Центр рвоты в головном мозге

Эметический синдром [ЭС] (от англ. emesis — рвота) — комплекс симптомов, включающих тошноту, позывы к рвоте («немую» рвоту) и собственно рвоту (обратите внимание: тошнота может быть, как предшественницей рвоты, так и самостоятельным клиническим проявлением патологического процесса в организме). Этиология ЭС столь многообразна, что он совершенно обоснованно занимает второе место по частоте после болевого синдрома в практике врачей различных специальностей. При клинической оценке ЭС нужно иметь в виду следующее: являясь сложно-рефлекторным актом рвотный рефлекс может исходить из различных органов, поэтому выделяют центральные, висцеральные, токсические и др. варианты ЭС (рвоты).

В формировании и реализации ЭС участвуют два механизма:

Первый связан с поступлением эметогенных стимулов непосредственно в рвотный центр, расположенный в латеральной части ретикулярной формации вблизи tractus solitarius. В рвотный центр направляются все афферентные потоки из глотки, желудочно-кишечного тракта, средостения, из зрительного бугра, вестибулярного аппарата VIII пары ЧМН и триггерной (пусковой) зоны хеморецепторов. Область ядра nucleus tractus solitarius богата энкефалинами, гистаминовыми и мускариновыми рецепторами, которые играют важную роль в непосредственной трансмиссии импульсов в рвотный центр. Также рвотный центр возбуждается при непосредственном давлении на него (например, опухолью или гематомой головного мозга), однако он не отвечает непосредственно на гуморальную стимуляцию.

Второй механизм ЭС связан с активацией (как через кровь, так и через ликвор) хеморецепторной триггерной зоны, находящейся в area postrema ствола мозга, и опосредованной стимуляцией рвотного центра. Анатомически эта зона находится снаружи от гематоэнцефалического барьера. Она охвачена богатой сетью капилляров с обширными периваскулярными пространствами и богата допаминовыми, опиоидными, серотониновыми (5НТ3 ), α2 -адрено-, М-холинорецепторами. Стимуляторами хеморецепторной триг- герной зоны являются гуморальные воздействия (лекарственные препараты, токсины, уремия, гипоксия, инфекции и др.). Основным афферентным путем рефлекторной дуги являются чувствительные волокна блуждающего нерва.

К факторам, оказывающим влияние на развитие тошноты и рвоты, относят некоторые особенности самого пациента. Предрасполагающими эметогенными факторами служат: возраст, пол, масса тела, тип нервной системы, степень выраженности вегетативных реакций. Чаще всего рвота возникает у детей, особенно в подростковом периоде (10 — 14 лет), а также у женщин в период менструального цикла. Существует отчетливая связь между частотой тошноты, рвоты и повышенной массой тела, что объясняется повышением внутрибрюшного давления, компрессией желудка, развитием рефлюкса, эзофагита и несостоятельностью пищеводного жома. Высокая встречаемость симптомов тошноты и рвоты отмечается у эмоционально лабильных, беспокойных, неуравновешенных пациентов, имеющих более высокий уровень катехоламинов и серотонина. Свойственная им аэрофагия, вызывающая увеличение воздушного пузыря в желудке, ведет к раздражению рецепторного аппарата.

ЭС может быть [1] физиологическим («защитным»), когда тошнота и рвота предохраняют организм человека от попадания токсинов с пищевыми массами, и [2] патологическим, то есть являться признаком самых разных патологических состояний и заболеваний, осложняя их течение и создавая угрозу для жизни пациента. Наиболее частыми причинами патологического (органического) ЭС являются:

■  заболевания органов брюшной полости (аномалии и инородные тела желудочно-кишечного тракта, острые и хронические заболевания органов брюшной полости, нарушения двигательной активности пищеварительного тракта и др.);
■  заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, артериальная гипер- и гипотензия, хроническая сердечная недостаточность);
■  инфекции (бактериальная, вирусная, паразитарная), как системы пищеварения, так и не затрагивающие пищеварительный тракт;
■  заболевания центральной нервной системы (черепно-мозговая травма, инсульт, опухоль, энцефалит, гидроцефалия, мигрень и др.);
■  поражения лабиринта (острый лабиринтит, болезнь Меньера и др.), проявляющиеся головокружением;
■  онкологические заболевания на разных стадиях;
■  заболевания эндокринных органов (диабетический кетоацидоз, надпочечниковая недостаточность, тиреотоксический криз, уремия и др.);
■  токсикоз беременных;
■  лекарственные средства и токсические вещества (цитостатики, морфин и др.).

Обратите внимание! Тошнота и рвота центрального происхождения развивается при токсическом (отравления, инфекции), при механическом (травмы, воспаление мозговых оболочек, повышение внутричерепного давления) воздействии на центр рвоты, а также ишемии головного мозга (при нарушении кровообращения в вертебробазилярном бассейне). Для данного варианта ЭС характерным является: [1] внезапное начало рвоты, как правило, без предшествующей тошноты; [2] рвота продолжительная, необильная с частыми рецидивами; [3] рвота не связана с приемом пищи; [4] рвота сочетается с головными болями и не приносит облегчения пациенту.

Помимо органических причин ЭС, существуют и функциональные расстройства гастро-дуоденальной зоны. Выделяют три функциональных расстройства, которые проявляются тошнотой и рвотой: хроническая идиопатическая тошнота, функциональная рвота, циклический рвотный синдром. Так, например, согласно рекомендациям Римского консенсуса III, диагноз функциональной рвоты устанавливается, если наблюдается один эпизод рвоты или более в неделю при отсутствии данных о нарушении процессов пищеварения, руминации или психическом заболевании, при отсутствии самоиндуцированной рвоты и хронического использования каннабиноидов, а также патологии со стороны центральной нервной системы или метаболических нарушений, которые могли бы объяснить происхождение тошноты либо рвоты. Критерии соответствуют требованиям, если жалобы (симптомы) беспокоят пациента как минимум 3 месяца из последних шести. Для функционального ЭС характерным является возникновение его непосредственно после еды, реже во время ее приема. Функциональной рвоте не предшествуют тошнота, болезненные рвотные движения и слюнотечение. Рвота, как правило, усиливается при нервно-психическом напряжении.

В каких случаях тошнота и рвота являются сигналами опасности? Тревожные признаки тошноты и рвоты, выявляемые при физикальном обследовании: признаки дегидратации (сухой язык, сниженный тургор кожи, постуральная гипотензия; запах алкоголя или ацетона изо рта; дезориентация вследствие гиперкальциемии или гипонатриемии; абдоминальные симптомы – признаки перитонита, гастростаза или острой кишечной непроходимости; неврологические симптомы: менингеальные знаки, нистагм, изменения на глазном дне, очаговые симптомы; признаки инфекционных и других заболеваний (сыпь на коже и слизистых оболочках).

Читать подробнее об ЭС:

лекция «Эметический синдром в клинической практике» Строкова О.А., ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Россия, г. Саранск (журнал «Дневник казанской медицинской школы» №1, 2016) [читать];

материалы конференции (21.12.2011) «Тошнота и рвота в практике гастроэнтеролога и не только (междисциплинарный взгляд на два распространенных симптома)», опубликованы в медицинской газете «Здоровье Украины» (19.03.2012) [читать];

статья «Эметический синдром: все ли мы о нем знаем?» Ю.А. Загоренко, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького (газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (264) 2008) [читать];

статья «Тошнота и рвота в клинической практике (этиология, патогенез, профилактика и лечение)» Буров Н.Е., РМАПО (РМЖ, №8, 2002) [читать];

статья «Эметический синдром в клинической практике» Строкова О.А., к.м.н, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Мордовия, г. Саранск (журнал Дневник казанской медицинской школы №1, 2016) [читать].

… тошнота и рвота – это не только симптомы целого ряда функциональных и органических расстройств, они осложняют течение многих заболеваний, а тяжелая рвота может быть опасна для жизни; этим определяется клиническое значение тошноты и рвоты.

… каждый случай тошноты и рвоты требует индивидуального подхода.

ВВЕДЕНИЕ

•тошнота — неприятное ощущение в подложечной области; обычно предшествует рвоте, но часто является и самостоятельным симптомом

•рвота — извержение желудочного или кишечного содержимого через рот и носовые ходы наружу

Тошнота может быть как предшественницей рвоты, так и самостоятельным клиническим проявлением патологического процесса в организме.

Рвоту следует отличать от срыгивания (регургитации), которое относится к выбросу пищи в отсутствие тошноты и без сокращения мышц брюшной стенки и диафрагмы, являющихся частью рвотного акта. Срыгивание содержимого пищевода может происходить при стриктуре пищевода или его дивертикуле. Срыгивание содержимого желудка обычно наблюдается при недостаточности желудочно-пищеводного сфинктера, особенно при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или при сочетании с пептической язвой, обычно в случае развития пилороспазма.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ТОШНОТЫ И РВОТЫ

В головном мозге располагаются две области, ответственные за возникновение рвоты:
1.рвотный центр – расположен в дорсальном отделе латеральной ретикулярной формации продолговатого мозга — электростимуляция рвотного центра приводит к возникновению рвоты; рвотный центр не отвечает на гуморальные влияния, он только воспринимает афферентацию от периферических нейронов
2.хеморецепторная триггерная зона — расположена в дне четвертого желудочка мозга — анатомически эта зона находится снаружи от гематоэнцефалического барьера — хеморецепторная триггерная зона богата допаминовыми, опиодными и серотониновыми рецепторами (5-НР3) и содержит большое количество сосудов с разветвленной сетью капилляров, окруженной обширными периваскулярными пространствами; активизация этой области происходит при гуморальном воздействии через кровь и через спинно-мозговую жидкость

Возбуждение хеморецепторной триггерной зоны приводит к стимуляции рвотного центра и возникновению рвоты. На рвотный рефлекс влияют более высокие отделы ствола мозга и корковые центры. Отдельные запахи, вкусовые ощущения и зрительные образы могут возбуждать кортикобульбарные афферентные нейроны, которые в свою очередь активируют рвотный центр. В связи с близким расположением к центру рвоты ядер языкоглоточного и лицевого нервов, иннервирующих слюнные железы, обычно наблюдается гиперсаливация.

Акт рвоты является сложнорефлекторной реакцией, в которую вовлекаются как соматическая, так и вегетативная нервные системы:
•эфферентный путь рвоты — диафрагмальный и блуждающий нервы
•афферентный путь рефлекторной дуги представлен чувствительными волокнами блуждающего нерва

Акт рвоты состоит из ряда последовательных и координированных между собой движений, которым предшествует глубокий вдох:
•надгортанник закрывается, обеспечивается изоляция дыхательной системы от пищеварительной
•мягкое небо поднимается и прикрывает хоаны
•сокращение привратника и расслабление дна желудка способствуют передвижению содержимого к кардии
•сильное сокращение диафрагмы и мышц брюшной стенки наступает при плотно закрытом привратнике и широко открытой кардии, расширенном и укороченном пищеводе
•создавшееся повышенное брюшное давление способствует быстрому выбрасыванию содержимого желудка
•часто рвота сопровождается антиперистальтическим движением кишок, в результате чего кишечное содержимое попадает в желудок

ЭТИОЛОГИЯ

Выделяют следующие патогенетические варианты тошноты:
•центральная тошнота возникает непосредственно при раздражении рвотного центра (психогении, структурные поражения центральной нервной системы)
•рефлекторная тошнота отмечается при ваготонии (заболевания органов пищеварения, мочевыделительной системы и др.)
•гематогенно-токсическая тошнота обусловлена воздействием на хеморецепторы продолговатого мозга метаболитов, токсинов, лекарств и ядов

Характерные особенности основных вариантов рвоты:
•рвота центрального происхождения — характерны внезапность появления (часто без предшествующей тошноты), продолжительность и частые рецидивы, а также отсутствие облегчения после рвоты
•гематогенно-токсическая рвота — характерны предшествующая тошнота, рецидивы рвоты; иногда возможна и нeyкpoтимaя pвoтa: вначале рвота может быть обильной, затем лишь с небольшим количеством жидкости, окрашенной желчью
•желудочная рвота — рвота обычно возникает после предшествующей тошноты, нередко и болей в животе. Эта рвота возникает чаще в разгар пищеварения (через 30 минут — 1,5 часа после еды), приносит облегчение
•стенотическая рвота — возникает периодически 1 раз в 2-3 дня, иногда и каждый день; рвотные массы имеют характерный неприятный бродильный или гнилостный запах, нередко содержат остатки пищи; больной обычно чувствует значительное облегчение: уменьшение или исчезновение тошноты и болей
•каловая (фекалоидная) рвота — особенность рвоты — вначале отмечается рвота пищей, затем желчью, а позднее и калом
•пищеводная рвота, содержимое которой — разбухшая, но непереваренная пища, не содержащая соляной кислоты и ферментов; обычно тошнота не предшествует появлению пищеводной рвоты

Причиной рвоты могут быть:
•заболевания желудочно-кишечного тракта
— аномалии желудочно-кишечного тракта: врожденный гипертрофический пилоростеноз, спазм двенадцатиперстной кишки, мальротационные синдромы
— инородное тело пищевода, желудка, кишечника
— острые поражения органов брюшной полости: аппендицит, острый холецистит, панкреатит, острая кишечная обструкция, перитонит; кровотечение из ЖКТ: появление крови в желудке, независимо от причины, может вызвать тошноту и рвоту
— хронические заболевания: язвенная болезнь, хронические гастрит, дуоденит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, билиарная дисфункция, желчнокаменная болезнь, пищевая аллергия, синдромы мальабсорбции, заболевания толстого кишечника
— нарушения двигательной активности пищеварительного тракта: парез желудка (после ваготомии, диабетический, идиопатический), расстройство миоэлектрической активности желудка («дизритмия»), ахалазия, ложная кишечная обструкция, функциональная диспепсия
— инфекции (бактериальная, вирусная, паразитарная) системы пищеварения; общие инфекции с лихорадкой, не затрагивающие пищеварительный тракт непосредственно, особенно у детей (ЛОР-органов, легочные, мочевые, центральной нервной системы)
•поражения центральной нервной системы
— повышение внутричерепного давления (опухоль, энцефалит, гидроцефалия), мигрень, черепно-мозговая травма
— поражения лабиринта (острый лабиринтит, болезнь Меньера), проявляющиеся головокружением
•заболевания сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, острый инфаркт миокарда (особенно задней стенки и трансмуральный) и хроническая застойная сердечная недостаточность
•обменные и эндокринные расстройства: диабетический кетоацидоз, надпо-чечниковая недостаточность, тиреотоксический криз, беременность, уремия, гипо- и гиперпаратиреоз, фенилкетонурия, лактатацидоз, органические ацидурии, галактоземия, непереносимость фруктозы, тирозиноз
•онкологические заболевания, особенно в далеко зашедшей стадии
•лекарственные средства и токсические вещества
•психогенная тошнота и рвота — она подразделяется на следующие варианты:
— рвота вследствие повышенной тревоги — как проявление страха перед какими-либо важными событиями
— реактивная рвота — неприятные ассоциации: колбаса — фекалии, вино — кровь, макароны — черви и т. п.
— невротическая рвота — проявляется в двух вариантах: истерическая рвота, возникающая в стрессовых и конфликтных ситуациях, и привычная рвота, как выражение подавленных эмоций
— психотическая рвота — при психозах
•циклическая рвота — это редкое расстройство, характеризующееся тяжелыми приступами рвоты (иногда только тошноты), возникающими через определенные интервалы, при хорошем самочувствии в промежутках между приступами; возникает обычно в детском возрасте (чаще всего в возрасте 5 лет) и сохраняется в зрелом; это состояние часто сопровождается головными болями; возможно, это вариант мигрени

!!! рвота, которая возникает при мыслях о еде, или которая не связана с приемом пищи, говорит о психогенных причинах, также как и наличие в семье функциональных расстройств подобного характера; следует подробнее расспросить пациента о взаимосвязи между рвотой и стрессовыми событиями, потому что в некоторых случаях пациенты могут эту взаимосвязь не осознавать

«Предрасполагающими факторами» возникновения тошноты и рвоты являются:
•подростковый возраст — рвота чаще возникает у детей, особенно в подростковой возрастной группе от 10 до 14 лет, и с возрастом частота случаев рвоты снижается
•пол — у мужчин рвота наблюдается реже, чем у женщин; вместе с тем, отмечено, что тошнота и рвота чаще встречаются в период менструального цикла
•синдромом «укачивания», имеющийся у пациентов в анамнезе (у них, по-видимому, снижен порог чувствительности рецепторов вестибулярного аппарата и сохранилась «привычная» рефлекторная дуга рвотного рефлекса)
•тип нервной системы больного и степень выраженности его вегетативных реакций – у лиц с повышенной эмоциональной возбудимостью, эмоциональной лабильностью тошнота и рвота возникает чаще
•ожирение — имеется также связь между частотой тошноты, рвоты и ожирением — это объясняется целым рядом факторов: в частности, повышением внутрибрюшного давления, компрессией желудка, развитием рефлюкса, эзофагита и несостоятельности пищеводного жома
•хирургическое вмешательство — частота тошноты и рвоты во многом зависит от характера и локализации оперативного вмешательства — наивысшая частота рвоты отмечается при эндоскопических операциях на яичниках при переносе яйцеклетки, а также после лапароскопии, при операциях на среднем ухе и отопластике, после операций на мышцах глазного яблока при косоглазии; частые случаи рвоты отмечены в урологии (литотрипсия, эндоурологические вмешательства на мочевом пузыре и уретре), в абдоминальной хирургии (холецистэктомия, резекция желудка, операции на поджелудочной железе); причиной тошноты и рвоты в этих случаях служит афферентная импульсация из зоны хирургического вмешательства в триггерную зону хеморецепторного аппарата area postrema с последующим возбуждением рвотного центра
•проведение наркоза — отмечена прямая связь между частотой рвоты и продолжительностью операции и наркоза — большинство лекарственных и анестезиологических средств обладает потенциальным рвотным действием, а при увеличении продолжительности анестезии обычно увеличивается общая доза седативных и наркотических средств, возрастает возможность их токсического действия на весьма чувствительный рецепторный аппарат триггерной зоны

Осложнения рвоты могут быть следующие:
•разрыв пищевода — синдром Бурхаве
•кровавая рвота в результате надрыва слизистой оболочки — синдром Меллори-Вейса
•дегидратация
•дефицит питания
•кариес зубов
•метаболический ацидоз
•гипокалиемия
•аспирационная пневмония

ДИАГНОСТИКА

Тщательный сбор анамнеза и осмотр пациента:
•время появления рвоты – время суток, в которое возникает рвота, связь с приемом пищи или другими экзогенными факторами — рвота, развивающаяся преимущественно по утрам, часто наблюдается в ранние сроки беременности, при уремии и при синдроме внутричерепной гипертензии; алкогольный гастрит обычно сопровождается развитием рвоты в ранние утренние часы (так называемая сухая рвота); рвота, возникающая вскоре после приема пищи, характерна для пилороспазма или гастрита; с другой стороны, рвота, возникающая через 4-6 ч (или более) после приема пищи и сопровождающаяся выбросом больших количеств непереваренной пищи, часто указывает на задержку пищи в желудке (например, при диабетической атонии желудка или непроходимости привратника); однако при задержке пищи в желудке рвота может развиваться и в более ранние сроки (30-90 мин) после приема пищи
•сопутствующие жалобы и симптомы – например, для острого аппендицита и аппендикулярного инфильтрата характерно возникновение рвоты на фоне разлитых или локализованных (инфильтрат) болей в животе; перитонит в токсической стадии сопровождается рвотой в сочетании с болью в животе и симптомами раздражения брюшины
•оценка характера рвотных масс — если рвотные массы содержат свободную соляную кислоту, то непроходимость может быть обусловлена язвой; отсутствие свободной соляной кислоты более характерно для рака желудка; гнилостный запах рвотных масс отражает действие бактерий на содержимое кишечника, такая рвота может наблюдаться при непроходимости в нижних отделах кишечника, перитоните или при наличии желудочно-кишечного свища; при длительной рвоте, в содержимом желудка часто присутствует желчь — это не имеет значения, если только желчь не обнаруживается постоянно в рвотных массах в большом количестве, в последнем случае это может указывать на непроходимость, локализованную ниже печеночно-поджелудочной ампулы; наличие крови в содержимом желудка обычно означает кровотечение из пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки

Инструментальные методы исследования:
•фиброэзофагогастродуоденоскопия
•рентгенография верхних отделов желудлочнокишечного тракта как с контрастированием, так и без контрастирования
•УЗИ органов брюшной полости

У женщин детородного возраста надо провести тесты на беременность.

Лабораторная диагностика:
•проводят общий анализ крови с оценкой наличия лейкоцитоза, анемии, ускоренного СОЭ, эозинофилии, лимфоцитоза
•биохимический анализ крови с оценкой уровня белка, электролитов, трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, креатинфосфаткиназы, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, глюкозы
•копрологическое исследование

Дополнительные методы исследования:
•измерение АД, ЭКГ
•ультразвуковое исследование и КТ/МРТ головного мозга и др.
•иногда необходимы общий анализ мочи, токсикологическое исследование, посевы, а также исследование функции эндокринных желез — уровень ТТГ и тиреоидных гормонов , уровень кортизола утром натощак
•исследование per rectum

ЛЕЧЕНИЕ

Классификация противорвотных препаратов:
•противорвотные средства центрального действия:
— антагонисты серотониновых рецепторов
— антагонисты дофаминовых рецепторов
— нейролептики
•препараты других групп, оказывающие противорвотное и противотошнотное действие:
— блокаторы гистаминовых H1-рецепторов
— транквилизаторы

В лечении рвоты на первый план выходит предотвращение развития осложнений. При неукротимой рвоте парентерально вводят препараты центрального действия. Проводят коррекцию электролитных нарушений, принимают меры по остановке кровотечения. Дальнейшие терапевтические мероприятия направлены на устранение причины тошноты и рвоты. Антигистаминные препараты, дименгидринат и прометазина гидрохлорид эффективны при тошноте, вызванной поражением внутреннего уха. Антихолинергические препараты (скополамин) — при тошноте, связанной с нарушением моторики пищеварительного тракта. Галоперидол и дериваты фенотиазина (прохлорперазин) назначают для устранения нетяжелых тошноты и рвоты, к их побочным воздействиям следует отнести седативный, гипотензивный эффекты, а также симптомы паркинсонизма. Селективные антагонисты допамина (метоклопрамид) могут с большим успехом, чем фенотиазины, применяться для устранения выраженных тошноты и рвоты. Внутривенно вводят метоклопрамид с профилактической целью перед химиотерапией. Цизаприд дает периферический противорвотный эффект, но лишен нежелательного действия метоклопрамида на центральную нервную систему, однако возможно удлинение интервала при его приеме. Ондансетрон (блокатор серотониновых рецепторов) и дронабинал применяют для устранения тошноты и рвоты при химиотерапии рака. Эритромицин также иногда эффективен в лечении пареза желудка.