмоций. При гос­питализации больную целесообразно поместить в отдельную палату, чтобы исключить рефлекторную рвоту.

В начале лечения, при небольшом сроке беременности, для исключения отрицательного влияния лекарств на плодное яйцо целесообразно назна­чать немедикаментозные средства. Для восстановления функционального состояния коры головного мозга и устранения вегетативной дисфункции показаны центральная электроаналгезия, иглоукалывание, психо- и гип­нотерапия. Немедикаментозные методы лечения достаточны при легкой форме рвоты беременных, а при средней и тяжелой они позволяют умень­шить дозы лекарственных препаратов.

При отсутствии эффекта используют средства, непосредственно блокирующие рвотный рефлекс: препараты, воздействующие на различные нейромедиаторные системы продолговатого мозга: м-холинолитики (атропин), антигистаминные препараты (тавегил), блокаторы дофаминовых рецепто­ров (нейролептики — галоперидол, дроперидол, производные фенотиазина — торекан), а также прямые антагонисты дофамина (релан, церукал).

Инфузионная терапия при рвоте включает использование в основном кристаллоидов для регидратации и средств для парентерального питания. Из кристаллоидов применяют раствор Рингера—Локка, трисоль, хлосоль. Для парентерального питания принимают растворы глюкозы и аминокислот (альвезин, гидролизин). С целью лучшего усвоения глюкозы целесообразно вводить инсулин в небольших дозах. Объем препаратов для парентерального питания должен составлять не менее 30—35% общего объема инфузии.

При снижении общего объема белка крови до 5,0—5,5 г/л показан 5—10% альбумин до 200 мл.

Общий объем инфузионной терапии составляет 1-3 л в зависимости от тяжести токсикоза и массы тела пациентки. Критериями достаточности инфузионной терапии являются уменьшение обезвоживания и повышение тургора кожи, нормализация гематокрита, увеличение диуреза.

На фоне инфузионной терапии назначают препараты, нормализующие метаболизм, преимущественно рибофлавин-мононуклеотид (1 мл 1% рас­твора внутримышечно); витамин С (до 5 мл 5% раствора внутримышечно), спленин 2 мл (внутримышечно).

Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нор­мализации общего состояния, постепенного увеличения массы тела. Лечение легкой и среднетяжелой рвоты беременных почти всегда бывает эффектив­ным. Чрезмерная рвота беременных при неэффективности комплексной терапии в течение 3 сут является показанием к прерыванию беременности.

Авторы: Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер